Журнал гастроентерології Мексики Це офіційний орган Мексиканської асоціації гастроентерології. Його приміщення відкриті для членів Асоціації, а також для будь-якого члена медичної спільноти, який виявляє зацікавленість у використанні цього форуму для публікації своїх робіт, дотримуючись редакційної політики видання. Головною метою журналу є публікація оригінальних праць із широкої галузі гастроентерології, а також надання оновленої та відповідної інформації про спеціальність та суміжні галузі. Наукові праці включають галузі клінічної, ендоскопічної, хірургічної, дитячої гастроентерології та суміжних дисциплін. Журнал приймає до друку іспанською та англійською мовами оригінальні статті, наукові листи, оглядові статті, клінічні рекомендації, консенсус, редакційні коментарі, листи до редакції, короткі повідомлення та клінічні зображення з гастроентерології.

вплив

Індексується у:

Каталог журналів з відкритим доступом (DOAJ), Індекс цитування нових джерел (ESCI) de Web of Science, Index Medicus Latinoamericano, Мексиканський індекс біомедичних журналів (IMBIOMED), Latindex, PubMed-MEDLINE, Scopus, Система класифікації мексиканських наукових журналів та CONACYT Технологія (CRMCyT)

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Сосочок Ватера був описаний Бойденом в 1936 р. Він знаходиться в задньомедіальній стінці другої частини дванадцятипалої кишки і включає три вогнищеві зони потовщення м’язів, відомі як сфінктер загальної жовчної протоки, підшлункова протока і загальний сегмент в ампулярі порція. 1

Сфінктер Одді характеризується своєю постійною руховою активністю із скорочувальними хвилями, які накладаються на базальний тиск і хвилі розслаблення, дозволяючи транспапілярному потоку жовчі та панкреатичного соку та запобігаючи дуоденальному рефлюксу. 1-6 Спочатку цю структуру вивчали непрямими методами, заснованими на очищенні контрастного матеріалу від дванадцятипалої кишки, сцинтиграфії та електроміографічних дослідженнях, але її результати не були відтворюваними до появи манометрії за допомогою ендоскопічної холангіопанкреатографії (CPE), що дозволило нам детальніше знати його фізіологічні аспекти. 7-12

Для оптимального ендоскопічного обстеження рекомендується внутрішньовенна седація для забезпечення адекватного знеболення та амнезії під час процедури. 13-15 Хоча досі немає єдиної думки щодо того, який із цих препаратів є ідеальним, на додаток до місцевих анестетиків використовували бензодіазепіни, опіати та пропофол. Загальновідомо, що опіати, незважаючи на свої чудові знеболюючі властивості, модифікують рухову активність сфінктера Одді завдяки існуванню споріднених рецепторів. Ці зміни варіюються від підвищеного базального тиску до спазму. 16-41

Фентаніл, найдавніший із синтетичних опіоїдів, взаємодіє насамперед з μ-рецепторами. Він приблизно у 80 разів потужніший, ніж морфін, високоліпофільний, він зв’язується з білками плазми крові, а його основний метаболізм здійснюється в печінці. 42

Іншими препаратами, що застосовуються як ад'юванти при CPE, є глюкагон і N-бутилскополамін (бутилгіосцин). Глюкагон зменшує частоту і амплітуду фази скорочення, не змінюючи базальний тиск, тоді як чітко задокументовано, що бутилгіосцин інгібує сфінктер скорочень Одді і таким чином полегшує канюляцію. 22,40,41

Проведення цього розслідування виникає внаслідок суперечок щодо включення опіатів як частини внутрішньовенної седації пацієнтів, які перенесли ІПЗ. Інтерес до фентанілу заснований на доступності в нашому середовищі, його фармакодинамічних характеристиках, невідповідності повідомлень про його вплив на сфінктер Одді 31 та попередньому етапі розслідування, в якому ми продемонстрували, що немає абсолютних протипоказань до використання як частини внутрішньовенна седація при CPE і не перешкоджає канюлюванню сосочка Ватера. 32

Зіткнувшись із такою ситуацією, виникає необхідність об'єктивно знати зміни, що утворюються фентанілом, що вводиться внутрішньовенно, моторної активності сфінктера Одді, якщо зазначені модифікації залежать від дози, та отримати докази того, що бутилгіосцин вводиться тим же шляхом. здатний модифікувати ефект, викликаний фентанілом. Основним ускладненням сфінктера манометрії Одді є гострий панкреатит (10% до 20%). Через етичні наслідки, які це представляє, ми вибрали кролика в якості експериментальної моделі, заснованої на простому виявленні сосочка Ватера та анатомічної незалежності підшлункової та жовчовивідних проток.

Нашою метою було оцінити за допомогою манометричного дослідження вплив фентанії в різних дозах, а також дії бутилхіосцину на сфінктер Одді кролика.

Немає попередників, які визначають вплив фентанілу або бутилгіосцину на сфінктер Одді кролика, тому це оригінальне, експериментальне, рандомізоване та подвійне сліпе дослідження. Експериментальний етап роботи проводився в підрозділі з хірургії малих видів підрозділу Universidad Autónoma Agraria Antonio Narro Laguna, за схваленням дослідницького комітету зазначеного університету. Добробут тварин завжди прагнули дотримуватися офіційного мексиканського стандарту NOM-062-ZOO-1999 та чинного міжнародного законодавства.

Використовували новозеландських кролів-альбіносів (Oryctolagos cunniculus), самців вагою від 2,8 до 3 кг і тримісячного віку. Тварин утримували в металевих клітках з багатоперфорованою підлогою, природним освітленням і температурою 22 ° С. За день до експерименту споживання твердих речовин було припинено, а подача води підтримувалась лише на вимогу.

В якості навчального процесу для визначення ваги та віку тварин та протоколізації управління наркозами було проведено попереднє випробування з 15 кроликами, результати яких не були включені в статистичний аналіз.

Кроликів випадковим чином розподілили до однієї з чотирьох досліджуваних груп: Група А, фентаніл у дозі 1 мкг/кг; група В, фентаніл 5 мкг/кг; група С, фентаніл 10 мкг/кг, і; група D, вода для ін’єкцій (контрольна група). Препарати вводили внутрішньовенно (в/в).

Змінні в дослідженні були вага, доза фентанілу, базальний тиск сфінктера Одді, частота, амплітуда та тривалість хвиль скорочення.

Анестезуюча техніка: Було проведено премедикацію кетаміну гідрохлоридом (20 мг внутрішньом’язово). Після асептики вуха та застосування прилокаїну 25 мг та крему лідокаїну 25 мг крайову вену вуха каналізували 24 Г катетером для вливання 0,9% розчину NaCl (10 мл/кг/год при 36 ° C). Індукцію анестезії проводили кетаміну гідрохлоридом у дозі 2 мг/кг ваги та пропофолом 0,8 мг/кг ваги внутрішньовенно. Знеболювання проводили кетаміну гідрохлоридом 1 мг/кг ваги та пропофолом 0,5 мг/кг ваги у безперервній інфузії, спонтанною вентиляцією з подачею кисню на три літри в хвилину за допомогою маски для обличчя, з контролем частоти серцевих скорочень та частковим киснем насиченість.

Тривалість записів, які вважалися дійсними, у всіх випадках перевищувала 35 хв. Усі рухи тварин, вимушені вдихання, обвал катетера чи інші випадки реєструвались та оцінювались як артефакти.

Манометричні змінні: Середнє значення найнижчих значень тиску між двома хвилями, прийнятих кожні 20 секунд під час запису та виміряних у мм рт. Ст., Обчислювалось як базальний тиск у сфінктері. Манометричний запис у сфінктері підтвердив фазову активність з хвилями тиску, накладеними на підтримуваний базальний тиск. Для аналізу активності сфінктера використовувались такі змінні:

1. Частота: кількість хвиль тиску/хв.

2. Амплітуда: Різниця між значенням точки максимального тиску в мм рт.ст. і значенням базального тиску сфінктера в кожній хвилі.

3. Тривалість: Час між двома мінімальними значеннями тиску, до і після її вершини.

В кінці процедури тварини приносили в жертву передозуванням тіопенталу натрію, а їх залишки були кремовані належним чином, як вимагає офіційний мексиканський стандарт.

Статистичний аналіз: Розмір вибірки розраховували на основі різниці середніх показників для чотирьох досліджуваних груп, похибка типу I = 0,05 до одного хвоста та похибка типу II β = 0,2. Вимога становила 11 кроликів на групу, загалом 44. Статистичний аналіз проводився за допомогою SPSS версії 15.0 для Windows. Гомосцедастичність перевіряли за допомогою критерію Левена, кількісних змінних, використовуючи t для визначення різниці середніх значень, ANOVA, множинне порівняння post hoc Даннета та ортогональні контрасти. Значення р ? Результати

Середній тиск у жовчних протоках становив 8,14 ± 2,10 мм рт. Ст., Тоді як середній базальний тиск сфінктера Одді становив 30,67 ± 4,74 мм рт. Ст. Без різниці між досліджуваними групами. Також не було різниці між групами щодо середньої базальної швидкості в хвилину (3,87 ± 0,31), середньої базальної амплітуди (11,92 ± 2,52 мм рт.ст.) та середньої базальної тривалості в секундах (9,44 ± 0,55), як це спостерігається в таблицях 1 і 2 .

Введення фентанілу в дозах 1 мг/кг ваги знижувало тиск сфінктера Одді на 10,04% відносно вихідного рівня (р = 0,003), тоді як дози п’яти та 10 мг/кг ваги його суттєво підвищували. (129,6% та 129,5% відповідно, p Таблиця 1).

Значне збільшення частоти, амплітуди та тривалості хвиль спостерігалося після введення фентанілу у всіх досліджуваних групах, за винятком контрольної групи, як показано в таблиці 2 .

Введення бутилгіосцину знижувало тиск сфінктера у всіх групах протягом першої хвилини (p Таблиця 1. Через тридцять секунд спостерігали зменшення частоти, амплітуди та тривалості хвиль, що досягло максимального ефекту через дві хвилини, без різниці між Тим не менше, ці зміни були значущими при внутрішньогруповому аналізі, як показано в таблиці 2. Через 10 хвилин рухова активність сфінктера Одді у всіх випадках поверталася до вихідних параметрів (рис. 1).

? Рисунок 1. Тиск сфінктера Одді у кролика: базовий рівень після введення фентанілу та бутилгіосцину.

Багаторазове порівняння Даннета (табл. 3) показало, що єдиною різницею, що спостерігається між групою А та групою D, було збільшення тривалості хвилі, тоді як групи В та С показали різницю з контрольною групою у тиску, частоті, амплітуді та тривалості хвиль, що було підтверджено ортогональними поліноміальними контрастами. Смертей, безпосередньо пов’язаних із процедурою, не було.

CPE став ідеальним засобом лікування широкого спектру захворювань жовчно-підшлункової залози, оскільки він менш інвазивний, ніж хірургічний. Розслаблений сфінктер Одді під час CPE сприяє канюляції, ендоскопічній сфінктеротомії (ЕЕ) та зменшує частоту ускладнень. З цієї причини шукали корисні та відповідні засоби для внутрішньовенної седації, необхідної для успіху цих процедур.

Найбільш часто використовуваними фармакологічними препаратами для практики ІПЗ є діазепам та мідазолам. 8,44 Нещодавно нові засоби були включені як можливі альтернативи, включаючи пропофол, який має переваги при застосуванні у тривалих або терапевтичних процедурах. 44-48 Опіоїди знаходяться в іншому ряді, досліджені в багатьох дослідженнях з різними результатами, особливо завдяки фармакологічним ефектам, пов'язаним із скороченням сфінктера Одді. 21-30

Вплив синтетичного опіоїдного фентанілу на сфінктер Одді був предметом багатьох дискусій. Деякі автори стверджують, що базальний тиск зростає рано і інтенсивно з тривалістю не більше 10 хвилин. Інші задокументували, що введення 10 мг/кг маси тіла дробовим способом не змінює тиск загальної жовчної протоки, а частота сфінктерів спазму Одді становить 3%. Деякі з них показали підвищення тиску в загальній жовчній протоці, подібне до того, яке було отримано з морфіном, тоді як інші повідомляють про поліпшення холангіо-магнітно-резонансної томографії та підшлунково-жовчовивідних зв’язків, що свідчить про підвищення тиску в сфінктері Одді. Навпаки, дослідження in vitro продемонструвало, що фентаніл не викликає скорочувальної відповіді у сфінктері, а навпаки, викликає дозозалежне розслаблення. 19,33-36 Клінічні дослідження показали, що седація пропофолом та фентанілом не перешкоджає канюлюванню сосочка Ватера або збільшує ускладнення. 32,49

У нашому дослідженні базові манометричні змінні були подібні до тих, про які повідомляють Laguna-Sastre et al. 43 Результати нашого дослідження показують, що фентаніл у дозі 1 мг/кг ваги знижує тиск сфінктера Одді відносно вихідного рівня (p = 0,003), подібне до того, про який повідомляв Туран у дослідженні in vitro з сфінктер Одді Овець. 19 Навпаки, дози 5 і 10 мг/кг ваги значно підвищують тиск (р. 33, який повідомив про підвищення рівня базального тиску на 188% після внутрішньовенного введення 0,05 мг фентанілу із збільшенням на третій хвилині і максимальний пік через п’яту хвилину для повернення до вихідних параметрів через 25 хв. Основна відмінність цього дослідження від нашого полягає в тому, що вони виконували манометричне відстеження сфінктера Одді опосередковано через Т-трубку, поки ми це робили. ми робимо це під прямим зором.

Бутилгіосцин модифікує рухову активність сфінктера Одді, оскільки він зменшує скорочення, амплітуду, базальний тиск і має антагоністичну дію на збільшення, викликане фентанілом (с 22,40

Введення бутилгіосцину зменшує рухову активність цього сфінктера і антагонізує ефекти фентанілу. Wu 22 продемонстрував, що внутрішньом’язове введення 20 мг бутилгіосцину може блокувати вплив морфіну на сфінктер Одді.

У нашому дослідженні немає прецедентів, що визначають вплив бутилхіосцину на сфінктер Одді кролика, тому для цього дослідження було необхідно визначити найбільш підходящу дозу. 50 летальних доз цього препарату, про які повідомляли у мишей, становить від 10 до 23 мг/кг маси тіла. Швидкість метаболізму кролика вища порівняно з іншими дрібними видами, і це відображається на вищій потребі в ліках. Згідно з технічним паспортом препарату, в експериментах, де вивчалася місцева переносимість, застосовували 15 мг/кг ваги внутрішньом’язово протягом 28 днів новозеландським кроликам без виявлення змін у місці ін’єкції. У попередньому дослідженні, проведеному на 15 кроликах, введення 20 мг бутилгіосцину у вигляді одноразової дози (що еквівалентно 6,6 мг/кг маси тіла) не виявляло нейротоксичних ефектів або пригнічення дихання, які могли б скомпрометувати життя кролика . З огляду на ці ситуації було прийнято рішення вводити 20 мг препарату у вигляді одноразової дози.

Наші результати є результатом продуманого дослідження, яке, однак, не позбавлене можливих помилок. З планування дослідження було виявлено потенційні упередження, які були мінімізовані за допомогою критеріїв відбору та шляхом випадкового віднесення кроликів до різних досліджуваних груп. Біологічної мінливості між групами не було. Інтеробсерверний зсув зменшився за допомогою одного хірурга, який виконував лапаротомію, одного інженера, який працював з обладнанням манометрії, і того самого ендоскопіста, який обробляв сфінктер катетера манометрії Одді. Також розглядався можливий вплив отвору очеревинної порожнини на тиск сфінктера Одді, але ми вважаємо, що це мінімально, оскільки ця структура має м’язовий компонент, а її функція регулюється нейрогормональними механізмами, не пов’язаними з внутрішньочеревним тиском.

Необхідні контрольовані клінічні дослідження, щоб визначити, чи можна відтворити отримані результати на людях, і таким чином, щоб переконатися, що розслаблення сфінктера Одді полегшить канюляцію сосочка Ватера, дозволить більш ефективні діагностичні або терапевтичні процедури та зменшить ускладнення.

Доза 1 мг/кг ваги фентанілу не збільшує тиск сфінктера Одді, на відміну від 5 мг/кг та 10 мг/кг ваги, що спричиняє збільшення тиску, частоти, амплітуди та тривалості хвиль скорочення, що дозволяє нам стверджувати, що зазначені модифікації залежать від дози.

Автори глибоко дякують ENDOMEDICA SA de CV та особливо Ings. Генеральний директор Фернандо Аміго Кастаньєда та бренд-менеджер Луїса Переса Соліса, їх підтримка в наданні обладнання для манометрії та уможливленні цього розслідування.

Автори не отримали фінансування від жодної компанії для цього дослідження і не мають конфлікту інтересів.

Листування: д-р Альфредо üюітрон-Канту.
Бул. Революція та Калле 26, 27000. Торреон, Коауїла.
Телефон: 01871 7290800, розширення: 41741.
Електронна адреса: [email protected]

Надійшла 5 лютого 2011 р .;
прийнято 22 березня 2011 р.