Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

випадання

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Іспанська хірургія є офіційним органом Іспанської асоціації хірургів (AEC) та Іспанського товариства торакальної хірургії (SECT), обидва наукові товариства охоплюють більшість загальних та грудних хірургів, а також інші субспеціальності іспанської хірургії. Журнал є найкращим показником технічного та концептуального розвитку іспанської хірургії таким чином, що на його сторінках, подібно до еволюції, яку пережила хірургія у світі, все більше уваги приділяється біологічним та клінічним аспектам хірургічної патології, перевищуючи таким чином оперативну дію, яка в минулому була головним акцентом уваги в цій галузі медицини. Зміст журналу структуровано за розділами «Оригінали», «Огляди», «Клінічні примітки» та «Листи до редактора», а статті відібрані та опубліковані після ретельного аналізу відповідно до міжнародних стандартів.

Індексується у:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Випадання прямої кишки є рідкісним захворюванням, яке суттєво змінює якість життя пацієнта, особливо якщо це пов’язано з нетриманням. Це вражає пацієнтів обох кінців життя, і жінки становлять від 80 до 90% від загальної кількості 1. Перші згадування про випадання прямої кишки описані в папірусах Еберса 2, приблизно 1500 р. До н. C. Він складається з інвагінації прямої кишки 3 і називається завершеним або справжнім, коли всі шари стінки прямої кишки виступають за межі заднього проходу; слизовий, якщо тільки цей шар опущений, і внутрішній, якщо інвагінація не виходить за межі анального каналу 1 .

Точна патофізіологія невідома, але для виникнення пролапсу пряма кишка повинна втратити стабільність. Це залежить від поєднання кількох факторів: пуборекталіального м’яза, сполучної тканини, яка кріпить його до крижів, та кривих хребта, які рівномірно розподіляють тиск 4. Серед них найважливішим вважається пуборектальний м’яз. Розумно припустити, що деякі напруги тиску можна допустити за наявності певних дефіцитів опорних конструкцій; однак, якщо зусилля є надмірними та постійними або якщо система стійкості помітно виходить з ладу, можуть виникнути сприятливі обставини для початку пролапсу.

Серед попередніх факторів, які можуть відігравати роль у генезі пролапсу, слід враховувати невідповідну кишкову звичку, особливо запор, історію акушерських травм, гістеректомію або попередню аноректальну хірургію, роздвоєння хребта та операції або травму хребта, психічні захворювання старість та жіноча стать. Нуліпарність дуже виражена в деяких серіях 5. Пролапс може виглядати як ізольований процес, або разом з іншими проблемами тазового дна, такими як ректоцеле, ентероцеле, цистоцеле та пролапс матки або піхви 6. Існує ряд анатомічних відхилень, які супроводжують пролапс і які вважаються передумовами для нього 3,7: а) діастаз зі слабкістю тазового дна та м’язів анального каналу; б) збій фіксації прямої кишки, з ослабленим мезоректумом та бічними зв’язками, з втратою горизонтальності; в) глибока дугласова тупикова трупа; г) надлишкова сигма, і д) збій як зовнішнього, так і внутрішнього сфінктерів, з частими пудендальними нейропатіями.

За цих аномалій тонкий кишечник, розміщений у глибокій культурі Дугласа, може відсунути передню стінку прямої кишки вниз, і може бути зроблений перший крок до появи циркулярної інвагінації. Це відбувається приблизно на 6-8 см від анального краю, як показали Броден і Снеллман за допомогою кінерадіографії 9. Пряма кишка рухається вниз, поки не виступає за межі заднього проходу. Багато авторів вважають, що внутрішній пролапс є попередником повного пролапсу. 10; однак інвагінація є дуже поширеною знахідкою у безсимптомних пацієнтів 11, і, ймовірно, лише у меншості розвинеться справжній пролапс 12 .

Запор страждає від 15 до 65% пацієнтів з випаданням прямої кишки 14,22. Іноді співіснування ректоцеле, ентероцеле та сигмоїдоцеле, а також інші розлади, такі як анізм, інерція товстої кишки або сигмоїдна вульвуляція, можуть зіграти важливу роль у запорах. Зусилля дефекації можуть примусити верхню частину передньої стінки прямої кишки до анального каналу і спричинити виразку прямої кишки, яка може супроводжувати випадання прямої кишки 23 .

Метою лікування є контроль пролапсу, відновлення континенції та запобігання запору або поліпшення евакуації 3,24. Описано безліч процедур для лікування випадіння прямої кишки, і хоча, загалом, майже всі методи досягають хороших результатів з точки зору контролю випадіння, поліпшення супутніх симптомів є дуже мінливим. Як правило, хірургічні варіанти класифікуються відповідно до використовуваного підходу (черевного або промежинного) і можуть включати фіксацію, резекцію кишечника або плікацію.

Ремонт, проведений черевним шляхом, дозволяє відновити нормальну анатомію 25,26, а також вирішити інші супутні захворювання, такі як ректоцеле, ентероцеле та цистоцеле 3. Загалом ремонти черевної порожнини мають низьку частоту рецидивів та помітне поліпшення континенції, але результати щодо закрепів дуже нерівномірні 25-28. Однак рання та пізня захворюваність високі, і, ймовірно, були занижені в багатьох дослідженнях, де спостереження було обмеженим 27 .

Метою ректопексій є створення нових і міцних спайок, які були втрачені між прямою кишкою і крижовим відділом, фіксуючи їх і ускладнюючи спуск і інвагінацію 29. Описано багато різних методів, і обговорення, як правило, зосереджується на тому, наскільки слід мобілізувати пряму кишку, який матеріал слід використовувати для її фіксації та як продовжити її фіксацію.

Передня ректопексія. Дві техніки передньої ректопексії - це методи, описані Ріпштейном 30 та Лойгу та ін .

2. Ректопексія Ор-Лойга. Лойг, в ​​1975 р. 31, модифікував операцію, описану Орром в 1947 р., Включаючи розтин прямої кишки на передній і задній поверхнях до площини піднімача, з урахуванням бічних зв'язок. Пряма кишка фіксується за допомогою 2 нейлонових смужок або смужок Marlex ®, які зашиваються дуже низько з обох боків переднього відділу прямої кишки і фіксуються до мису якомога поперечніше. Автори опублікували захворюваність 1,4% з рецидивом 4,3% у 257 оперованих пацієнтів з 5-річним спостереженням 41. У серіях, наведених у таблиці 1 (Орр-Лойг), зареєстрована смертність становить 0%, а рецидив - від 0 до 2,8% 39,40. Поліпшення континенту досягає 99% 39. Запор погіршився і порівнянний із тим, що повідомлявся в інших дослідженнях 42-45. Douard та ін. 39 опублікували дуже високу захворюваність, 42%, і найбільш частою була стійкість болю в животі.

Задня ректопексія. Це було описано Уеллсом в 1959 р. 46. Лопатка Івалона пришивається до крижів і прямої кишки після підняття, залишаючи частину переднього аспекту вільною для запобігання обструкції. Ця процедура (таблиця 2) (задня ректопексія з різними фіксуючими матеріалами) представляє рівень смертності до 3% 47. Він ефективний у контролі випадіння, із частотою рецидивів до 3% 47. Однак ця методика викликає інтенсивний фіброз 48 із зниженою комплаєнсністю і може негативно вплинути на континенцію з незначним поліпшенням з 3% до 42% 47,49,50. Запор посилюється в більшості серій із частотою до 48%. Аллен-Мерш та співавт. 42 пояснюють це збільшенням товщини стінки, спричиненим Івалоном. Швидкість зараження та екструзії становить понад 1% 48. Враховуючи високий ризик ускладнень, нинішнє використання губки Івалон ставиться під сумнів, і її використання не рекомендується 7,19 .

Резекція сигмовидної кишки. Він використовувався фон Айзельсбергом у 1902 р. 62 для лікування випадання прямої кишки. Вважалося, що вкорочення товстої кишки разом із фіброзом, створеним на рівні швової лінії, перешкоджатиме її спаду 63. Перевага цієї методики полягає в тому, що вона усуває надлишкову сигму, яка може спричинити вульвуляцію, обструкцію 63 та запор 27. Незважаючи на те, що він застосовується протягом багатьох років, сьогодні не використовується ізольовано.

Передня резекція. Це було запропоновано Мюїром в 1955 р. 64. Передня резекція, хоч і є ефективною з точки зору низької рецидиву 14,65, видаляє ділянки, що погіршують ректальну комплаєнсність та відчуття, з можливим порушенням континенції, з іншого боку, залишаючи довжину кишки, що саме по собі не заважає рецидив пролапсу 66, тому в даний час він не використовується.

Берман та співавт., У 1992 р. 73, опублікували першу роботу з лапароскопічної ректопексії для лікування випадання прямої кишки. З тих пір ректопексія, виконана з використанням шва 74,75 або 75,76 сітки (табл. 4), стала дуже популярною серед хірургів, які регулярно використовують лапароскопічну хірургію. Перевагами перед відкритою хірургічною операцією є менший післяопераційний біль, швидше відновлення після перистальтики, коротший термін перебування в лікарні, кращий косметичний результат та раніше повернення до роботи 74. Смертність становить 0% у більшості публікацій, рецидив - від 0 до 7% для різних типів ректопексії 74,76 .

Boccasanta та співавт. У 1999 р. 76 порівнювали результати між відкритою та лапароскопічною хірургічними операціями при ректопексії. Хоча початкова вартість була вищою в групі лапароскопії, через довший час операції та дорожчий матеріал вона компенсувалась меншим терміном перебування в лікарні. Не було різниці у рецидивах, утриманні та запорах. У 2002 році Соломон та співавт. 77 опублікували контрольоване та рандомізоване дослідження на 2 групах пацієнтів, які отримали відкриту або лапароскопічну ректопексію, перевіряючи меншу захворюваність, більш ранній початок дієти та коротший термін перебування в лікарні.

Повідомляється про хороші результати при проведенні допоміжної резекції-ректопексії при лікуванні випадіння прямої кишки, хоча кількість опублікованих робіт обмежена 74,75. У 2005 році Ashari та співавт. 78 опублікували захворюваність 9%, частота рецидивів становила 2,5% через 62 місяці середнього спостереження, континенція покращилася на 62%, а час операції скоротився зі 180 до 110 хв наприкінці крива навчання.

Операція на животі не підходить для лікування людей похилого віку та хворих на важкі супутні захворювання, оскільки її високий рівень захворюваності може негативно вплинути на кінцевий результат операції. Важливо мати можливість запропонувати їм інший шлях, наприклад, промежину, набагато менш агресивний і який можна проводити під спинномозковою або навіть місцевою анестезією з короткочасною седацією 79. Це також рекомендується молодим чоловікам через ризик статевої дисфункції через травмування підчеревного тазового нерва під час операцій на черевній порожнині. Також у спеціалізованих психіатричних пацієнтів, які дуже добре переносять техніку промежини через невеликий біль, який вони викликають.

Серлаж Тьєрша

Це техніка, яка утримує пролапс, звужуючи анальний канал, але не лікує його. Він відрізняється високим рівнем зараження, видавленням протезного матеріалу та ураженням калу. Рецидив досягає 80% і на сьогодні є застарілою процедурою 3 .

Техніка Делорме

Знайдіть ідеальну операцію

Дефіцит рандомізованих досліджень та їх методичні помилки серйозно обмежують корисність цього мета-аналізу, не маючи чітких доказів, що рекомендують певний шлях чи техніку. З огляду на відсутність доказів, необхідно враховувати результати центрів, які були дуже зацікавлені у вивченні цієї проблеми, мають великий досвід та велику кількість оперованих пацієнтів.

Benoist et al., В 2001 р. 75, оцінили лапароскопічну ректопексію за допомогою сітки, швів та резекції без різниці між трьома групами, і лапароскопія є безпечною та ефективною.

Madbouly et al., У 2002 році 106 опублікували першу порівняльну роботу з лапароскопічних методів, засновану на клінічних симптомах; пацієнти із запорами в анамнезі або з нормальним транзитом або континенцією отримували резекцію-ректопексію, тоді як пацієнти з діареєю або анальним нетриманням отримували ректопексію; не було рецидивів протягом середнього періоду спостереження 18 місяців. Десять з 11 пацієнтів виправили запор у групі резекційно-ректопексичної терапії, а 4 з 5 хворих з неконтинентом у групі ректопексій покращились; обидві процедури дають хороші функціональні результати при короткому перебуванні в лікарні. Автори роблять висновок, що передопераційна клінічна оцінка функції кишечника та його утримання дозволяє адекватно підібрати лапароскопічну техніку без необхідності додавання фізіологічних тестів.

У 2005 р. Рафтопулос та співавт. Опублікували результати дослідницької групи з рецидиву випадання прямої кишки, і зроблено висновок про те, що рецидив був подібним серед різних абдомінальних хірургічних методів; таким чином, простої ректальної мобілізації було б достатньо для контролю пролапсу у вибраних пацієнтів; однак кількість цієї групи пацієнтів була значно нижчою, ніж серед інших методик, і потужність проведеного дослідження може бути низькою, щоб зробити остаточні висновки.

Кім та ін., У 1999 р. 99, розглянули досвід університету Міннесоти на 372 пацієнтах, оперованих протягом 19 років. Ректосигмоїдектомія промежини була пов'язана з низькою захворюваністю та коротким перебуванням у лікарні; однак частота рецидивів у 16% була набагато вищою, ніж у резекції черевної порожнини та ректопексії, яка не перевищувала 5%. Результати показують, що ректосигмоїдектомія промежини не є ідеальною операцією для здорових пацієнтів через її відносно високу частоту рецидивів 108 .

У 1997 р. Агачан та співавт. Порівняли методи Делорме, ректосигмоїдектомію та ректосигмоїдектомію з леваторпластикою. Рецидив склав 38% за методом Делорме, 13% - при ректосигмоїдектомії та 5% - при ректосигмоїдектомії з використанням леваторпластики. Оцінка континенції була нижчою при ректосигмоїдектомії з леваторпластикою, демонструючи, що ремонт тазового дна не тільки покращує континенцію, але й рецидив, що в цей момент вигідно порівняно з черевними процедурами, але з менш вираженою захворюваністю. Техніка Делорме також покращує анатомічні та функціональні результати, коли частковий або повний ремонт тазового дна синхронно пов'язаний 85,87. Коли пролапс короткий, з високим тупиком Дугласа або коли повний пролапс не має окружності, ректосигмоїдектомію промежини важко або неможливо виконати, а техніка Делорме є найбільш рекомендованим варіантом 109,110 .

Незважаючи на великий інтерес, який хірурги приділяють цій темі, перспективних та рандомізованих досліджень дуже мало. Немає доказів того, яка хірургічна техніка є найбільш підходящою. Клінічна оцінка необхідна для вашого вибору. Абдомінальний шлях є ідеальним для молодих здорових пацієнтів, які добре переносять свою підвищену захворюваність, тоді як промежинний шлях вибирають у пацієнтів старшого віку або тих, хто має супутні захворювання. Ректопексія - найкраща техніка для багатьох хірургів. Фіксація швів забезпечує таку ж безпеку, як сітка з меншою кількістю ускладнень, і використання її в лапароскопії робить її найпростішим методом лікування пролапсу таким способом. Асоційована резекція не збільшує захворюваність. Низька передня резекція та видалення сигмовидної кишки як єдиний жест були відмовлені. Ректосигмоїдектомія промежини дає кращі результати, ніж процедура Делорме, хоча останню простіше провести. Ремонт тазового дна може покращити результат обох методів.