Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

операції

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Іспанська хірургія є офіційним органом Іспанської асоціації хірургів (AEC) та Іспанського товариства торакальної хірургії (SECT), обидва наукові товариства охоплюють більшість загальних та грудних хірургів, а також інші субспеціальності іспанської хірургії. Журнал є найкращим показником технічного та концептуального розвитку іспанської хірургії таким чином, що на його сторінках, подібно до еволюції, яку пережила хірургія у світі, все більше уваги приділяється біологічним та клінічним аспектам хірургічної патології, перевищуючи таким чином оперативну дію, яка в минулому була головним акцентом уваги в цій галузі медицини. Зміст журналу структуровано за розділами «Оригінали», «Огляди», «Клінічні примітки» та «Листи до редактора», а статті відібрані та опубліковані після ретельного аналізу відповідно до міжнародних стандартів.

Індексується у:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Хірургія стравоходу, особливо резекційна хірургія, обумовлює високу захворюваність та смертність. Ускладнення операцій на стравоході становлять від 17 1 до 58% 2, що є основною причиною післяопераційної смертності. З нашого досвіду вони досягають 45%.

Фактори, що впливають на його появу, бувають різних видів:

1. Пацієнти літнього віку або у фізичному віці, або через функціональну ситуацію паренхіми.

2. Майже постійна історія значного куріння та алкоголізму.

3. Пацієнти з частими органічними розладами: дихальними, серцевими, судинними, печінковими та метаболічними.

4. Висока частота операцій на стравоході у пацієнтів з новоутвореннями стравоходу.

5. Значний ступінь недоїдання.

6. Імунна депресія.

7. Топографічні фактори, властиві стравоходу. Глибока анатомічна ситуація, тісно пов’язана з життєво важливими та великими структурами, розташованими на шийних, грудних та черевних територіях.

8. Фактори, що залежать від анатомічної будови стравоходу, такі як відсутність серози та відносна погана васкуляризація.

9. Велика анестезіологічно-хірургічна травма, особливо при обширних езофагектоміях та у випадках радикальних лімфаденектомій.

10. Досвід роботи анестезіолого-хірургічно-реанімаційної бригади.

Для мінімізації післяопераційних ускладнень важливими будуть правильні хірургічні показання, вичерпна передопераційна підготовка пацієнта, тактичне планування, відповідне кожному конкретному випадку, скрупульозне технічне виконання та висококваліфіковане післяопераційне ведення. Усе це складне планування виправдовує те, що цю операцію повинні виконувати спеціалізовані групи.

Матеріал і методи

Ми зосередимо свої коментарі на особистому огляді 150 пацієнтів з езофагектомією на рак грудного відділу стравоходу.

Середній вік наших пацієнтів становив 55 років, з мінімальним віком 37 років і максимум 75 років.

Що стосується статі, 97% були чоловіками та 3% жінками.

Поява симптомів у середньому становила 4 місяці.

Історія куріння та алкоголізму була представлена ​​у 91%.

Індекс Карнофського становив: H0 3%, H1 42%, H2 45%, H3 10% і H4 10%.

Місце розташування пухлини було: а) верхньою третиною (12%);
б) середня третина (67%) і в) нижня третина (21%).

Середня довжина пухлини становила 5,4 см, мінімум 1 см і максимум 11 см.

150 пацієнтам була проведена субтотальна езофагектомія з наступною реконструкцією: а) езофагогастропластика типу Льюїса (67%), б) езофагогастропластика типу Акіяма (25%) та в) езофагокололопластика (8%).

Гістологічним типом була сквамозная карцинома з наступним ступенем диференціації: а) добре диференційована (40%); б) помірно диференційовані (40%) і в) недиференційовані (20%).

Післяопераційна патологічна класифікація (pTNM) становила: N0 (57%), N1 (43%), I стадія (5%), IIA стадія (28%), IIB стадія (2%), III стадія (44%) та стадія IV (21%).

Ми оцінимо ускладнення хірургічного втручання на стравоході, в основному резективної хірургії стравоходу з приводу карциноми, на сьогоднішній день найчастішої, в нашій переглянутій серії з 150 пацієнтів із субтотальною езофагектомією.

Ускладнення цієї операції на стравоході мали місце у 45% наших оперованих пацієнтів із таким розподілом:

Дихальні ускладнення. Вони найчастіші, досягаючи 39%, з цим розташуванням: паренхіматозні (21%) та плевральні (19%).

Розшарування швів. Вони мають такий розподіл у 17%: шийний (11%) та середостінний (6%).

Хілоторакс. З частотою 1,6%.

Крововилив. З частотою 1,1%.

Септичні ускладнення. Визначені клінічно, аналітично та мікробіологічно, вони мали таку частоту: локалізовану (25%) та системну (4%).

Повторна травма нерва. При радикальних лімфаденектоміях вони часті: транзиторні (50%) і остаточні (18%).

Трахеобронхіальні травми. З частотою 1,7%.

Розлади серця Аритмії та гіпотонія (30%).

Крововиливи 1,3% захворюваності.

Травми селезінки. Спленектомії (8%).

В основному для дренування абсцесів (частота 7,9%).

Ця смертність досягає 8%.

Середня тривалість після операції становила 13 днів.

Загальна актуарна виживаність за 5 років за аналізом Каплана та Мейєра становить 15%. Медіана виживання становить 21 місяць.

Ускладнення при операціях на стравоході мали місце у 45% пацієнтів і були основною причиною смертності.

Дихальні ускладнення. Вони є найбільш частими ускладненнями та тими, що зумовлюють вищу післяопераційну смертність 3. У нашій серії вони мали місце у 39% пацієнтів. Етіологія багатофакторна. Ми об’єднаємо їх у три групи.

1. Фактори, що залежать від пацієнта. Куріння, хронічний бронхіт та хронічна обструктивна хвороба легень є загальними в історії цих пацієнтів. Це вимагає дуже суворого відбору пацієнтів-кандидатів або хірургічного втручання, компенсуючи можливі дефекти за допомогою антибіотиків, бронходилататорів та респіраторної фізіотерапії. Тактичне планування з торакотомічним підходом або без нього, трансіатальний або торакоскопічний, значною мірою залежатиме від дихальної функції пацієнта. Підходи без торакотомії мають менше дихальних наслідків, особливо торакоскопічних.

Неад’ювантне лікування, особливо променева терапія, значно збільшує післяопераційні ускладнення дихання.

2. Фактори, що залежать від хірургічного втручання. Більш-менш широке розсічення середостіння впливає на вегетативну іннервацію, бронхолегеневий лімфодренаж і, отже, динаміку дихання. Його максимальна експресія відбувається при радикальних лімфаденектоміях двох-трьох полів. Існує ряд важливих технічних деталей через їх вплив на дихальну функцію:

При розтині правого блукаючого нерва це слід робити на кілька сантиметрів нижче правого бронха, щоб зберегти бронхолегеневу блукаючу іннервацію.

Уникайте медіального розсічення верхньої частини правого блукаючого нерва, щоб не травмувати право бронхолегеневі фігури блукаючого нерва.

При розтині дуги великої вени азигосу права бронхіальна артерія, яка забезпечує бронхолегеневе зрошення, не повинна травмуватися.

Під час розсічення верхньої правої групи рецидивуючих вузлів не травмуйте правий рецидивуючий нерв.

При розтині лівої паратрахеальної групи лімфовузлів та інфрааортальної групи не травмуйте лівий рецидивуючий нерв.

Суворий гемостаз, щоб максимально запобігти післяопераційному лімфорагу.

Ущільнення середостіння такими речовинами, як адгезивна система фібрину, запобігає післяопераційну лімфорагію.

Поганий легеневий лімфодренаж викликає набряк міжальвеоло-капілярів, що перешкоджає газообміну з можливою суперинфекцією (дихальний дистрес).

Системна антибіотикопрофілактика є обов’язковою.

3. Післяопераційні фактори. Динаміка дихання повинна бути максимальною. Спонтанне дихання слід починати рано, як правило, в перші 24-48 год, щоб якомога швидше почати дихальну фізіотерапію.

Придушення післяопераційного болю шляхом введення морфіну через епідуральний катетер є важливим для підтримки гарної дихальної динаміки, оскільки це значно зменшує ускладнення дихання 4 .

Плевральні простори повинні бути належним чином дренованими, щоб уникнути накопичення випотів та/або повітря.

Обмеження рідини, введення макромолекул та дихальна фізіотерапія запобігають розвитку набряку легенів.

Парентеральне, ентеральне або змішане харчування разом із ранньою мобілізацією також сприяють дихальній динаміці.

Розшарування швів. Це друге ускладнення через високу захворюваність та смертність. За останні роки його захворюваність значно зменшилася.

У нашій серії розшарування швів відбулося у 17%, 11% були розташовані на рівні шийки матки та 6% на рівні середостіння.

75% випадків дезісценції - це рентгенологічні дані з незначними симптомами або без них, які були вирішені без проблем з абсолютною дієтою та парентеральним або ентеральним годуванням, в середньому від 8 до 10 днів.

Сильні дезісценції, 4,3%, спричинили смертність 40%, і всі вони знаходились у середостінні.

У великому бібліографічному огляді анастомотичний витік трапляється у 15,6% 5 .

Більша частота випадків витоків шийки матки анастомозу повинна бути пов'язана з ішемічними ситуаціями пластики, особливо під час грудних підйомів.

По можливості, кращий, більш прямий, некутовий задній середостінний підйом є кращим. У багатьох випадках пов'язана резекція лівого грудино-ключичного кута з метою розширення верхнього отвору грудної клітки, уникаючи стиснення пластики.

Свищі середостіння, як правило, зумовлені технічними несправностями.

Більшість шийних анастомозів виконують вручну, тоді як верхні грудні анастомози проводять за допомогою механічних швів, оскільки поле важче доступне.

Механічні анастомози обумовлюють більшу частоту пізнього стенозу, за нашим досвідом, 18%. Вонг спостерігав анастомотичний стеноз у 8,7% при ручному та 28,6% при механічному 6 .

Терапевтичне ставлення до дегісценції залежить від трьох факторів: а) ступеня наслідків для загального стану; б) час появи дегісценції та в) розмір анастомотичного свища.

Дуже рано розпочаті норицеві свищі, як правило, внаслідок технічних несправностей, повинні бути негайно відновлені, оскільки в цей час може бути розглянутий шов свищевого отвору. Якщо спостерігається ішемічна пластика, її потрібно видалити.

Свищі без загальних наслідків вимагають лише консервативного лікування.

Свищі з серйозними септичними наслідками повинні бути повторно опрацьовані, скасувати анастомоз шляхом видалення пластики, проведення широкого промивання та дренажу, езофагостомії шийки матки та аліментарної ієюностомії. Загально-дихальна, електролітна, харчова та антибіотична підтримка має важливе значення. Однак у цих випадках смертність залишається високою.

Післяопераційний хілоторакс. Значна втрата лімфи після операції на стравоході викликає серйозні метаболічні та імунологічні порушення.

Анатомічна ситуація грудної протоки в двогранному куті, утвореному великою азигосом і грудною аортою, і в контакті зі стравоходом визначає, що його пошкодження під час езофагектомії не є рідкістю.

При радикальних препаруваннях рекомендується практикувати систематичне видалення грудної протоки через наявність пухлинних емболів. Однак в даний час його видаляють лише при зіткненні з пухлиною. Коли необхідне його видалення, важливим є правильне перев’язування шляхом трансфіксації, особливо дистального кінця, щоб уникнути сильних лімфорагій.

Радикальна торакальна лімфаденектомія всіх груп лімфодренажу грудного відділу стравоходу - ще одна важлива причина післяопераційного лімфорагії, іноді пов’язана з високими пухлинами з лімфаденектомією шийки матки. Цей екзерез визначає відкриття численних лімфатичних сопел. Щоб мінімізувати лімфорагію, необхідний обережний гемостаз та подальше герметизація всього розсіченого середостіння фібриновою адгезивною системою. Лімфорагія в цих випадках зазвичай становить 500-1000 мл на день, що самообмежується через 2 або
Три дні.

Післяопераційний хілоторакс зустрічається між 0,3% 7 і 2,7% 8 .

У нашій серії ми спостерігали післяопераційний хілоторакс після езофагектомії при раку у 1,6%.

Ставлення до встановленого хілотораксу чітко не встановлено. Зіткнувшись з консервативною думкою 8, існує інтервенціоністська позиція 7. Найбільш прийнятне ставлення передбачає встановлення медикаментозного лікування з використанням травного відпочинку та загального парентерального харчування за допомогою коротколанцюгових тригліцеридів. Якщо після п'ятого дня виділення більше 1000 мл зберігаються, повторна операція виправдана, щоб перейти до місця розташування та перев'язки грудної протоки.

Післяопераційні кровотечі. Це рідкісне ускладнення, яке можна пояснити невдачею хірургічного гемостазу. Може виникати в черевній, шийній або грудній порожнині.

За нашим досвідом, це сталося у одного пацієнта (1,1%) у грудному відділі через крововилив, що виник у міжреберній посудині, що вимагало ранньої реоперації для проведення гемостазу.

Повторна травма нерва. Як правило, це впливає на один із періодичних, частіше на лівий. Викликає утруднення кашлю, із затримкою трахеобронхіального секрету та розвитком пневмонії.

При радикальних лімфаденектоміях, особливо в грудному відділі, правий рецидив може травмуватися при розтині верхньої правої рецидивуючої групи лімфатичних вузлів. Ліве рецидивуюче ураження виникає в результаті розсічення лівої паратрахеальної та інфрааортальної груп гангліїв.

При трипольних лімфаденектоміях періодичні ураження можуть досягати 70% і до 40% при двопольних лімфаденектоміях. Близько 20% - це остаточні ураження 9,10 .

Для кращого контролю дихальної динаміки доцільно проводити трахеостомію у цих пацієнтів 11 .

У нашій серії ми спостерігали рецидивні ураження у 50% радикальних лімфаденектомій, а постійні - у 18%.

Інтраопераційне крововилив. Вони частіші при трансхіатальних езофагектоміях, при яких розсічення стравоходу є тактильним. Крововилив відбувається з стравохідної артерії, що бере початок у грудній аорті, або шляхом розриву дуги азигоса. Коли кровотеча сильна і не піддається контролю, слід провести тампонаду середостіння та негайну торакотомію праворуч. Може траплятися у 9% 12 .

З нашого досвіду, кровотеча була незначною. При трансхіатальних езофагектоміях крововиливи були незначними і завжди можна було контролювати трансіатально через тимчасову тампонаду. Одного разу у нас була передопераційна кровотеча під час грудної езофагектомії, коли розтинали велику пухлину гортанного суглоба. Крововилив виник із розриву артерії стравоходу, що походить від дуги аорти. Бічне затискання дуги дозволило гемостаз.

Трахеобронхіальна травма. Це серйозна травма, яка вимагає негайного ремонту 13. Це може статися під час селективної інтубації або під час розсічення високих пухлин. З нашого досвіду, це сталося у 1,7% під час трансгіатальної дисекції та селективної інтубації. Він вимагав негайної правої торакотомії, завжди локалізуючи вогнище ураження в перетинчастій ділянці трахеї та лівому головному бронху. Накладення швів та підкріплення проводили за допомогою пластики плевральної та міжреберної м’язів. Післяопераційного свища повітря не було і смертності не було.

Розлади серця Аритмії та гіпотензії можуть виникати під час травматичних маневрів на середостінні, особливо під час трансіатальної дисекції зони гомілок, а також під час підйому через задній середостіння пластики. На нашому досвіді припинення всіх травматичних маневрів, правильний моніторинг пацієнта та медичне лікування дозволили контролювати всі випадки.

Листування: доктор М. Санс Сегарра. Араго, 174, 12.º 1.ª. 08011 Барселона.