Внутрішньовенна терапія імуноглобулінами застосовується протягом десятиліть при імунодефіцитних станах та інфекційних захворюваннях. В даний час це широко використовуваний варіант лікування поза дерматичними захворюваннями, включаючи різні аутоімунні захворювання шкіри та токсичний епідермальний некроліз.

Внутрішньовенна терапія імуноглобулінами (IVIG) вперше була введена більше 50 років тому для лікування первинних та вторинних станів імунодефіциту. За останні десятиліття сфера терапії IVIG значно розширилася і вже може ефективно застосовуватися при багатьох аутоімунних та запальних захворюваннях шкіри (1). .

Препарати IVIG готують із плазми здорових добровільних донорів, які у всіх випадках проходять медичний скринінг. У плазмі проводиться скринінг на антиген HBs, антитіла проти HCV та антитіла до ВІЛ-1, ВІЛ-2, а також РНК HCV, HBV-ДНК, ВІЛ-РНК, HAV-РНК та парвовірус B19-ДНК за допомогою ПЛР (2). Кожен препарат імуноглобуліну готується з використанням крові до 1000-15000 донорів (3). Композиції містять антитіла IgG (IgG3, IgG4), а також різну кількість антитіл IgA, IgE, IgM та альбуміну в розчині різних композицій солі та вуглеводів. Випускається як у рідкому, так і в ліофілізованому вигляді (4) .

Спосіб дії IVIG-терапії при дерматологічних захворюваннях не з’ясований до кінця. Ефект опосередковується інгібуванням Fc-рецепторів, нейтралізацією аутоантитіл, інгібуванням комплементу, інгібуванням диференціювання дендроцитів, регуляцією вивільнення цитокінів та інгібуванням Fas-опосередкованого кератиноцитанекрозу шляхом зв'язування CD95 (2, 4). .

Попередня оцінка статусу

імуноглобулінами
Перед початком терапії IVIG важливо оцінити серцево-легеневий та нирковий статус пацієнтів, щоб уникнути перевантаження рідиною. Слід виміряти рівень імуноглобуліну у пацієнта. Низькі рівні IgA пов'язані з підвищеним ризиком розвитку анафілаксії через аутоантитіла пацієнта проти IgA після лікування IVIG. Також пацієнтів слід обстежувати на наявність позитиву на ревматоїдний фактор та кріоглобуліни, оскільки вони збільшують ризик пошкодження нирок при призначенні IVIG. Інфузійні реакції можуть виникати після введення IVIG, часто лише через 30 - 60 хвилин, і, як правило, протікають слабо і проходять спонтанно. Головний біль, озноб, лихоманка, біль у попереку, нудота, блювота, тахікардія, гіпотонія, біль у м’язах можуть виникати як реакції на інфузію. Анафілаксія найчастіше зустрічається у пацієнтів з дефіцитом IgA. Рідко можуть спостерігатися гемоліз та нейтропенія. Неврологічні побічні ефекти, такі як асептичний менінгіт, можуть виникати до тижня після інфузії (5) .

Сфера застосування IVIG

Серед аутоімунних везикулярних шкірних захворювань більш важкі форми вульгарного пемфігуса, фоліацесу пемфігуса, пемфігоїда слизової оболонки та бульозного епідермолізу підтверджують ефективність лікування IVIG. Він також може бути використаний при бульозному пемфігоїді, IgA-пемфігусі та паранеопластичному пемфігусі (4) . У цих умовах терапія IVIG може бути призначена як допоміжна терапія другого ряду в поєднанні зі стероїдною терапією або імунодепресантами, такими як азатіоприн або мофетил мікофенолат.. Монотерапія імуноглобулінами не рекомендується застосовувати при будь-якому з цих станів. Рекомендована доза IVIG становить 2 г/кг у вигляді інфузії протягом 2 - 5 днів, кожні 4 - 6 тижнів протягом 3 - 6 місяців. Довготривале лікування IVIG рекомендується лише у рідкісних випадках із серйозним ураженням слизової. Ефективність терапії свідчить про припинення формування сечового міхура та загоєння існуючих пухирів із зменшенням титру IgG аутоантитіл.

З васкулітів лікування IVIG рекомендується застосовувати як терапію першої лінії лише для синдрому Кавасакі, тоді як IVIG можна застосовувати як доповнення до кортикостероїдів та імунодепресивного лікування при інших формах васкуліту. При використанні в якості допоміжної терапії хороша терапевтична ефективність була описана при гранулематозі Вегенера, нодозному поліартеріїті, васкуліті, асоційованому з IgA, синдромі Чурга-Стросса та мікроскопічному поліангіїті. При синдромі Кавасакі рекомендована доза становить 1,6–2 г/кг болюсної інфузії або розподілу протягом 2–5 днів. Системний васкуліт, особливо у разі ураження нирок, рекомендується менша доза 1 г/кг (7) .

Ефективність лікування IVIG описана при ряді аутоімунних захворювань сполучної тканини (4). У нас найбільше доказів щодо системного червоного вовчака (СЧВ). IVIG можна вводити у всіх випадках тяжкого ВКВ, особливо вовчакового нефриту, коли не розглядається жоден інший терапевтичний варіант. Рекомендована доза становить 2 г/кг кожні 4-6 тижнів протягом 6 місяців (7). У зв'язку зі склеродермією в літературі з'явилися суперечливі дані, тому застосування IVIG при цій хворобі поки не рекомендується (4). .

Склероміксоедем - важкий поліорганний стан, що характеризується проліферацією фібробластів, відкладенням муцину через шкіру та внутрішньом’язово, що може загрожувати життю (4). При склероміксоедемі імунодепресивна терапія неефективна, однак захворювання може демонструвати швидке поліпшення при лікуванні IVIG, про що свідчать кілька тематичних досліджень. У більш легких випадках може бути здійснена спроба початкової імуносупресивної терапії та може бути розпочато IVIG, якщо відповідь неадекватна. У більш важких випадках IVIG може застосовуватися як монотерапія як перший вибір.

Токсичний епідермальний некроліз (TEN) - це небезпечне для життя захворювання, викликане наркотиками, захворювання шкіри, що включає відшарування епітелію на великих ділянках шкіри. Рекомендується розпочинати лікування IVIG якомога швидше після діагностики ТЕН як монотерапії. (7). Однак нове японське дослідження показало, що поєднання із лікуванням стероїдами є корисним (9). Рекомендована доза становить щонайменше 3 г/кг, давана протягом 3 - 5 днів (7) .

Дані про ефективність терапії IVIG також доступні при деяких додаткових дерматологічних станах. У ряді тематичних досліджень було показано, що IVIG при тяжкому атопічному дерматиті, стійкому до звичайної терапії, є корисним. Також при аутоімунній кропив'янці деякі тематичні дослідження описують ефективність IVIG, але при цьому захворюванні роль моноклональних антитіл до IgE є більш значущою у випадку резистентності до терапії. IVIG також може застосовуватися у пацієнтів з важкою рецидивуючою піодермією gangraenosum (7) .

Резюме

В останні роки ефективність IVIG вивчалася у великій кількості клінічних випробувань при різних захворюваннях, і наші знання про механізм дії та застосовності терапії IVIG значно зросли. Сьогодні лікування IVIG може ефективно застосовуватися при багатьох дерматологічних захворюваннях. IVIG - терапевтичний варіант першого ряду при синдромі Кавасакі, токсичному епідермальному некролізі та склеромікседемі. Це допоміжний варіант лікування другого ряду для ряду захворювань, і завдяки своєму сприятливому профілю побічних ефектів він забезпечує терапевтичну альтернативу, якщо пацієнт не переносить лікування першої лінії.

1. Cakmak SK, Cakmak A, Gonul M, Klc A, Gul U. Внутрішньовенна терапія імуноглобулінами в дерматології: оновлення. Цілі на запалення та алергію. 2013; 12 (2): 132–46.

2. Принц C, Гельфанд EW, французький LE. Внутрішньовенний імуноглобулін: властивості, спосіб дії та практичне застосування в дерматології. Acta Dermato-Venereologica. 2007; 87 (3): 206–18.

3. Сміт Д.І., Свамі П.М., депутат Хеффернан. Неприйняте використання біопрепаратів у дерматології: інтерферон та внутрішньовенний імуноглобулін (частина 1 із 2). Дж. Амер Акад з Дерматолу. 2007; 56 (1): e1–54.

4. Дурмишев Л.А., Гулєва Д.В., Мітева Л.Г. Внутрішньовенні імуноглобуліни: спосіб дії та показання при аутоімунних та запальних дерматозах. Int J Запалення. 2016; 2016: 3523057.

5. Фаті Р, Армстронг А.В. Роль біологічної терапії в дерматології. Клініки Med Північної Америки. 2015; 99 (6): 1183-94.

6. Енк А. Настанови щодо застосування внутрішньовенних імуноглобулінів у великих дозах у дерматології. Eur J Dermatol. 2009; 19 (1): 90–8.

7. Enk AH, Hadaschik EN, Eming R, et al. Європейські настанови (S1) щодо використання внутрішньовенних імуноглобулінів у великих дозах у дерматології. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016; 30 (10): 1657–69.

8. Райт Н.А., Vleugels RA, Callen JP. Шкірний дерматоміозит в епоху біологічних препаратів. Семінари з імунопатології. 2016; 38 (1): 113–21.

9. Aihara M, Kano Y, Fujita H, et al. Ефективність додаткових в/в імуноглобулін до стероїдної терапії при синдромі Стівенса-Джонсона та токсичному епідермальному некролізі. J Дерматол. 2015; 42 (8): 768–77.

Доктор Кісс Норберт, Магістр університету Семмельвейса, кафедра дерматології та дерматології
статті автора