Екзокринна недостатність підшлункової залози як причина хронічної діареї (II)
Три три кроки для звернення до онкологічного пацієнта

У цій новій статті автор називає та розробляє критичні моменти цього типу втручання, від яких може залежати успіх або невдача операції.

Цього разу ми маємо справу з хірургічною операцією, яку ми збираємося робити у дорослих чоловіків, де мускулатура перианальної зони ослабла, поки не з’явиться грижа, яка зазвичай знаходиться між сфінктером і леватором ані. У нас будуть всі м’язи в цій зоні для закриття, і іноді ми покладаємось на переплетені шви між різними м’язами з армуючими сітками або без них.

Для успіху процедури ми можемо дати 3 поради, які ми розробляємо нижче:

1. - Як завжди, знання хірурга щодо структур, що втручаються (АНАТОМІЯ).

2.- Вибір різних методів (ХІРУРГІЧНА ТЕХНІКА).

3. - Ретельна обробка тканин, яка сприяє швидшому, сильнішому загоєнню та з меншою кількістю ускладнень (ПІДХІД І ЗАКРИТТЯ).

1.- АНАТОМІЯ

Структури, які слід пам’ятати:

Зовні

  • крило клубової кишки
  • ішемічна бульбовість
  • великий вертелок стегнової кістки
  • рік

Внутрішньо

Конструкції, від медіальної до бічної, які можуть брати участь у закритті:

  • анальний сфінктерний м’яз
  • м'яз анітора леватора
  • куприковий м’яз
  • крижово-бульбова зв’язка
  • сідничний поверхневий м’яз

  • внутрішній обтураційний м’яз (той, яким я користуюся найбільше) та напівсухожилля.
  • Пудендальні судини та нерв проходять через задню частину внутрішнього обтураційного м’яза від нижньої частини куприкового м’яза і підходять до бічної та черевної області анального сфінктера, де нервові та промежинні судини стикаються.

2.- ХІРУРГІЧНА ТЕХНІКА

Після того, як ми визначимо анатомічні елементи у пацієнта, нам залишається вирішити, який із них буде використаний для закриття та за допомогою якої техніки, залежно від атрофії, яка їх різним чином супроводжує. Кожна техніка використовуватиме різні структури при закритті, і у випадку крайньої атрофії ділянки, транспортування м’язів рятує цю ситуацію з армуючою сіткою або без неї.

Методи, описані нижче, та їх використання визначаються м’язовим станом області:

промежини

Обтуратор після тенотомії.

Початок закриття хірургічної рани після тенотомії.

  • e) Поєднання попередніх методів, що приєднуються до транспонування Поверхневий сідничний м’яз і висота внутрішнього обтуратора: обтуратор охоплює саму черевну частину грижового кільця, а сідницю - найбільш спинну частину.
  • f) Використання крижово-бульбова зв’язка як якірний бік від грижі, дбаючи про те, як каудальна сіднична артерія та вена проходять поруч, чого слід уникати. Якщо при проходженні шва з’являється сильна кровотеча, зніміть його і почекайте, намагаючись в іншій ділянці зв’язок. Ця зв’язка легко прощупується зсередини грижі, хоча її не видно, оскільки вона служить прикріпленням до поверхневої сідниці та біцепса стегна, які її покривають.
  • g) Транспонування напівсухожильний м’яз що дозволяє нам з підняттям одного м’яза підсилити обидві сторони заднього проходу. М'яз краще зміцнить контралатеральну сторону. Потрібен дуже широкий розріз підколінного лімфатичного вузла, звідки він мобілізується.
  • h) Використання синтетична сітка. У разі використання поліпропіленової сітки продовжуйте мати корисні м’язи області, навіть якщо це не дозволяє повністю закрити її. Сітка охоплюватиме зону, вільну від м’язів, і якомога більше спиратиметься на м’язи, яким нам вдається сприяти закриттю. Я використовую його при дуже хронічних грижах з дуже атрофованими м’язами промежинного трикутника.

Синтетична сітка укладається у формі перевернутого конуса.

Після позиціонування сітка міцно закріплена кількома нейлоновими точками.

За необхідності враховується виявлена ​​нами корекція змін травлення або сечовипускання.

  • Цистопексія: фіксація сечового міхура до черевної стінки.
  • Деферентопексія: фіксують передміхурову залозу та сечовий міхур до черевної порожнини.
  • Колопексія: фіксація товстої кишки до черевної стінки.

Ці кріплення зазвичай не роблять, якщо закриття забезпечує очікувану міцність.

  • Усунення деформацій прямої кишки, таких як дивертикули, які можуть затримати стілець після закриття грижі.

Враховуйте, що з огляду на регіональну атрофію, часто зустрічається велика контралатеральна слабкість, яка може породжувати грижу з іншого боку. Перед операцією слід оцінити бік без грижі пальпацією прямої кишки. Якщо є велика слабкість, також запропонуйте тут профілактичну операцію.

3) ПІДХІД І ЗАКРИТТЯ

Підхід:

Ці зображення є прикладом того, що ми знайдемо, звертаючись до типової грижі.

Хороші знання регіону дозволяють швидко очищати та визначати м’язи.

Закриття:

  • Шви будуть зроблені таким чином, щоб покрити рясні м’язи, щоб уникнути сліз.
  • Не стискайте настільки сильно, що ми виробляємо зони ішемії і розподіляємо напругу в декількох точках.
  • Зберігайте ту жирову клітковину, яка має тенденцію до вигнання всередину за допомогою довгих інструментів. Іноді марля, міцно прикріплена до великого коксера, запобігає ковзанню тканини зі схильністю до евентрації.
  • При техніці переміщення м’язів сітка використовується рідко, але все ж бажано мати її завжди під рукою стерильною. Тільки за допомогою внутрішнього обтураційного м’яза можна відновити майже всі грижі, і більше, якщо вона розрізана латерально сухожиллям біля великого вертлюжного відділу стегнової кістки.
  • Зазвичай я використовую дещо товстий розсмоктувальний шов, але коли використовую поліпропіленову сітку. тому я використовую нейлон.
  • Закриття шкіри: після підшкірного шва внутрішньошкірне закриття дозволяє уникнути дискомфорту, притаманного зовнішнім точкам, і, перш за все, мінімізує можливість того, що рана може затримати бруд або кал. Якщо ми зробили розріз шкіри дещо подалі від заднього проходу, це згодом уникне забруднень на лінії закриття та полегшить очищення або зняття швів. Ще краще, якщо ми виконаємо внутрішньошкірний шов.

Закриття хірургічної рани після втручання грижі, зберігаючи жир всередину.

Внутрішкірний шов полегшує чищення та зменшує клопоти. Ми допомагаємо собі невеликою тканиною, добре прикріпленою.

ПОРАДИ:

Про годування:

  • Правильна дієта заздалегідь і чим більше водяниста, тим краще. Думаючи, що у нас може бути вторинний мегаколон або стілець, який тривалий час зберігається при деформації прямої кишки.
  • Рекомендується вміст білка та жиру понад 25%. З високим вмістом клітковини, але не збільшуйте щотижня більше 5%, щоб запобігти розладу травлення. Більш зручні комерційні дієти.
  • Іноді дивертикули або інші деформації прямої кишки перешкоджають повному спорожненню, навіть якщо ми використовуємо проносні засоби, тому їх потрібно спорожняти вручну.
  • Рідко ми виявляємо досить порожню кишку, але це не заважає нам правильно виконувати процедуру, хоча дещо ускладнює її.
  • Їжа повинна продовжувати сприяти дефекації протягом декількох тижнів, щоб запобігти появі сліз до загоєння.

Про матеріал:

  • Майте стандартну коробку з матеріалом, як для OHT, але з пінцетом, ножицями та довгими тримачами.
  • Різні ортостатичні сепаратори, лопатки для гельпі та сепаратора.
  • Зашивання портьєр запобігає потраплянню крабів в хірургічне поле.

Про процедуру:

  • Попередньо спорожніть анальні залози.
  • Зашивання заднього проходу на початку або розміщення тампона в прямій кишці, без закриття потім.
  • Іноді, особливо якщо раніше була проведена клізма, рідина може витікати з прямої кишки. У цих випадках добре висушіть і досить затягніть закриття заднього проходу.
  • У цій області після дезінфекції відрегулюйте полотна так, щоб задній прохід не потрапляв у поле під час операції (це не завжди можливо).
  • Кастрація, яку я волію залишити на останнє, щоб підтримувати найвищу гігієну в найагресивніших операціях.

Про позиціонування пацієнта:

  • Лігтьова кістка з висячими задніми кінцівками.
  • У цій хірургії часто фарбують штани та взуття.
  • Користування регульованим табуретом дуже корисно. А ще краще підйомний стіл на педалі.
  • Майте на увазі, що ми будемо працювати з освітленням ззаду хірурга. Це дозволить нам побачити дно грижі, коли нам потрібно чітко визначити структури.

Про криву навчання:

  • Для ветеринара, який починає цю операцію, порадою може бути починати з тих гриж промежини, які після анамнезу та дослідження, як очікується, буде легше вирішити за допомогою простої герніорафії.
  • Пам’ятайте, у разі затримки калу готувати тварину за допомогою дієти або клізм, якщо ми вирішимо не чекати.

Кожна грижа має різний жировий та волокнистий вміст, який більш-менш дотримується підходу, але ретельне знезараження та повторне введення тканини у напрямку до черепної коробки дозволить нам працювати без кровотечі та краще оцінити м’язи на закриття.

Автор: Рафаель Сегарра Менендес (ветеринарний хірург)