Вступ Курс сертифікації Pain Grossman, квітень 2012 року

біль попереку

Порядок денний: 1. Вступ до болю. 2. Біль у попереку, фіброміалгія, м’язові контрактури. 3. Доло-Бедоєкта *, Юрелакс *, Юредол *.

Визначення болю Неприємні фізичні та емоційні переживання, спричинені фактичним або потенційним пошкодженням тканин, і описані в термінах таких пошкоджень (IASP). Неприємно. Сенсорно-емоційний. Справжня або минула травма. Лікар іноді зцілює, зазвичай полегшує, але завжди повинен знімати біль. Гіппократ

Епідеміологія болю Найчастіша причина звернення до лікаря. Серйозна глобальна проблема охорони здоров'я: 40 мільйонів консультацій на рік щодо гострого болю. 64 мільйони з болем, пов’язаним з травмою. 29 мільйонів з неконтрольованим післяопераційним болем. 35 мільйонів, які страждають на хронічний головний біль. 16 мільйонів людей мають хронічний біль у попереку.

Епідеміологія болю Майже всі пацієнти із запущеним раком страждають від сильних болів. 46% хворих на рак повідомляють про невгамовний біль за допомогою анальгетиків. 83% хворих на СНІД страждають від болю. 4 трильйони доларів фінансових втрат за дні, втрачені хронічним болем.

Вступ Біль - це захисний механізм, за допомогою якого ми усвідомлюємо, що в організмі щось не так, або що зовнішній фактор шкідливий. Однак біль може подолати свій захисний характер і стати агресором, який урівноважує нормальну функцію людини.

Нервова система Енцефалон Головний мозок Мозок Мозочок НЕРВОВА СИСТЕМА Центральна нервова система Спинний мозок Шийний відділ Грудний відділ Поперековий відділ Сакра Копчикові нерви Периферія (сплетення) Периферична нервова система Ганглії нервової системи

Периферична нервова система

Периферична нервова система

Біль 1. Рецептори 2. Різні шляхи 3. Мозкові структури 4. Низхідні шляхи

Біль Ці ноцицептори відповідають за випромінювання імпульсів, які проводяться периферичними нервами до центральної нервової системи, де інтерпретується інтенсивність і визначається походження або місце болю.

Нейротрансмісія 4 основні етапи: Трансдукція болю: перетворення стимулу в електрику. Проведення: надсилання інформації з нервів до ЦНС. Модуляція: модифікація активності нейронів у шляхах передачі (спинний ріг). Сприйняття: усвідомлення інформації (кора головного мозку).

Біль Нейротрансмісія Нервові структури: Рецептори: нервові закінчення, які збирають сенсорне введення. Первинні аферентні волокна: нервові пучки, що досягають спинного рогу хребта. Спинний ріг спинного мозку: синапс між первинними аферентними та другими нейронами. Висхідні пучки. Кора головного мозку: обробляє сенсорну інформацію.

Рецептори болю: Механорецептори: тиск, розтягнення, положення. Терморецептори: тепло, холод. Електромагнітні: світлові подразники. Хеморецептори: кисень, хімічний склад, в'язкість. Барорецептори: тиск (тип механорецептора аорти). Ноцицептори: шкідливі (хворобливі) подразники.

Нейромедіаційний біль Ноцицептивні нервові волокна: Aδ: товсті, мієлінізовані. С: худий, немієлінізований. Синапс з другими нейронами.

Інгібуюча модуляція периферичних, спинномозкових та супраспінальних механізмів. Інгібуючі нейрони в спинному розі та низхідних волокнах сірої речовини періакведукта. Ендогенні опіоїди: ендорфіни, енкефаліни. Нейромедіатори спинного рогу: серотонін, норадреналін, ГАМК. Ендоканабіноїдна система. Блокада кальцієвих каналів. Зниження клітинної збудливості. Пригнічення передачі болю. Біль

Біль Поріг сприйняття болю: час, коли людина сприймає подразник як болючий. Пов’язане з інтенсивністю подразника. Уявляє температуру, від якої відбувається травма. Толерантність: час, коли людина підтримує хворобливий подразник. Здатність зберігати контроль над болем. Це індивідуально і залежить від віку, статі, культури та емоційного стану.

Класифікація болю Час еволюції Гостра: від 3 до 6 місяців Онкологічний неонкологічний етіопатогенний механізм Ноцицептивний невропатичний соматичний вісцеральний центральний периферичний Гострий біль з хорошими терапевтичними можливостями Гострий Хороший Проблема з хронічним болем Біль

Гострий біль проти хронічного Гострий Корисний, захисний (сигнал тривоги) Універсальна активація симпатичного (прилив адреналіну) Занепокоєння Відновлення без наслідків Тимчасова непрацездатність Легкий контроль Причинна терапія Хронічна марна, деструктивна Багатофакторна Хронічна вегетативна симптоматика: анорексія, безсоння, дратівливість Депресія, емоційна нестабільність, родинні та соціальні зміни, зміни особистості Тривала або постійна втрата працездатності Складно контролюється, тугоплавка або невправна реадаптативна терапія

Соматичний ноцицептивний біль Активація периферичних ноцицепторів через пошкодження клітин і тканин: Простагландини: стимулює ноцицептори, постійне спрацьовування нервових імпульсів, підвищує чутливість до дії брадикініну. Брадикінін: стимулює ноцицептори, постійне спрацьовування нервових імпульсів. Гістамін: активує ноцицептори, збільшує проникність судин, збільшує речовину Р, сенсибілізує інші ноцицептори.

Соматичний ноцицептивний біль Активація периферичних ноцицепторів через пошкодження клітин: Серотонін: активує ноцицептори, збільшує речовину Р, сенсибілізує інші ноцицептори. Речовина P: передача імпульсів, збільшення судинної проникності, сприяє вивільненню брадикініну, гістаміну та серотоніну.

Соматичний ноцицептивний біль Нейробіохімія болю Юлія та Басбаума. Природа, 2001; 413: 203-210

Активація вісцерального ноцицептивного болю через: Гіпоксія: нестача кисню та накопичення вуглекислого газу, що викликає спазм. Хімічні подразники: дія токсинів, простагландинів, брадикініну та ацетилхоліну, які викликають енергійне скорочення гладкої мускулатури. Розширення: витончення стінок (стимулює механорецептор) та зменшення кровотоку (стимулює хеморецептор). Тракція: рефлекторне розтягування та скорочення гладкої мускулатури, щоб повернути первісну форму. Спазм біль

Ноцицептивний та невропатичний біль Змішаний ноцицептивний невропатичний запальний процес Біль у суглобах Травматичний одонтологічний хірургічний сечостатевий Інший Гострий біль у попереку Радикулопатії Поп-біль. колонка Раковий біль Біль при ВІЛ/СНІД NDP ​​NPH NT і біль Склероз CRPS Фіброміалгія Хронічний фантом

Ноцицептивний та невропатичний біль Ноцицептивна захисна функція Перехідна Добре локалізована Реакція на нормальний подразник Різноманітні форми; без алодинії Полегшує при зникненні ураження Відповідає на НПЗЗ та опіати Стійкий до ТСА та нейромодуляторів Невропатичний Асоційований з пошкодженням нервів Постстимул зберігається Поширюється на регіони без пошкодження Аномальна чутливість ЦНС-Р Неперервна або приступообразна сечовиділення; наявність аллодинії Тижні після травми Стійкий до НПЗЗ та опіоїдів Подібна реакція на АСТ та нейромодулятори

Невропатична епідеміологія болю Мексика: постраждало 7 мільйонів людей. Від 20 до 35% діабетиків (NPD). Від 25 до 50% випадків оперізувального герпесу (PHN). 33% хворих на рак. 7% випадків з болями в попереку. Поширеність невропатичного болю: опитування 14 986 людей

Невропатичні болі загального характеру Вторинні ушкодження або порушення функції нервової системи. Центральний: головний або спинний мозок. Розсіяний склероз, (дегенерація центральної нервової системи), сирингомієлія (кавітація спинного мозку), запальні захворювання, пухлини, післяопераційний центральний біль, інсульт або крововиливи в мозок, епілепсія, хвороба Паркінсона.

Загальний периферичний невропатичний біль: нервові волокна. Діабетична нейропатія, алкогольно-харчова нейропатія, невралгія трійчастого нерва, постгерпетична невралгія, радикулопатії, синдром зап’ястного каналу та інші.

Невропатичний біль Клінічні характеристики Хронічний больовий синдром. Уренте (пекучий або пекучий) або жалючий. Безперервний (NPD) або нападоподібний (NPH, NT).

Невропатичний біль Клінічні характеристики: Гіпералгезія: посилена реакція на хворобливі подразники. Аллодинія: біль з неболісними подразниками. Гіперестезія: підвищена чутливість до подразників. Дизестезія: неприємні аномальні відчуття. Парестезія: аномальні, неприємні відчуття (судоми або поколювання).

Невропатичний біль Клінічні характеристики Супроводжується афективними розладами. > 50% мають депресію та/або тривогу. > 44% страждають порушеннями сну. Інші симптоми: нудота та/або блювота. Анорексія Тріада нейропатичного болю

Невропатичне лікування болю Контроль або етіологічне лікування. Анальгезія, принаймні тимчасова або часткова. Лікування супутніх симптомів. Хронічний та невропатичний біль Нудота та блювота Множинні симптоми Безсоння Тривога Депресія Якість життя

Біль центрального походження Опис Викликаний хворобою або травмою больових шляхів (спиноталамус або таламокортикальний тракт). Травматична травма спинного мозку. Демієлінізуючі хвороби (РС). Дегенеративні захворювання (ПД). Пухлини та інші. Пекучий, пронизливий (колючий) біль або ураження електричним струмом; інтенсивний, постійний або зі злетами і падіннями, без точного розташування. Супутні симптоми: гіпералгезія, аллодинія, геміпарез, ділянки сенсорного дефіциту, аллестезія (стимуляція однієї області та сприйняття відчуття в іншій).

Опис Раковий біль Основний симптом у 75-80% хворих на рак. 30% помирають, не досягнувши адекватного знеболення. 75% мають невиліковний біль на кінцевих стадіях. Типи: Соматичні: активація ноцицепторів внаслідок інфільтрації пухлини (здавлення нервів та судин, метастази в кістки). Вісцеральний: поширення новоутворення в порожнистих нутрощах та заочеревині. Загострення через запор. Невропатичний: повне або часткове пошкодження периферичних або центральних нервових волокон внаслідок пухлини та/або її лікування (радіо, хіміо, хірургічне втручання).

Оцінка болю

Лікування болю Фармакологічні терапевтичні варіанти: Анальгетики: НПЗЗ, опіоїди та допоміжні анальгетики (антидепресанти, протисудомні засоби, агоністи канабіноїдів, антагоністи NMDA, міорелаксанти, кальцитонін, нейролептики). Місцеві анестетики: змінюють сприйняття. Загальні анестетики: модифікують свідомість.

Лікування болю Нефармакологічні терапевтичні варіанти: Фізіотерапія: термотерапія, гідротерапія, механотерапія, масажна терапія. Нейростимуляція Голковколювання. Нервові блоки. Нейрохірургія. Гіпноз та інші ресурси.

Лікування болю ВООЗ знеболююча драбина 1-а. Рівень = слабкий біль: ненаркотичні анальгетики: клоніксинат лізину, парацетамол, кеторолак, НПЗЗ (кетопрофен). 2-й. Рівень = Помірний біль: Слабкі опіатні анальгетики: трамадол, кодеїн, декстропропоксифен, гідрокодон, оксикодон. Часткові агоністи опіоїдних анальгетиків: бупренорфін. Анальгетики агоністів-антагоністів опіоїдів: налбуфін, буторфанол, пентазоцин. 3-й. Рівень = Сильний біль: Сильні опіоїдні анальгетики: морфін, гідроморфон, метадон, меперидин, фентаніл. ± Знеболюючий ад’ювант

Лікування болю

Лікування болю Ненаркотичні анальгетики НПЗЗ Інгібування синтезу простагландинів. Центральна дія: парацетамол, кеторолак, кетопрофен. Пов’язано з шлунково-кишковою та нирковою (COX1) або серцево-судинною (COX2) токсичністю. Вони не викликають фізичної залежності чи толерантності, але мають межу ефективності. Мультимодальне знеболення опіатами.

Анатомія: М’язи. Сухожилля та зв’язки. Нервові коріння Хребет. Міжхребцеві диски.

Лордоз хребта Кіфоз Лордоз

Біль у опорно-руховому апараті Поширеність: Фіброміалгія: 2% Біль у попереку: 30-40% Біль у шиї та плечах: 15-20% Біль у коліні: 10-25% Стать Вік IASP 2009. Епідеміологія ДМЕ

Епідеміологія болю в попереку Поширений симптом. 80% загальної сукупності. Найчастіша причина інвалідності через 3 місяці Походження: органічна та неорганічна (психогенна: тривога, депресія, іпохондріаз). Фізіопатогенний механізм: Механічний: 90% Запальний: 10%

Функціональний або м’язовий механічний біль у попереку. Гострий початок. Зв'язок з конкретною подією. Погіршується при пролежні. Це не будить пацієнта вночі. 80% без радикулопатії. Регіональний біль, не випромінює, змінюється зміною постави.

Запальний біль у попереку Наступає поступово та поступово. Очевидної причини немає. Погіршується при рухах. З відпочинком це не покращується. Ранкова скутість Загальні симптоми: астенія, анорексія, лихоманка, втрата ваги. Приклад: хвороба Бехтерева, синдром Рейтера, псоріатична артропатія, новоутворення, інфекції.

Розрив поперекової зв’язки Грижа міжхребцевого диска

Клінічний діагноз Клінічна картина + фізичний огляд: класифікація пацієнта: механічні та немеханічні (запальні) болі в попереку. Час еволюції: гострий, підгострий та хронічний. Асистенти лабораторії та кабінету: BHC, VSG, C-реактивний білок. Rx AP, латеральна/коса, КТ, МРТ.

Лікування Відпочинок, гігієна постави. Фізичні заходи: термотерапія, лазеротерапія, магнітотерапія, електротерапія, електроакупунктура, бальнеологія (гідрокінезітерапія), масажі, пояси. Медикаментозне лікування: анальгетики, НПЗЗ, вітаміни комплексу групи В. Міорелаксанти. Антидепресанти (амітриптилін, мапротриптилін). Хірургічне лікування.

Прогноз Це залежить від етіології та часу еволюції. 90-95% довіри через 1-2 місяці. 5-10% хронічна еволюція: демографічні фактори Фактори праці Медичні фактори

Критерії травматолога/NCx Немає поліпшень при правильному лікуванні. Діагностичне підтвердження. Потреба в інфільтрації/без покращення при інфільтрації. Оцінка ортопедичного лікування.

Травматолог/NCx Довідкові критерії Прогресуючий неврологічний дефіцит. Запальні захворювання, імунодепресія, рак, нещодавня травма. Ішіас, який не розсмоктується через 3-6 тижнів.

Кіготь нефармакологічного лікування, 2009. The Am J of Med., Том 122, No 12А.

Бакнер, Дж. Фіброміалгія. Emedicine Online. 2011. Переглядається за адресою:. www.emedicinemedscape.com Фармакологічне лікування НПЗЗ та ацетамінофен Опіоїди Цезамет * (Набілон) Анксіолітики-снодійні: альпразолам, клоназепам, золпідем Міорелаксанти: Циклобензаприн Антидепресанти: СІЗЗЗ, СНРІ Антиконвульсанти: Поліпшення ефекту протизапальних препаратів Гарантія протизапальних засобів Обмежена ефективність/Ефективність/сон Поліпшення сну, тривожність Покращення сну та пов'язаний з цим біль. Довгостроковий ефект проти плацебо. Біль, депресія Біль, сон

Claw Treatment, 2009. The Am J of Med. Vol 122, No 12A.

Лікування Голденберга, 2004. JAMA. 292; 19: 2388-2395

Міорелаксанти Циклобензаприн - це препарат, який продається як міорелаксант, хоча його хімічна структура така, як у трициклічного антидепресанту. Підводячи підсумок, рівень доказів ефективності циклобензаприну при ФМ сильний, подібний до рівня трициклічних антидепресантів, з якими він має спільну хімічну структуру.

Перспективне, рандомізоване, подвійне сліпе дослідження. 6 місяців. 208 с. Порівняння амітриптиліну, циклобензаприну, плацебо. Оцінювані параметри: біль (VAS), втома, сон, пробудження, ранкова скутість, загальна оцінка ЧМ (0-10). Результати. Сприятлива відповідь: амітриптилін 36%, циклобензаприн 33%, плацебо 19%. Подібні побічні ефекти у групах амітриптиліну та циклобензаприну.

Тоффері. Артрит та ревматизм. Т. 51, No 1, 15 лютого 2004 р., С. 9 13

Мета-аналіз Лікування циклобензаприном Тоффері. Артрит та ревматизм. Т. 51, No 1, 15 лютого 2004 р., С. 9 13

Лікування Тоффері. Артрит та ревматизм. Т. 51, No 1, 15 лютого 2004 р., С. 9 13

Циклобензаприн Розслабляючий із центральною дією. Знижує рухову активність. Структурно пов'язані з ADT. Інгібує зворотне захоплення серотоніну та норадреналіну. Доза: 10-40 мг кожні 24 години. Ефективність болю, сну. NNT: 4.8 (ADT s: 4.0) Redondo, 2011. Фонд семіна Esp Reumatol; 12 (1): 21-26 Тоффері. Артрит та ревматизм. Т. 51, No 1, 15 лютого 2004 р., С. 9 13 ІПП Юрелакс

Крок 1 1. Підтвердьте діагноз. 2. Поясніть пацієнту. 3. Оцінити та лікувати супутні захворювання. Крок 2 1. Низькі дози АДТ або циклобензаприну. 2. Вправи на серцево-судинну систему. 3. Емоційна підтримка (CBT). Крок 3 Крок лікування 1. Звернення до фахівця (ревматолога, альголога, фізіотерапевта, психіатра). 2. Спробуйте SSRI, SNRI, трамадол. 3. Розглянемо комбіноване лікування. Голденберг, 2004. JAMA. 292; 19: 2388-2395