Клінічний випадок
Важка тетанія від використання фосфатних клізм, повідомлення про випадок
Тетанія, вторинна щодо токсичності фосфатної клізми, повідомлення про випадок
Марія Хосе Нуньєс Санчес а, б, Софія Лейтон Свонек б, в, Франко Діас б, д
стипендію педіатра, Німецька школа клінічної медицини, Університет розвитку. Сантьяго, Чилі
b Зона критичної допомоги, лікарня Padre Hurtado, Сан-Рамон, Чилі
c Медичний інтерн, медичний факультет, Німецький університет клінічного розвитку. Сантьяго, Чилі
d Педіатричне відділення інтенсивної терапії, Clínica Alemana. Сантьяго, Чилі
Ключові слова: Фосфатна клізма; запор; тетанія; гіперфосфемія; гіпокальціємія.
Ключові слова: Фосфатна клізма; запор; тетанія; гіперфосфемія; гіпокальціємія.
Вступ
Запор є частою проблемою в педіатрії, і кількість захворювань зростає через збільшення кількості дітей з особливими потребами в здоров'ї, а також у дітей без факторів ризику через західний спосіб життя. Фосфатні клізми часто використовуються для лікування хронічних запорів та фекалом амбулаторно, у госпіталізованих дітей та в екстрених службах. Педіатричні пацієнти мають ризик серйозної, потенційно смертельної токсичності від фосфатних клізм через особливості їх складу, дозування та прийому. Завдання цього повідомлення - повідомити про випадок важкої токсичності через фосфатну клізму у дитини дошкільного віку з функціональним запором без інших факторів ризику.
Клінічний випадок
2-річна 7-місячна жінка, з анамнезом функціональних хронічних запорів без медикаментозного лікування. Мати доставила її в екстрену службу на 48 годин колючого болю в животі, відсутність блювоти, відсутність температури, вага при вступі 15 кг. Мати повідомила про відсутність стільця за останні 72 години. Частота серцевих скорочень становила 126 ударів на хвилину, артеріальний тиск 90/48 мм рт.ст., насичення 96% навколишнім FiO2. При фізикальному огляді виявлено сухість слизових оболонок, сумісну з легким зневодненням, без дихальних розладів, орієнтовану та уважну. Сильний здуття живота та біль у лівому боці. Рентген черевної порожнини показав розтягнення поперечного сегмента товстої кишки, пов’язане зі значним грудним матеріалом у товстій кишці, що свідчить про фекалому (рис. 1).
Фігура 1. Рентгенологічне обстеження показує розтягнення поперечного сегмента товстої кишки, пов’язаного зі значним стеррокакальним матеріалом у товстій кишці, що свідчить про фекалому.
Була показана фосфатна клізма, яка отримувала приблизно 60 мл (півфлакона) дорослого Fleet® (Synthon, Чилі). За відсутності стільця ту саму дозу повторювали через 2 години, жодних записів щодо усунення клізми не було. Враховуючи невдачу знешкодження фекаломи фосфатними клізмами, було вирішено госпіталізувати для лікування з проктоклізом.
Через 2 години після надходження до педіатричного відділення у пацієнта спостерігався гіпертонус верхніх і нижніх кінцівок із супутніми болями без об’єктивних порушень свідомості. Це трактувалося як фокальний напад, вона отримувала мідазолам 0,1 мг/кг/в/в і була переведена у відділення для критичних пацієнтів.
Він був госпіталізований з тахікардією 163 ударів на хвилину, насиченістю киснем 97%, без додаткової потреби в кисні, але з постійним хворобливим гіпертонусом кінцівок, плачем, але неприємним, з Глазго 15 (додатковий матеріал, відео 1).
Відповідно до фізичного обстеження, лабораторні дослідження показали сильне електролітне порушення з гіперфосфемією, гіпокальціємією та гіпернатріємією, пов’язані з легким метаболічним ацидозом (табл. 1, нульова година). Було показано лікування із заміною електролітів, глюконат кальцію 10% 50 мг/кг 2 рази, що призвело до важкого гіпертонусу. Він також отримував внутрішньовенну гідратацію 2,5% розчином глюкози з електролітами (хлорид натрію 4,5 г/л та хлорид калію 2 г/л), обчислюючи внесок 1800 мл/м 2 та фуросемід 5 мг внутрішньовенно одноразово, досягаючи діурезу 6,4 куб. См/кг/год. Він не вимагав знеболення, як тільки тетанія вщухла. Через історію використання фосфатних клізм екстрений проктоклізис проводили із застосуванням 150 мл/год 0,9% SF 1000 куб. См + 10 мл рідкого вазеліну протягом 6 годин, досягаючи дезінфекції фекаломи. Подальші добавки проводили з 10% глюконатом кальцію 150 мг/кг/день до досягнення нормокальціємії.
Таблиця 1. Часова еволюція основних лабораторних досліджень
Після лікування гіпокальціємії спостерігалося швидке клінічне поліпшення, при цьому гіпертонус повністю зникав протягом 2 годин після прийому. Не було розвитку ниркової недостатності, гемодинамічної нестабільності чи інших вторинних електролітних порушень. У таблиці 1 наведено найважливіші лабораторні результати під час перебування у відділенні інтенсивної терапії. Через 3 дні її виписали додому з вирішенням фекаломи та підтримкою фармакологічного лікування.
Обговорення
Запор є частою проблемою в педіатрії, становить близько 3% загальних педіатричних консультацій та 25% гастроентерологічних консультацій, приблизна поширеність становить 10% 1. Підраховано, що у кожного з 3 дітей із функціональним запором 2 протягом життя є принаймні один епізод фекаломи. Управління дезімпакцією можна проводити за допомогою пероральних або ентеральних осмотичних проносних засобів, осмотичних клізм, мастильних матеріалів та супозиторіїв гліцерину 3-5 .
Таблиця 2. Склад фосфатованої клізми, Fleet® (лабораторія Synthon, Чилі) для дорослих та дітей
Отруєння фосфатними клізмами частіше зустрічається в педіатрії, особливо у дітей віком до 5 років, і з такими факторами ризику, як ниркова недостатність (зниження виведення фосфору), порушення перистальтики кишечника (паралітична кишка, хвороба Гіршпрунга, мієломенінгоцеле, колостома), але це є винятковим у дітей без основних патологій. В цій останній групі помилка в дозуванні є найбільш частою причиною 5-7,10 .
Симптоми отруєння фосфатними клізмами дуже різноманітні, починаючи від легких травних симптомів і закінчуючи серцево-респіраторними компромісами із летальним наслідком, найчастішими є здуття живота, блювота, рідкий або кривавий вибуховий стілець, гіпернатріємічна дегідратація, гіпокальціємічна аритмія як подовження інтервалу QT важкі випадки, неврологічні симптоми, пов'язані з важкою гіпокальціємією, такі як дратівливість, парестезії, тетанія, ларингоспазм, прогресуюче порушення свідомості, кома та гіпертермія через дисфункцію гіпоталамуса. Описані симптоми можуть проявитися раптово між 30 хв та 4 годинами після введення клізми через 5-7 .
У повідомленому випадку основним фактором ризику отруєння фосфатною клізмою був вік. Вказівка загального обсягу приблизно 118 мл фосфатної клізми для дорослих Fleet® викликала клінічну картину розвитку тетанії, вторинної до гіпокальціємії. Важливо підкреслити, що стійкість розчину в ампулі прямої кишки могла бути фактором, який сприяв поглинанню фосфору. Кожен педіатр та лікар, який доглядає за дітьми, повинен знати про ризики, пов’язані із застосуванням цих препаратів. На додаток до підтвердження відповідної дози, лікар та/або медичний персонал повинні перевірити усунення клізми, навіть якщо ефективної дезінфекції фекаломи не досягнуто.
Рекомендація виробника для використання у дітей у віці від 2 до 5 років полягає у введенні 1/2 дитячого флоту та повного флоту лише через 5 років. Виробник та література не рекомендують застосовувати його дітям віком до 2 років через збільшення кишкового всмоктування 7. Абсолютних протипоказань не існує, однак його застосування слід обмежити пацієнтам групи ризику та молодшим 2 років, і його використання батьками або опікунами вдома не рекомендується 7. У цій групі пацієнтів одним із варіантів є використання гліцеринових мастил, таких як Babylax® (Synthon, Чилі), що не має фосфату та осмотичного ефекту 11 .
Педіатрична форма фосфатних клізм має склад, подібний до складу дорослих, але лише половину об’єму. Оскільки презентації для дорослих та педіатрій називаються однаково, типовою помилкою є позначення половини пляшки або наполовину контейнера, який може подвоїти об’єм та кількість одноосновного фосфату та двоосновного фосфату, який отримує пацієнт (табл. 2). Рекомендація фахівців полягає в тому, щоб вказати 2-5 мл/кг розчину 11, правильне застосування повинно проводитися через ректальну зонд та шприц, щоб мати точність у дозі, особливо у пацієнтів із групи ризику та молодше 5 років. З цих причин FDA у серпні 2014 р. Опублікувала попередження щодо використання фосфатних клізм для лікування запорів через їх вільний продаж без рецепта та можливі серйозні, потенційно смертельні побічні ефекти 12 .
Основною основою лікування гіперфосфемії, вторинної до фосфатних клізм, є видалення фосфору з просвіту кишечника (наприклад, за допомогою водяних клізм) 13, для забезпечення наступних етапів необхідно забезпечити хорошу функцію нирок. За належної функції нирок слід проводити гіпергідратацію та примусити діурез (елімінація фосфору переважно нирковою) 5,6. Використання фосфорних в'яжучих для сприяння елімінації з травлення, таких як карбонат кальцію або ацетат кальцію, може бути здійснено ентерально для зменшення реабсорбції фосфору з просвіту кишечника 6, а кальцій повинен надаватися у разі симптоматичної гіпокальціємії 7. Замінник кальцію повинен бути обережним, прагнучи полегшити симптоми (судоми, судоми, аритмії), а також не намагаючись коригувати показники кальцію в сироватці до нормальних меж, оскільки за наявності гіперфосфемії це може спричинити відкладення кальцію в нирках 8. У разі порушеної функції нирок слід припинити будь-яке екзогенне надходження та розглянути можливість замісної ниркової терапії, так само у випадках рефрактерності із звичним лікуванням або стійкою олігурією чи анурією.
Завершення
Застосування фосфатних клізм може спричинити серйозну токсичну токсичність у дітей без факторів ризику. У цієї групи дітей похибка дозування є основною причиною токсичності. Симптоми гіпокальціємії, такі як тетанія вторинна після гіперфосфемії, вимагають агресивного екстреного лікування, щоб уникнути супутніх ускладнень. Усі лікарі та медичний персонал, який доглядає за дітьми, повинні знати дозування, правильне введення та перевіряти виведення препарату, крім того, як знати, як розпізнати на ранніх термінах симптоми та ознаки отруєння фосфатними клізмами.
Список літератури
1. Ван де Берг М.М., Беннінга М.А., ді Лоренцо С.Епідеміологія дитячих запорів: систематичний огляд. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2401-9. [Посилання]
2. Mugie S, Benninga M. Епідеміологія запорів у дітей та дорослих: систематичний огляд. Rev Chil Pediatr. 2011; 25: 3-18. [Посилання]
3. Торрес А, Гонсалес М. Хронічний запор. Rev Chil Pediatr. 2015 рік; 86: 299-304. [Посилання]
4. Гіральдес Е. Лікування запорів, з акцентом на лікування наркотиками. Rev Chil Pediatr. 2004; 75: 554-6. [Посилання]
5. Ladenhauf H, Stundner O, Spreitzhofer F. Важка гіперфосфатемія після введення натрій-фосфат-вмісних проносних у дітей: серії випадків та систематичний огляд літератури. Pediatr Surg Int, 2012; 28: 805-14. [Посилання]
6. Becknell B, Smoyer WE, O’Brien N. Гемодіаліз при майже смертельній токсичності фосфату натрію у дитини, яка отримує клізми фосфату натрію. Невідкладна допомога педіатра. 2014; 30: 814-7. [Посилання]
7. Ballesteros M, Sánchez JI, Mar F. Інтоксикація після застосування фосфатної натрієвої клізми. Педіатр Esp. 2001; 55: 92-3. [Посилання]
8. Kostic D, Rodrigues ABD, Leal A. Проточний перитонеальний діаліз при індукованій клізмою новонароджених гіперфосфатемії. Педіатр Нефрол. 2010; 25: 2183-6. [Посилання]
9. Wason S, Tiller T, Cunha C. Важка гіперфосфатемія, гіпокальціємія, ацидоз та шок у 5-місячної дитини після введення клізми дорослого флоту. Ann Emerg Med. 1989; 18: 696-700. [Посилання]
10. Marraffa J, Hui A, Stork C. Важка гіперфосфатемія та гіпокальціємія після ректального введення педіатричної клізми флоту, що містить фосфат. Невідкладна допомога педіатра. 2004; 20: 453-6. [Посилання]
11. Ріос М.Г. Застосування ліків при запорах. Rev Chil Pediatr. 2000; 71: 438-40. [Посилання]
12. США Управління з продовольства і медикаментів. Повідомлення про безпеку наркотиків: FDA попереджає про можливу шкоду від перевищення рекомендованої дози препаратів, що продаються без рецепта, для лікування запорів. 2014; http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm380757.htm (востаннє відвідувався 18 квітня 2016 р.). [Посилання]
13. Biebl A, Grillenberger A, Schmitt K. Індукована клізмою важка гіперфосфатемія у дітей. Eur J Педіатр. 2009; 168: 111-2. [Посилання]
Надійшла 30 квітня 2016 р .; прийнято 17 грудня 2016 року
Етичні обов'язки
Захист людей і тварин: Автори заявляють, що для цього дослідження не проводились експерименти на людях чи тваринах.
Конфіденційність даних: Автори заявляють, що в цій статті немає даних про пацієнтів.
Право на приватність та інформовану згоду: Автори заявляють, що в цій статті немає даних про пацієнтів.
Конфлікт інтересів
Автори не заявляють конфлікту інтересів.
Листування:
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons
Мер Едуардо Кастільо Веласко 1838
Сунюа, Сантьяго
Графа 593-11
Тел .: (56-2) 2237 1598 -2237 9757
Факс: (56-2) 2238 0046