Чилійська Преподобна хірургія. Том 58 - No 4, серпень 2006 р .; П. 281-286

НАУКОВА РОБОТА

Відновлення операції Гартмана за допомогою механічних швів. Аналіз 65 послідовних пацієнтів *

Реконструкція транзиту товстої кишки після процедури Гартмана за допомогою механічних швів. Аналіз 65 пацієнтів

Доктори Гільєрмо Баннура C 1, Алехандро Баррера E 1, Карлос Мело L 1, Хайме Контрерас P 1, Даніель Сото C 1, Хуан А. Мансілла E 1

1 Служба та відділення хірургії. Лікарня Clínico San Borja Arriarán Campus Centro, медичний факультет. Чилійський університет

АНОТАЦІЯ

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Відновлення кишкового транзиту, операція Гартмана, механічні шви

РЕЗЮМЕ

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Колоректальна карцинома, операція Гартмана, механічні шви

ВСТУП

МАТЕРІАЛ І МЕТОД

Проспективне поздовжнє дослідження, яке включає всіх пацієнтів, яким було проведено відновлення кишкового транзиту після операції Хартмана за допомогою колоректального анастомозу з механічними швами. Виключаються резекції колостоми та слизової нориці, відновлення за допомогою операції Дюамеля та пацієнти, які перенесли тотальну колектомію та ілеоректоанастомоз після операції Гартмана. Була створена база даних, яка включає демографічні дані, основну патологію, супутні захворювання, захворюваність, пов’язану з процедурою, та довгострокові результати. Неопластичних пацієнтів досліджували за допомогою CEA, КТ, барієвої клізми та/або колоноскопії. У пацієнтів з дивертикулярною хворобою та мегаколоном проксимальну кишку оцінювали за допомогою барієвої клізми. Куксу прямої кишки оцінювали за допомогою жорсткої ректосигмоїдоскопії, вимірюючи довжину та характеристики слизової. Для механічної підготовки товстої кишки за день до операції використовували Fleet oral ® 90 мл, а також клізму Fleet ® для очищення кукси прямої кишки. Під час введення анестезії застосовували дозу 500 мг метронідазолу IV та 1 г цефазоліну IV.

Хірургічна техніка

У разі лапароскопічного відновлення, підготовка кукси товстої кишки та розміщення головки кругового степлера, що залишається в черевній порожнині. Часткове закриття зустрічного отвору, розміщення 10 мм троакара та продуктивність пневмоперитонеуму до 15 мм рт. Вставка другого надпупочного 10-міліметрового троакара та третього 5-міліметрового троакара в праву клубову ямку. Вивільнення кукси прямої кишки та сшитий анастомоз оцінювали однаково.

Розшарування швів визначається як витікання фекального матеріалу через дренаж, операційну рану, піхву або знаходження повторної операції. Стеноз анастомозу визначається неможливістю обійти анастомоз жорстким інструментом та/або необхідністю розширення. Подальші спостереження проводились за допомогою контролю в поліклініці та телефонного опитування. Для описового статистичного аналізу використовували тест Стьюдента та хі-квадрат відповідно.

РЕЗУЛЬТАТИ

У період з березня 1997 р. По червень 2004 р. Послідовно було втручано 65 пацієнтів, 38 чоловіків та 27 жінок, середній вік 56 років (крайні межі 20-81). Основна патологія або хірургічне показання, що мотивувало операцію Гартмана, показано в таблиці 1. Категорія колоректальної травми включає 2 ятрогенні ураження під час гінекологічного втручання та ендоскопії відповідно. Різне включає 3 випадки розшарування швів, 1 актиномікоз, 1 ендометріоз із ураженням кишечника та 1 запальний процес таза.


хартмана

40% були носіями однієї або декількох асоційованих патологій, виділяючи артеріальну гіпертензію у 8 пацієнтів, цукровий діабет у 7 та хворобливе ожиріння у 5. Середній інтервал між операцією Хартмана та відновленням становив 6,8 місяців (крайні показники 2,5-60). У 42% пацієнтів цей інтервал становив 4 місяці або менше і більше 10 місяців у 8% через хіміотерапію у 2 випадках (по 10 місяців у кожному), один пацієнт не хотів оперувати з робочих причин (60 місяців), а два протягом за медичними показаннями (15 та 12 місяців відповідно). Кукса прямої кишки вимірювала в середньому 14 см (крайні показники 6-23). Дослідження проксимального відділу товстої кишки проводили у 55% ​​випадків, особливо у хворих на рак або дивертикулярне захворювання.

Зшитий колоректальний анастомоз (CRA) виконували у всіх пацієнтів за допомогою кругового інструменту, відкритого у 53 випадках та лапароскопічно у 12. Загальний середній час операції становив 130 хв (екстремуми 60-330), у середньому 96 хвилин у лапароскопічному справи, які не потребували конвертації (7 справ). Виключаючи дванадцять пацієнтів із спробою лапароскопічного відновлення та порівнюючи цю серію відкритих операцій з історичною, середній час операції скорочується з 130 до 100 хв, що є статистично значущою різницею на користь сшитого анастомозу (р = 0,04).



Середнє спостереження в цій серії становить 40 місяців (крайні показники 4-87), протягом яких 10 пацієнтів помирають від основного захворювання або не пов’язаних між собою станів, 2 пацієнти втратили для подальшого спостереження та 53 пацієнти контролюють. Анастомотичний стеноз спостерігався у 6 випадках (9,2%), з них 3 були безсимптомними, а 3 (4,6%) перенесли ендоскопічну дилатацію з хорошими результатами.

ОБГОВОРЕННЯ

Кількість пацієнтів, прооперованих за відносно короткий проміжок часу, вражає в цьому дослідженні, яке, ймовірно, відображає сильну схильність, яку зараз мають екстрені служби до проведення операції Гартмана, навіть в тих обставинах, коли це неможливо. і є допустимі альтернативи 7. Цей ряд істотно не відрізняється від історичного серіалу з Інституту та від іншого національного досвіду 1,3,8-10 щодо розподілу за віком та статтю, супутніми захворюваннями, часовим інтервалом між втручаннями та основною патологією.

Метою відновлення кишкового транзиту після операції Гартмана є досягнення безпечного анастомозу з найменшою можливістю захворюваності. З цією метою ми намагалися здійснити лапароскопічний доступ у 18% випадків у цій серії, з 40% перетворенням, відносно високим показником, який частково відображає криву навчання. У деяких випадках відкритої хірургічної операції ми розширили періостомальний розріз каудально та медіально по дузі, зумівши звільнити місцеві спайки та задовільно визначити культю прямої кишки без ретельного дослідження живота. Ми вказали на такий підхід у пацієнтів з доброякісною патологією, у яких відносно довга кукса (> 11 см) і колостома у низькому положенні. В крайньому випадку може знадобитися проведення широкої лапаротомії та повного ентеролізу, більш масштабної, ризикованої та тривалої процедури. У випадках лікування раку товстої кишки це обстеження послужить "другим поглядом".

Подібно до того, що було виявлено в попередній серії, 1 не було відмінностей щодо рівня захворюваності відповідно до інтервалу між операцією Гартмана та відновленням. Ми не вважаємо, що існує оптимальний діапазон, який можна застосувати до всіх пацієнтів. Це рішення повинно бути індивідуальним, і відновлення слід проводити, коли клінічні, метаболічні та харчові параметри були достатньо кориговані та існують прийнятні умови черевної стінки.

Якщо порівнювати час роботи відкритої механічної ARC, то вона значно нижча, ніж ручна ARC. Ми зрозуміли, що порівняння з історичною серією має важливі упередження і не замінює перспективне та рандомізоване дослідження, яке очікується на розгляд у спеціалізованій літературі. Тому не можна виділити цю перевагу в оперативний час як щось остаточне, хоча інші серії показують подібні результати. З іншого боку, у пацієнтів, які змогли завершити відновлення лапароскопічно, час хірургічного втручання був очевидно меншим, з перевагами меншого болю та коротшого перебування в лікарні, що вказує на це як на перспективну альтернативу.

Що стосується небагатьох проспективних досліджень, які порівнювали обидві методики з точки зору відсотка анастомотичної дегісценції та рубцевого стенозу, результати не є категоричними і засновані на аналізі невеликої кількості пацієнтів. З нашого досвіду, частота виникнення анастомотичної фістули була дещо нижчою при скріпленому ARC (2 та 1 випадок відповідно), що підтверджує, що обидві методики в групах, що спеціалізуються на колоректальній хірургії, є безпечними. Що стосується стенозу, ми не можемо порівнювати обидві методики, оскільки у випадку скріплених ARC було проведено проспективне спостереження, що визначало стеноз із суворими критеріями, що, безсумнівно, збільшує частоту цього ускладнення, хоча більшість випадків безсимптомні. .

Захворюваність цієї серії подібна до інших національних та зарубіжних серій 3,8-13, відсоток повторних операцій відносно низький і смертності не було. Частково ускладнення відображають криву навчання лапароскопічного відновлення операції Гартмана, яка показала переваги в часі госпіталізації та вихідних 5,10,11 .

На закінчення, відновлення кишкового транзиту після операції Гартмана є непевним втручанням з точки зору складності, технічної складності та хірургічного часу. Зшитий CRA має, щонайменше, загальні результати, подібні до ручного анастомозу при такому втручанні, хоча це потенційно дозволяє значно скоротити операційний час та покращити рівень зараження на місці операції. Здається, лапароскопічне відновлення має деякі порівняльні переваги з точки зору болю, часу госпіталізації та повернення до роботи 10,12,14. З нашого досвіду ці переваги не були очевидними, що, ймовірно, пояснюється тим, що крива навчання та високий коефіцієнт конверсії ще не пройшли. Отже, обов’язково слід переглянути показання до операції Хартмнана та порівняти загальносвітові результати в перспективі з іншими дійсними альтернативами для вирішення деяких колоректальних надзвичайних ситуацій 7 .

ЛІТЕРАТУРА

1. Bannura G, Perales C, Contreras J, Valencia C, Melo C. Відновлення кишкового транзиту після операції Гартмана. Аналіз 100 пацієнтів. Rev Chil Cir 1999; 51: 359-366. [Посилання]

2. Хосравіані К, Кемпбелл WJ, Парки TG, Ірвін СТ. Процедура Гартмана переглянута. Eur J Surg 2000; 166: 878-881. [Посилання]

3. Coñoman H, Nieto I, Reyes D, Rojas JC, Kauer G, Venegas J. Hartmann операція та відновлення операції Hartmann. Фактори ризику захворюваності. Rev Chil Cir 2002; 54: 269-276. [Посилання]

4. Bannura G, Melo C, Barrera A, Contreras J, Soto D. Механічні шви в колоректальній хірургії: аналіз 225 пацієнтів підряд. Rev Chil Cir 2002; 54: 350-357. [Посилання]

5. Sosa JL, Sleeman D, Puente I, McKenney MG, Hartmann R. Лапароскопічне закриття колостоми після процедури Гартмана. Dis Colon Rectum 1994; 37: 149-152. [Посилання]

6. Bannura G, Cumsille MA, Barrera A, Contreras J, Melo C, Soto D. Прогнозуючі фактори стенозу після сшитого колоректального анастомозу: Проспективний аналіз 179 послідовних пацієнтів. World J Surg 2004; 28: 921-925. [Посилання]

7. Баннура Г. "Сучасна роль операції Гартмана: критичний аналіз". Rev Chil Cir 2002; 54: 555-560. [Посилання]

8. Suárez J, Pincheira R, Ricci P. Відновлення кишкового транзиту після операції Гартмана. Rev Chil Cir 1997; 49: 641-645. [Посилання]

9. Bocic G, Jensen C, Abedrapo M, Garrido R, Pérez G, Cúneo A. Відновлення транзиту після операції Хартмана: ручний та механічний анастомози. Rev Chil Cir 2001; 53: 210-213. [Посилання]

10. Hermansen C, Rodríguez E, Salamanca J, Valenzuela D, Leiva L, Cornejo G et al. Реконструкція транзиту після операції Гартмана за допомогою лапароскопії з відеосистемою. Rev Chil Cir 1998; 50: 633-636. [Посилання]

11. Wigmore SJ, Duthie GS, Young IE, Spaldino EM, Rainey JB. Відновлення безперервності кишечника за процедурою Гартмана: досвід Лотіана 1987-1992. Br J Surg 1995; 82: 27-30. [Посилання]

12. Holland JC, Winter DC, Richardson D. Лапароскопічна допомога при скасуванні процедури Хартмана. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002; 12: 291-294. [Посилання]

13. Keck JO, Collopy BT, Ryan PJ, Fink R, Mackay JR, Woods RJ. Зміна процедури Гартмана: вплив часу та техніки на легкість та безпеку. Dis Colon Rectum 1994; 37: 243-248. [Посилання]

14. Лопес-К Ф. Лапароскопічна колоректальна хірургія: Аналіз 85 пацієнтів підряд. Rev Chil Cir 2004; 56: 255-252. [Посилання]

* Отримано 14 грудня 2005 року та прийнято до друку 18 квітня 2006 року.

електронна адреса: [email protected]