RESTREPO JI, MD, SCC, ASCRS **; RESTREPO JE, MD, MS, FACS, SCC (HON) ***
Ключові слова: внутрішній геморой, геморойдектомія, перев’язка гумкою.
Резюме
У 1964 р. Один з нас (J.E.R.) почав використовувати лігатури з гумової стрічки для лікування внутрішнього геморою. Цього разу ми розглянули вибірку з 439 лігувань, проведених у 114 пацієнтів з 1992 по 1997 рік (3,8 лігування на пацієнта). Середній вік становив 50 років, і 60% пацієнтів були чоловіками. Основним показанням була безболісна кровотеча та мокрий задній прохід. Всі процедури проводились амбулаторно. У 16 вибраних випадках за сеанс проводили більше одного перев'язування. Було 9 ускладнень, найчастіше - зовнішній тромбоз геморою.
Ми прийшли до висновку, що внутрішнє перев’язування геморою еластичними стрічками є вагомою альтернативою в лікуванні цієї сутності. Ця процедура має низьку захворюваність та вартість, з високою ефективністю та задоволеністю пацієнта.
Вступ
Людство страждало гемороєм від незапам'ятних часів1-3, і були описані різні методи лікування для його виправлення4,5. Класичним методом стала хірургічна гемороїдектомія; Однак у цього є недоліки: післяопераційний період дуже болючий, інвалідність -
тривалий, спричиняє ускладнення та важливі наслідки, а вартість висока. Вищезазначені міркування стимулювали розробку альтернативних варіантів, одним з яких є перев'язування гумками.
Цю процедуру запровадив Блейсделл (1958) 6, а вдосконалив і популяризував Баррон (1963) 7. Це амбулаторна альтернатива для лікування всіх видів внутрішнього геморою 8,9. Опубліковано багато досліджень, які демонструють величезні переваги цієї техніки10,11. Слід зазначити, що хірургічна гемороїдектомія залишається процедурою вибору в деяких випадках.
У серпні 1997 року ми представили попередній звіт на XXIV Національному конгресі хірургії, який зараз хочемо доповнити.
Мета
З огляду на наш великий досвід роботи з цією процедурою, ми вирішили оцінити значну вибірку цієї казуїстики і на її основі скласти рекомендації щодо її переваг, показань та деталей техніки, які, як було показано, є корисними для поліпшення результати та зменшити дискомфорт та ускладнення, а також як мінімізувати та лікувати їх. Ми маємо намір своїм досвідом сприяти добробуту багатьох пацієнтів та зниженню витрат.
Матеріали і методи
Ми використовуємо цю процедуру з 1964 року. З практичних міркувань ми вирішили вивчити репрезентативну вибірку цієї великої казуїстики, для якої ми відібрали пацієнтів, які отримували лікування протягом 6 років між 1992 і 1997 рр. Всі приватні пацієнти лікувались у приватній офіс клініки SOMA в Медельїні. На момент перегляду цього дослідження останні відібрані випадки пройшли щонайменше 2 роки еволюції.
Процедура
Кандидатами на перев'язку були ті пацієнти, які консультувались з приводу ректальної кровотечі та проявів випадіння (труднощі при чищенні, забруднення нижньої білизни слизом, фекаліями або кров’ю, поганий запах, дискомфорт, біль, свербіж та перианальний дерматит). В одних проводилась колоноскопія, в інших - ректосимоігдоскопія, тоді як в інших аноректоскопія вважалася адекватною оцінкою. Пацієнт не повинен приймати НПЗЗ або антикоагулянти.
Спостереження змусило нас чекати від 3 тижнів до 1 місяця як часу, необхідного для повного загоєння. Тоді були переглянуті результати попередніх процедур та проведено інше лігування відповідно до потреби. Загалом для досягнення викорінення геморою або геморою потрібно було від 3 до 5 сеансів
випадання слизової. Якщо симптоми з’являться знову, місцевий стан буде переглянуто і результати будуть прослідковуватися. Потреба у видаленні надлишкової гемороїдальної тканини або слизової прямої кишки, яка могла залишитися непоміченою під час лікування, не рідкість.
Були зафіксовані такі змінні: вік, стать, анамнез системних захворювань або аноректальної хірургії, показання, кількість перев’язок та захворюваність. Процедура вважалася успішною, якщо вона боролася з симптомами. Ускладненнями були ті симптоми (біль, кровотеча або дискомфорт), які перешкоджали пацієнтові продовжувати розпорядок дня.
Результати
Ми розглянули 439 лігатур у 114 пацієнтів (3,8 на пацієнта) (Таблиця 1). Десять осіб, які не виконали мінімальне спостереження, були виключені (деякі припинили лікування, оскільки симптоми зникли). Середній вік становив 50 років, а 60% - чоловіки. Найбільш частою історією хвороби була попередня операція на геморої (n = 10).
Основним показанням була безболісна кровотеча (62%) та гемороїдальне випинання (22%). В решті випадків виникали такі незручності, як зазначені вище: труднощі при чищенні, забруднення нижньої білизни, свербіж, неприємний запах, відчуття печіння (рисунок 1).
Додаткові ендоскопічні дослідження були проведені у 30% пацієнтів.
Перші 3 ступені випинання внутрішнього геморою лікували переважно, причому друга ступінь була частішою (у пацієнтів із поганим загальним станом, які не переносили операції, виправданим є лікування геморою 4 стадії) (табл. 2). Всі процедури були факультативними. 16 разів, за особливих обставин, за один сеанс було поміщено 2 лігатури, але це ніколи не було зроблено під час першого відвідування лікування. Лігування проводили у 7 пацієнтів після ректоскопії або колоноскопії. Додаткові процедури були проведені у 9 пацієнтів: видалення з місцевою анестезією іншої анальної аномалії, наприклад, гіпертрофічного анального сосочка або зовнішніх гемороїдальних клаптів. Цікаво відзначити, що у одного пацієнта, крім того, що мав геморой, також були пов’язані 2 гіпертрофічні сосочки, не повідомивши про нестерпний біль.
Спостереження в середньому 14 місяців (мінімум 4 і максимум 92 місяці) дозволило визначити у 22 пацієнтів різні періоди лікування, як пояснювалося раніше. Після покращення симптомів у перший період вони повернулись для консультацій щодо тих самих або подібних симптомів, щодо яких вони продовжили з доповненням лікування.
У цій групі було лише 5 невдач, що можна пояснити вдалим відбором кандидатів. Ці збої спостерігалися при спробі викорінення повністю випавшого геморою або коли була така додаткова патологія, як ректит, анальні тріщини або свищі.
Були відмічені наступні 9 ускладнень (8%): 2 сильні неанемічні кровотечі (таблиця 3). У цій групі хірургічне втручання не було необхідним для проведення гемостазу. Ми спостерігали, що фізіологічні клізми ефективно стимулюють гемостаз; У 4 пацієнтів був зовнішній тромбоз геморою, 1 з яких повинен був видалити перев’язку; У 2 спостерігалася гіпотонія блукаючого походження через хвилини після процедури, без наслідків, а 1 пацієнт продемонстрував виразку прямої кишки через місяць після перев’язки, яка згодом загоїлася.
Аналіз результатів
Ця серія з 429 лігатур у 114 пацієнтів є репрезентативною для загальної кількості пацієнтів, яких ми бачили з 1964 р. Слід зазначити, що це остання частина нашого досвіду, тому результати були кращими, а ускладнення незначними, якщо порівняно з першим етапом використання лігатур.
Щодо населення, яке обслуговується, переважання чоловіків підтверджує думку, що внутрішній геморой частіше зустрічається у чоловіків. Також при цьому захворюванні очікується переважання п’ятого десятиліття та маленького дитячого населення.
Тривале і адекватне спостереження (в середньому 34 місяці) могло бути здійснено через те, що вони були приватними пацієнтами, задоволеними терапевтичним розвитком; 22 із 114 мали більше одного періоду терапії через рецидив симптомів. Це не слід вважати невдачею, а скоріше характеристикою цієї процедури, яка за неповних результатів дозволяє їх вдосконалити або доповнити. Лігатури не слід вважати остаточним лікуванням, оскільки їх можна продовжувати, якщо з’являються нові незручності.
Ми пояснюємо низьку кількість ускладнень (n = 9) з того факту, що ця група отримала значний досвід з боку операторів. Сильна кровотеча (n = 2) пояснюється тим, що пацієнти споживали НПЗЗ, незважаючи на попередження про їх небезпеку. Слід також мати на увазі, що деяких лякає кровотеча, яка зазвичай може статися близько 7-го післяопераційного дня.
Тромбози зовнішнього геморою можуть проявлятися в квадранті, що відповідає перев’язки. Це було найчастішим ускладненням у цій групі (n = 2), але спостережувані не вимагали додаткової хірургічної процедури. У цій серії їх також не було, але за нашим досвідом ми спостерігали деякі випадки тромбозу внутрішнього геморою як ускладнення. Вони виникають при лікуванні пацієнтів із запущеною гемороїдальною хворобою. Вони викликають величезне понівечення, але покращують результат лікування, оскільки усувають більшу кількість гемороїдальної тканини.
Наш досвід узгоджується з результатами інших світових серій (таблиця 4) 5,12-16. Цікаво відзначити, що випадки важкого промежинного сепсису були описані17-19 як наслідок перев'язок. Ми не спостерігали жодного випадку сепсису як у цій групі, так і за весь наш досвід. Ймовірно, що швидка увага до пацієнта з сильним болем та призначення імідазолів у цих випадках дозволили уникнути цього типу ускладнень; але ми не вважаємо необхідним рутинне використання антибіотиків або імідазолів.
Висновки та рекомендації
Проаналізовано 429 лігатур, проведених у 114 пацієнтів з діагнозом внутрішній геморой та випадання слизової прямої кишки, як репрезентативна вибірка досвіду, розпочатого в 1964 році.
Еластична пов’язка виявилася альтернативою для лікування внутрішнього геморою 1, 2 та 3 ступеня та випадання слизової прямої кишки. Було показано, що у нього низький рівень захворюваності та мінімальні витрати, оскільки рідко спричиняє інвалідність і виявляється дуже ефективним. На основі цієї серії та великого досвіду ми рекомендуємо їх регулярне використання.
Анотація
Починаючи з 1964 року, один з авторів (J.E.R.) прийняв лігатуру на еластичній стрічці для лікування геморою. Ми ретроспективно розглянули підмножину з 439 лігатур, виконаних 114 пацієнтам у період 1992-1997 років (3,8 лігатури на пацієнта). Середній вік становив 50 років, 60% пацієнтів - чоловіки. Основними показаннями були безболісні кровотечі та вологий задній прохід. Всі процедури проводились на амбулаторних засадах; у 16 відібраних пацієнтів необхідно було провести більше однієї лігатури за один сеанс. Було 9 ускладнень, причому найчастішим був зовнішній гемороїдальний тромбоз. Ми прийшли до висновку, що лігатура гумки внутрішнього геморою є безпечною альтернативою лікування. Процедура пов’язана з низьким рівнем захворюваності, зниженням вартості, високою ефективністю та задоволенням пацієнтів.
Список літератури
Листування: Хосе Ігнасіо Рестрепо Р., доктор медицини.
Відділ хірургії товстої та прямої кишки, клініка Мейо E6A,
200 First Street SW, Рочестер, Міннесота 55905.
Телефон: (507) 284 5366, факс: (507) 284 1794
Електронна адреса: [електронна пошта захищена]
* Доповідь, представлена на колумбійському хірургічному форумі XXII Національного конгресу "Досягнення хірургії". Санта-Фе-де-Богота, 14 серпня 1997 р.
** Хосе Ігнасіо Рестрепо Р., хірург Антіокійського медичного товариства "SOMA", інструктор з хірургії CES.
*** Хорхе Еміліо Рестрепо Г., хірург "SOMA", колишній завідувач кафедри хірургії та колишній декан медичного факультету Університету Антіокія, Медельїн, Колумбія.