Доктор Альваро Хуарес Сото. Національний координатор онкологічної групи з урології. Іспанська асоціація урології (AEU). Керівник урологічної служби. Університетська лікарня Херес-де-ла-Фронтера, Кадіс. Віце-президент Андалузької асоціації урології

Рак передміхурової залози є третім за поширеністю в Іспанії, якщо брати до уваги обидві статі. Серед чоловіків воно посідає перше місце за захворюваністю і третє за рівнем смертності. У 2018 році було оцінено 31 728 нових діагностованих випадків, при цьому 139 випадків на 100 000 чоловіків 1 .

Існує три важливі фактори ризику цієї хвороби, такі як вік, наявність родичів першого ступеня з раком простати та чорношкірість. Очевидно, що жоден із цих трьох факторів не піддається контролю. Однак певний взаємозв'язок ризику, що страждає цим станом, спостерігався при певних звичках, які можна контролювати: ожиріння, особливо пов'язане з великим споживанням червоного м'яса, малорухливим способом життя та курінням. Останнє, схоже, пов’язане з агресивністю раку 2,3 .

високоякісний

Доктор Альваро Хуарес Сото
Джерело: зв’язок AEU/RG

Система Глісона залишається одним із найпотужніших прогностичних прогнозів
Незважаючи на значні зміни в клінічному та гістологічному діагнозі злоякісної пухлини передміхурової залози, система класифікації Глісона залишається одним із найсильніших прогностичних провісників раку простати. Оцінка Глісона базується на тому, наскільки рак нагадує здорову тканину при перегляді під мікроскопом. Менш агресивні пухлини зазвичай більше схожі на здорові тканини. Більш агресивні пухлини, швидше за все, розростаються і поширюються на інші частини тіла. Вони менш схожі на здорову тканину 5 .

Оцінки Глісона 5 або менше не використовуються. Найнижчий показник Глісона - 6, що є раком низького ступеня. Оцінка Глісона 7 - це рак середнього ступеня, а оцінка 8, 9 або 10 - рак високого ступеня 5 .

Поширеність раку передміхурової залози з високим балом Глісона значно нижча, ніж низький або проміжний бал Глісона.

Скринінг за допомогою ПСА впливає на смертність від захворювання
Можливість того, що високоякісний рак передміхурової залози може бути дуже обмеженим у передміхуровій залозі, бути локально поширеним або бути вже метастатичним, в основному залежить від розвитку здоров’я кожної країни та універсалізації скринінгових програм з антигеном простати, специфічним або PSA (визначення PSA у чоловіків старше 40 років, якщо вони мають сімейний анамнез раку передміхурової залози, і старше 50 років, якщо їх немає).

У країнах з низьким рівнем розвитку здоров’я пацієнти з високоякісними раковими пухлинами вже перебувають у локально запущеній або метастатичній фазі. У більш розвинених країнах вони виявляються в локалізованій фазі. На мій погляд, хоча можуть бути суперечки, скринінг на рак передміхурової залози за допомогою ПСА впливає на смертність від захворювання, тобто якщо його проводять як звичайний скринінговий тест, смертність має тенденцію до зменшення.

Мультипараметрична МРТ, дуже корисний діагностичний інструмент
Нещодавно в діагностику пухлини простати була включена нова процедура, відома як багатопараметрична магнітно-резонансна томографія (МРТ) простати. В основному, цей візуалізаційний тест дозволяє ідентифікувати підозрілі ураження раку передміхурової залози, щоб звідси біопсія могла бути спрямована на зазначене ураження. Це, що здається очевидним - і саме це робиться в решті органів - не сталося у випадку передміхурової залози. До недавнього часу (і досі існують місця, де це продовжує траплятися) простату проводили біопсію всліпу.

Мультипараметрична МРТ є дуже корисним інструментом як для спостереження за пацієнтами під активним наглядом, так і для діагностики нових видів раку. Багатопараметрична МРТ дає можливість співвідносити тип ураження, що спостерігається в передміхуровій залозі, з показником Глісона після біопсії.

Лікуйте первинну пухлину хірургічним шляхом або променевою терапією, незалежно від оцінки Глісона
Пацієнти з раком передміхурової залози з високим ризиком - Gleason> 8, PSA> 20 нг/мл та клінічна стадія> T2c (пухлина зросла по обидва боки передміхурової залози) - розглядаються в цій категорії, мають високу ймовірність терапевтичного збою та гірше виживання 6. У цих сценаріях доцільно застосовувати, як лікування першої лінії, простатектомію (видалення простати) та застосування променевої терапії, тоді як лікування первинної пухлини радикальною простатектомією або променевою терапією є ключовим із стратегічної точки зору. У дослідженні 7, представленому групою іспанських дослідників на сечостатевій АСКО, зокрема на Чикаго 2019 року, було виявлено, що тим пацієнтам з діагнозом рак передміхурової залози, які лікувались хірургічним шляхом або променевою терапією, незалежно від оцінки Глісона, потрібно було значно більше часу кінцеві стадії захворювання порівняно з тими, хто лікувався лише андрогенною деприваційною терапією (АДТ).

Хірургічний матеріал
Автор зображення: Е. Арандес/www.farmacosalud.com
Джерело: Надано лікарнею Саграт Кор де Барселона (АРХІВ)

Гормональне лікування або придушення андрогенів намагається максимально знизити рівень тестостерону (найважливішого андрогену) в організмі. Таким чином, те, що відомо як андрогенна блокада або ADT, дозволяє викликати апоптоз (`` самогубство пухлинних клітин '') у деяких клітинах, сприйнятливих до раку простати, за рахунок зменшення синтезу андрогенів та їх взаємодії з рецептором андрогенів .

Блокада андрогенів є наріжним каменем у лікуванні метастатичної пухлини передміхурової залози. Він також використовується як допоміжний засіб у лікувальних цілях, таких як зовнішня променева терапія та брахітерапія (внутрішнє опромінення через розміщення радіоактивного імплантату) при локалізованих захворюваннях із високим ризиком та місцевим розвитком. Однак, хоча це правда, що андрогенна блокада або ADD є віссю, на якій обертається лікування запущеного раку передміхурової залози, є все більше доказів значення хірургічного або променевого лікування первинної пухлини для затримки ADD.

Серед клінічних випробувань, які зараз проводяться у пацієнтів з діагнозом рак передміхурової залози з високим ризиком, виділяється PROTEUS 9. У цій роботі АДД поєднується з хірургічним втручанням, але в цьому випадку АДД обмежується протягом 1 року. Велике значення, яке PROTEUS може мати у підході до цієї хвороби, змусить мене вплинути на це дослідження пізніше.

Рак простати не дуже добре реагує на лікування імунотерапією
Кріотерапія, альтернативний варіант лікування раку передміхурової залози, включає повне заморожування передміхурової залози (загальне лікування залози) або лише раку (вогнищеве лікування) 10. Однак слід зазначити, що в даний час фокальна терапія не є альтернативою раку передміхурової залози високого ризику або високого ступеня.

Хіміотерапія - це лише варіант для тих високоякісних видів раку передміхурової залози, які на момент постановки діагнозу вже мають велике навантаження на метастази. Коли захворювання локалізується на передміхуровій залозі, хіміотерапія не є альтернативою. Віссю, на якій обертається лікування запущеного раку простати, є рецептор андрогену.

Нормальна простата (A) та простата з раком (B). При раку передміхурової залози нормальні залози простати замінюються масами неправильних клітин, як видно на цих знімках, зроблених під мікроскопом.
Автор зображення: Створено мною на основі мікрофотографій з веб-сайту уряду США http://cgap-mf.nih.gov/ProstateExample/ProstateMAandResults/Histology/Pr10.html http://cgap-mf.nih.gov/ ProstateExample/ProstateMAandResults/Histology/Pr2.html Усі зміни опубліковані у відкритому доступі
Джерело: Вікіпедія/Вікіпедія

Імунотерапія, на відміну від інших доступних методів лікування, не спрямована на знищення пухлинних клітин, а навпаки, її дія полягає в стимулюванні імунної системи пацієнта таким чином, що сама імунна система атакує і руйнує пухлину 11. Взагалі, рак передміхурової залози - не дуже імуногенна пухлина, тобто він не дуже добре реагує на лікування імунотерапією. Говорячи про пухлину передміхурової залози, можна сказати, що найкращі відповіді при ізольованих імунотерапевтичних методах лікування спостерігались у пацієнтів з низьким навантаженням на пухлину, що може припустити, що її оптимальне застосування може бути встановлено на більш ранніх стадіях захворювання. Отримані результати дозволяють припустити, що імунотерапія може бути більш ефективною в поєднанні з іншими активними методами лікування (абіратерон, ензалутамід, радіо 223, доцетаксел) у боротьбі за досягнення хронічного захворювання 12 .

В даний час єдиним імунотерапевтичним лікуванням, дозволеним для лікування раку передміхурової залози на його запущених стадіях, є SPILUCEL T, який не схвалений європейськими органами, а лише американськими.

Клінічне випробування PROTEUS може змінити щоденну клінічну практику
Результати клінічного випробування PROTEUS 9, про яке я згадував раніше, можуть змінити щоденну клінічну практику в області локалізованого раку передміхурової залози високого ризику. Це дослідження поєднує хірургічну операцію з антиандрогеном наступного покоління, який називається апалутамідом. Основна мета цього дослідження - визначити, чи поєднання хірургічного втручання та апалутаміду, обмеженого до одного року, впливає на прогресування захворювання до метастатичної стадії.

Отримані в повній мірі метастатичні захворювання, останні результати клінічних випробувань TITAN 13, LATITUDE 14, ENZAMET 15 та ARCHES 16 змінили нашу клінічну практику в тому сенсі, що не все є андрогенною деприваційною терапією метастатичного раку простати, але є нові методи лікування, такі як абіратерон, апалутамід та ензалутамід, що впливає на загальну виживаність цих пацієнтів.

Джерело: www.farmacosalud.com/Архів
Надано Національним центром мікробіології. Мадридський інститут здоров'я імені Карлоса III

У сценарії найбільш запущеної стадії захворювання, стійкості до кастрації, дослідження методів лікування, спрямованих виключно на пухлини, що експресують певні молекулярні маркери, такі як препарат нірапаріб, означатиме перші кроки для розробки персоналізованої медицини проти раку передміхурової залози.

Пацієнтам важливо знати, що за останні роки лікування раку передміхурової залози змінилося, і що зараз у нас є методи лікування, яких ми не проводили кілька років тому. Іспанські урологічні служби пристосувались до цієї зміни, прийнявши всі нові існуючі знання та пристосувавши організаційну структуру Служб для надання найкращої уро-онкологічної допомоги пацієнтам.

Висновки

Розвиток охорони здоров’я кожної країни та рівень впровадження скринінгових програм із застосуванням простатичного специфічного антигену (PSA) є факторами, що впливають на пошук високоякісного раку передміхурової залози, дуже обмеженого в передміхуровій залозі або на місцевій стадії розвитку., і навіть вже в метастатичній стадії.

Недавнє включення мультипараметричної магнітно-резонансної томографії як діагностичної процедури при раку передміхурової залози допомогло як у спостереженні за пацієнтами, що перебувають під активним наглядом, так і при виявленні нових видів раку. Цей інструмент визначає підозрілі ураження та дозволяє направити біопсію на зазначене ураження, уникаючи таким чином сліпої біопсії передміхурової залози.

Серед клінічних випробувань, що тривають, виділяється PROTEUS, результати якого можуть змінити щоденну клінічну практику. Мета дослідження - визначити, чи впливає хірургічне втручання в поєднанні з апалутамідом, обмеженим до одного року, на прогресування високоякісного раку передміхурової залози до метастатичної стадії. Подібним чином дослідження TITAN, LATITUDE, ENZAMET та ARCHES показали, що на додаток до терапії депривації андрогеном існують і інші методи лікування, такі як абіратерон, апалутамід та ензалутамід, які впливають на загальну виживаність пацієнтів з фазою пухлини передміхурової залози. метастатичний. Паралельно такі методи лікування, як нірапаріб, можуть стати насінням персоналізованого ліки для найбільш запущених стадій захворювання.