Стаття медичного експерта

Представлені дані клінічних випробувань, в яких синдром обструктивного апное сну (OSAS) вважається фактором ризику розвитку порушень вуглеводного обміну, включаючи цукровий діабет 2 типу. Проаналізовано взаємозв'язок найважливіших факторів, що впливають на прогресування порушень вуглеводного обміну у пацієнтів з обструктивним апное сну. Проаналізовано дані про взаємозв'язок між обструктивним апное сну та діабетичною вегетативною нейропатією та резистентністю до інсуліну. Розглядається можливість використання CPAP-терапії для корекції метаболічних порушень у хворих на цукровий діабет.

цукрового

Цукровий діабет 2 типу (ЦД) є найпоширенішим хронічним ендокринним захворюванням. За даними Атласу діабету, у 2000 році у світі було 151 мільйон хворих на цукровий діабет 2 типу. У різних країнах кількість таких пацієнтів коливається від 3 до 10% населення, і ВООЗ прогнозує, що до 2025 року очікується триразове збільшення кількості пацієнтів з діабетом 2 типу.

Найнебезпечнішими наслідками глобальної епідемії цукрового діабету 2 типу є системні судинні ускладнення, що призводять до інвалідності та передчасної смерті пацієнтів. Нещодавно було встановлено, що апное уві сні частіше зустрічається у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу, ніж серед загальної популяції. Дослідження SHH показало, що люди, які страждають на цукровий діабет 2 типу, частіше відчувають труднощі з диханням уві сні та більш важку гіпоксемію.

Поширеність синдрому обструктивного апное сну (ОСАС) становить 5-7% від загальної кількості населення старше 30 років, при цьому важкі захворювання зачіпають приблизно 1-2%. Більше 60 років обструктивне апное сну зустрічається у 30% чоловіків та 20% жінок. У людей старше 65 років частота захворювання може досягати 60%.

Для характеристики обструктивного апное сну уві сні використовують такі терміни: апное - повне припинення дихання принаймні на 10 секунд, гіпопное - зменшення частоти дихання на 50% і більше із зменшенням насичення крові киснем не менше 4%; десатурація - втрата насичення киснем (SaO2). Чим вищий рівень десатурації, тим сильніший перебіг обструктивного апное сну. Апное вважається важким із 30-градусним перебігом SaO2.

Обструктивне апное сну є результатом взаємодії анатомічних та функціональних факторів. Анатомічні внаслідок звуження верхніх дихальних шляхів (URT), функціональних факторів, пов’язаних з розслабленням м’язів, які поширюються на VAR під час сну, що часто супроводжується розладом верхніх дихальних шляхів.

Впровадження механізму обструкції дихальних шляхів при апное відбувається наступним чином. Коли пацієнт лягає спати, відбувається поступове розслаблення м’язів шиї та збільшення рухливості її стінок. Одне з поширених вдихів падіння призводить до повного припинення роботи дихальних шляхів та легеневої вентиляції. У цьому випадку дихальні зусилля навіть посилюються у відповідь на гіпоксемію. Розвиток гіпоксемії та гіперкапнії стимулює активацію реакції, тобто перехід до менш глибоких стадій сну, як на наступній поверхневій стадії сну за ступенем м’язової активності - розширювачів верхніх дихальних шляхів досить, щоб відновити їх просвіт . Однак як тільки дихання відновлюється, через деякий час сон знову поглиблюється, тонус м’язів - розширювачі зменшується і все повторюється знову. Гостра гіпоксія також призводить до стресової реакції, пов’язаної з активацією симпатичної системи та підвищенням артеріального тиску. Як результат, під час сну у цих хворих створюються умови для розвитку хронічної гіпоксемії, що визначає ефект різноманітності клінічної картини.

Найбільш частою причиною звуження порожнини дихальних шляхів на рівні глотки є ожиріння. Дані опитування Американського національного фонду сну показали, що приблизно 57% людей з ожирінням мають високий ризик обструктивного апное сну.

При важкому апное сну, порушення синтезу гормону росту та секреції тестостерону, піки, виявлені на глибоких стадіях сну, обструктивне апное сну, що призводить до недостатнього вироблення цих гормонів, майже відсутня. Дефіцит гормону росту порушує використання жиру та розвиває ожиріння. І будь-які дієтичні та лікарські зусилля, спрямовані на схуднення, неефективні. Крім того, шари жиру на рівні шиї призводять до подальшого звуження дихальних шляхів та прогресування обструктивного апное сну, створюючи замкнене коло, яке розкладається без лікування апное сну практично неможливо.

Апное сну є незалежним фактором ризику гіпертонії, інфаркту міокарда та інсульту. Дослідження, проведене серед чоловіків з гіпертонічною хворобою, показало, що поширеність обструктивного апное сну у пацієнтів з діабетом 2 типу становила 36% порівняно з 14,5% у контрольній групі.

Поширеність OSA у пацієнтів з діабетом 2 типу становить від 18% до 36%. У доповіді SD West та ін. Частота апное уві сні у хворих на цукровий діабет оцінюється у 23% порівняно з 6% у загальній популяції.

Аналіз даних багатоцентрових досліджень показав дуже високу поширеність недіагностованого обструктивного апное сну у пацієнтів із ожирінням з діабетом 2 типу. З іншого боку, близько 50% пацієнтів із синдромом апное сну виявили діабет 2 типу або порушення вуглеводного обміну. У людей з важкою денною сонливістю тяжкість обструктивного апное сну корелює з наявністю діабету типу 2. Поширеність діабету типу 2 у пацієнтів із порушеннями дихання зростає з YAG, оскільки у пацієнтів з AHI протягом 15 годин частота діабету була 15%, у порівнянні з без апное 3% ​​пацієнтів. Помічені кореляційні зв'язки дозволяють припустити, що апное сну є новим фактором ризику діабету 2 типу, і навпаки, хронічна гіперглікемія може сприяти обструктивному апное сну.

Фактори, що підвищують ризик апное уві сні, включають чоловіків, ожиріння, вік та расу. Дослідження S. Surani та співавт. Вони показали дуже високу поширеність діабету серед населення іспанців, які страждають на обструктивне апное сну, порівняно з рештою Європи.

Ожиріння є загальним фактором ризику обструктивного апное сну та резистентності до інсуліну (ІР), і розподіл вісцерального жиру особливо важливий. Близько двох третин усіх пацієнтів з апное сну страждають ожирінням, і його ефект як провісника обструктивного апное у сні в 4 рази перевищує та в 2 рази перевищує чоловіків. Про це свідчить опитування хворих на цукровий діабет та ожиріння, з яких 86% було діагностовано апное сну, що відповідає 30,5% середньої тяжкості, а 22,6% - важке обструктивне апное сну, а тяжкість апное сну корелювала зі збільшенням рівня тіла індекс маси (ІМТ).

На додаток до вищезазначених факторів, розвиток сну, посилена симпатична активність та гіпоксія відіграють важливу роль у розвитку ІЧ та порушення обміну речовин при обструктивному апное сну.

Перехресні дослідження виявили кореляцію між збільшенням тяжкості апное та порушенням метаболізму глюкози, а також підвищеним ризиком розвитку цукрового діабету. Єдине перспективне чотирирічне дослідження не виявило зв'язку між початковою ступенем тяжкості та частотою розвитку цукрового діабету. Нещодавні широкомасштабні популяційні дослідження, в яких брали участь понад 1000 пацієнтів, свідчать про те, що апное уві сні пов'язане з виникненням діабету, а збільшення тяжкості апное уві сні пов'язане з підвищеним ризиком розвитку діабету.

У пацієнтів із нормальною масою тіла (ІМТ 65 після моніторингу ІМТ та відсоткового вмісту жиру в організмі) пацієнти з обструктивним апное сну AHI та мінімальним насиченням киснем (SpO2) не залежать від TS (ступінь TS збільшується на 0,5%) за кожну годину. збільшення YAG).

Повторні епізоди апное супроводжуються викидом катехоламінів, підвищений рівень яких може підвищувати рівень кортизолу протягом дня. Катехоламіни схильні до розвитку гіперінсулінемії, стимулюючи глікогеноліз, глюконеогенез та секрецію глюкагону, а підвищений рівень кортизолу може призвести до зниження толерантності до глюкози, гіперінсулінемії та ІР. Висока концентрація інсуліну в крові хворих на ІМ здатна ініціювати специфічні фактори росту тканин, взаємодіючи з інсуліноподібним фактором рецепторної ефекторної системи. Подібні висновки припускають механізм зв'язку між обструктивним апное сну та чутливістю до інсуліну, заснований на таких факторах, як порушення сну та гіпоксемія.

Фізична інертність через денну сонливість та недосип також може бути важливим фактором. Доведено, що денна сонливість пов’язана зі збільшенням ІР. У пацієнтів із синдромом апное та важкою денною сонливістю рівень глюкози в плазмі та інсуліні був вищим, ніж у тих, хто не мав денної сонливості на момент обстеження.

Обструктивне апное сну також характеризується прозапальним станом та підвищеним рівнем цитокінів, таких як фактор некрозу пухлини α (TNF-α), що може призвести до ІМ. ФНП-α зазвичай підвищений у людей з ІМ, спричиненими ожирінням. Дослідники припустили, що суб'єкти з апное сну мали вищий рівень IL-6 і TNF-α, ніж ті, хто страждав ожирінням, але без обструктивного апное сну.

ІЧ також спричинений посиленим ліполізом та наявністю жирних кислот. Активація SNS, пов'язана з епізодами апное, збільшує циркуляцію вільних жирних кислот, стимулюючи ліполіз, сприяючи тим самим розвитку інфаркту міокарда.

Лептин, IL-6 та медіатори запалення також беруть участь у патогенезі ТС та інших компонентів метаболічного синдрому. Встановлено, що рівень лептину перевищує нормальний рівень у пацієнтів з апное сну, а рівень адипокіну знижений.

Циклічні явища гіпоксії-реоксигенації, що трапляються у пацієнтів з обструктивним апное сну, також є формою окисного стресу, що призводить до збільшення вироблення активних форм кисню під час реоксигенації. Цей окислювальний стрес викликає активацію адаптаційних шляхів, включаючи знижену біодоступність NO, збільшення перекисного окислення ліпідів. Показано, що посилені окислювальні процеси є важливим механізмом розвитку ІМ та цукрового діабету.

Результати багатьох досліджень показують, що обструктивне апное сну пов'язане з розвитком та прогресуванням цукрового діабету незалежно від інших факторів ризику, таких як вік, стать та ІМТ. Збільшення ступеня вираженості обструктивного апное сну пов’язане з підвищеним ризиком розвитку діабету, що можна пояснити наявністю хронічної гіпоксії та частим мікробуркотом. Іншими словами, відносно мало пацієнтів, у яких порушення вуглеводного обміну можна вважати ускладненням синдрому апное. Таким чином, як стан лікування, обструктивне апное уві сні є модифікуючим фактором ризику розвитку цукрового діабету 2 типу.

Також можливо змінити причинно-наслідковий зв’язок, оскільки було встановлено, що діабетична вегетативна нейропатія (DAS) може погіршити контроль руху мембрани. Деякі дослідники стверджують, що ІР та хронічна гіпоксемія згодом можуть призвести до обструктивного апное сну.

Діабетична нейропатія

За останнє десятиліття були накопичені клінічні та експериментальні дані про взаємозв'язок між ІД та обструктивним апное сну у хворих на цукровий діабет із ожирінням, що не страждають ожирінням. Лабораторне дослідження показало, що у цих пацієнтів частіше спостерігається обструктивне та центральне апное, ніж у діабетиків без вегетативної нейропатії.

Пацієнти з ДАС мають високу частоту раптової смерті, особливо під час сну. У цих пацієнтів було проведено кілька досліджень для вивчення потенційної ролі респіраторного дистрессу уві сні та оцінки дихальних розладів. У пацієнтів із цукровим діабетом та вегетативною нейропатією без анатомічних змін та/або ожиріння функціональні фактори виявляються вирішальними. Це підтверджується тим фактом, що серцево-судинні події часто відбувалися у фазі швидкого сну, коли тонічна та фазова активність м'язів, що подовжують ВАД, значно знижується навіть у осіб без апное.

JH Ficker та ін. Це визначило наявність обструктивного апное сну (IAG 6-10) у групі пацієнтів з діабетом та без ДАН. Вони виявили, що поширеність синдрому апное становить 26% у діабетиків із DAS, тоді як пацієнти без DAN не страждають від обструктивного апное сну. В іншому дослідженні частота апное під час сну серед пацієнтів із DDA, незалежно від тяжкості їх вегетативної нейропатії, становила 25-30%.

S. Neumann та співавт. Це показало тісний взаємозв'язок між нічною десатурацією та наявністю DAO. Дослідження клінічних ознак обструктивного апное сну у пацієнтів із DAS показало, що ця група пацієнтів має більш виражену денну сонливість, виміряну за шкалою сонливості.

Дані нещодавніх досліджень свідчать, що DAN сам по собі може сприяти розвитку апное у пацієнтів із цукровим діабетом. Крім того, ці результати свідчать про необхідність оцінки рефлексів VDP у пацієнтів з ДДА та підтвердження їх загальної ролі в патогенезі обструктивного апное сну.

При оцінці впливу апное та діабету на функцію ендотелію було встановлено, що обидва захворювання також впливають на розширення судин плечової артерії на ендотелії. Однак при ізольованому обструктивному апное сну, на відміну від цукрового діабету, мікросудинного ураження ліжка не було.

Окрім того, що впливає на судинну стінку, обструктивне апное сну також погіршує перебіг діабетичної ретинопатії. Нещодавнє дослідження у Великобританії показало, що більше половини пацієнтів з діабетом та апное сну мали діабетичну ретинопатію порівняно з 30% хворих на цукровий діабет, які не страждають від апное. Отримані дані не залежали від віку, ІМТ, тривалості діабету, рівня глікемії та артеріального тиску. Наявність апное уві сні була кращим предиктором діабетичної ретинопатії, ніж глікований гемоглобін або артеріальний тиск. На тлі терапії CPAP покращився імідж очного дна.

Таким чином, це замкнене коло, коли ускладнення діабету сприяють розвитку обструктивного апное сну та обструктивного дихання, порушеного сном, провокує непереносимість ІК та глюкози. У зв'язку з цим, а також доведений негативним впливом обструктивного апное сну на функцію бета-клітин, ІР Міжнародної діабетичної федерації опублікував клінічні рекомендації, в яких лікарі пропонують обстежити хворих на цукровий діабет за наявності обструктивного апное сну, і навпаки . Корекція апное сну у таких пацієнтів є невід’ємною частиною адекватного лікування цукрового діабету.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]