Загальноосвітня лікарня імені Енріке Кабрери

справи

Заступник дирекції гінекології та акушерства

АКАЛАЗІЯ ТА ВАГІТНІСТЬ. ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ

Ахалазія і вагітність. Презентація справи

* Дра. Вівіана Саес Кантеро. Calle 31-B немає. 10031 між 100 і 102 апт. 14 Маріанано. Місто Гавана. Телефон: 260-13-79 [email protected].

** Доктор. Марія Тереза ​​Перес Ернандес. Вулиця 178 No 27331 між 273 і 279 A Rpto. Оплот. Боєрос. Місто Гавана. [email protected]

*** Доктор. Carlos E. Daudinot Cos. Calle 47 no. 5424 між 54 і 58. Пляж. Місто Гавана. [email protected]

**** Доктор. Кармен Роза Моліна. Агустіна ні. 169 між Гертрудіс та Жозефіною. Севільяно, 10 жовтня, місто Гавана. Телефон: 642-69-67.

***** Доктор. Сіра Васкес Елізальде. Vista Alegre немає. 417 куточок Д ’Стрампес, Вібора, 10 жовтня. Телефон: 641-83-19. [email protected]

****** Доктор. Ліліам С. Фернандес Браохос. Ремінець № 168 між Сан-Беніньо та Флорес, Сантос-Суарес. Телефон: 649-07-48. [email protected]

* Фахівець другого ступеня з акушерства та гінекології. Помічник Магістр медичної освіти.

** Гінеколог першого ступеня та фахівець з акушерства. Помічник.

*** Фахівець-гінеколог першого ступеня. Інструктор.

**** Фахівець з гінеко-акушерського лікування першого ступеня.

***** Фахівець другого ступеня з гастроентерології. Помічник наукового співробітника. Магістр наук. Інструктор.

****** Спеціаліст І ступеня з комплексної загальної медицини та неонатології.

АНОТАЦІЯ

Ахалазія - рідкісне первинне порушення моторики стравоходу, що характеризується відсутністю перистальтики в тілі стравоходу та дисфункцією нижнього стравохідного сфінктера (ЛЕС), який не може розслабитися після ковтання і головними симптомами якого є дисфагія, біль у грудях та регургітація раніше проковтнута їжа. Наявні дані про вплив ахалазії на вагітність та її вплив на перебіг захворювання є недостатніми. Ми взяли курс на огляд міжнародної літератури на цю тему щодо ведення вагітної жінки з цим розладом. Ми повідомляємо про 34-річну вагітну жінку з діагнозом ахалазія до вагітності, яка закінчила свою вагітність із сприятливими материнськими та перинатальними результатами. Зроблено висновок, що багатопрофільне ведення вагітних жінок, ускладнених цим станом, суттєво сприяє зменшенню ускладнень.

Ключові слова: Ахалазія, ускладнена вагітність, перинатальні результати,

АНОТАЦІЯ

Ахалазія - це рідкісне первинне захворювання, яке характеризується аномальною моторикою тіла стравоходу та нерелаксацією нижнього стравохідного сфінктера при ковтанні, що призводить до дисфагії, болю в грудях та регургітації як основних симптомів. Інформація про вплив ахалазії на результат вагітності та вплив вагітності на природний перебіг ахалазії обмежена. Ми розглянули доступну міжнародну літературу з цієї теми у зв'язку з веденням справи, ускладненої цим розладом. Повідомляється про 34-річну вагітну жінку з пренатальним діагнозом Ахалазія та успішними материнськими та перинатальними наслідками. Багатопрофільне ведення вагітних жінок, ускладнених цією прихильністю, суттєво сприяє зменшенню ускладнень.

Ключові слова: Ахалазія, ускладнена вагітність, перинатальні наслідки.

ВСТУП

Ахалазія є первинним розладом моторики стравоходу, що характеризується відмовою розслаблення нижнього стравохідного сфінктера (LES) під час ковтання та аперистальтикою стравоходу (відсутність первинних хвиль), порушеннями, що викликають функціональну обструкцію в шлунково-стравохідному з’єднанні. 1, 2 Цей розлад вперше був описаний в 1672 році сером Томасом Віллісом, але лише в 1929 році Херт і Рейк визначили головну причину недостатністю розслаблення нижнього стравохідного сфінктера. Це відбувається в рівних пропорціях у обох статей і, як правило, з’являється у зрілому віці від 25 до 60 років; його міжнародна частота невідома. 1

Фізіопатологічно припускають, що у постраждалих людей бракує гальмівних, антиадренергічних та антихолінергічних гангліозних клітин в інтрамуральному сплетенні стравоходу, що призводить до денервації стравохідного м’яза та спричиняє дисбаланс збудливої ​​та гальмівної нейромедіації. 2. 3

Початок захворювання є слабким з поступовим прогресуванням протягом місяців або років. Основним симптомом є парадоксальна дисфагія (спочатку для рідин), іншими симптомами та ознаками є нічна регургітація неперетравленої їжі, вторинний кашель та аспірація, з ризиком інших респіраторних ускладнень, печії, спонтанного болю в грудях або під час ковтання та незначної до помірної втрати ваги. При фізичному огляді відсутні відповідні дані, крім ознак анемії. 1, 4, 5 Діагноз - клінічний, рентгенологічний (рисунок 1), ендоскопічний (малюнок 2) та манометричний, з характеристиками, що відрізняють його від інших первинних або вторинних порушень моторики стравоходу. 3, 4, 6, 7

Не існує етіологічного лікування, яке нормалізує роботу стравоходу. Варіанти лікування включають використання нітратів, блокаторів кальцієвих каналів, ін’єкцію ботулотоксину, пневматичну дилатацію кардії та кардіоміотомію. 8, 9-14

Інформація про вплив ахалазії на вагітність та вплив вагітності на природний перебіг захворювання обмежена, хоча представлено багато повідомлень про випадки захворювання. 2 Через незвичний характер стану, коли він вперше з’являється під час вагітності, діагноз може бути неправильно діагностований і помилково прийнятий за гіперемезіс гравід. 15, 16

Ми не знайшли повідомлень про пацієнтів з ахалазією, пов’язаною з вагітністю, у національній літературі, що спонукало нас представити цей випадок з метою сприяння лікуванню подібних, коли вони трапляються в акушерській практиці.

Презентація справи

Пацієнтка, якій діагностовано ахалазію стравоходу 4 роки еволюції. За рік, що передував діагнозу, пацієнтка зазнала великого емоційного стресу через смерть батьків; Пізніше вона зазнала суворої дієти, щоб зменшити масу тіла, і через кілька місяців вона почала помічати труднощі з ковтанням, пов'язані з печією, печією та блювотою. Іноді; Він також зазнав поступової втрати ваги до 20 фунтів. Її оцінювали різні спеціалісти до встановлення діагнозу ахалазії стравоходу, використовуючи ендоскопію та манометрію, і з тих пір вона спостерігається за гастроентерологією в лікарні Германоса Амейєйраса; До вагітності було проведено 7 розширень стравоходу.

Вона розпочала свою вагітність з контролю над своїм розладом та з низькою масою тіла (ІМТ = 19). У 22 тижні терміну вагітності вона потрапила до нашого Центру через недостатній приріст ваги та анемію, яка була класифікована як середньотяжка та дефіцит заліза; амбулаторне лікування було призначено фумаратом заліза (200 мг), 1 таб. 3 рази на день, подалі від їжі, фолієва кислота (1 мг) по 1 таб. щодня та вітамін С (500 мг) по 1 таб. щодня; крім гігієнічно-дієтичних заходів. Її повторно прийняли через 30 тижнів через щоденну блювоту та низьку вагу плода; до цього моменту він набрав лише 2 кг ваги. Позитивні дані при фізикальному огляді: Гіпокольорові слизові оболонки. Огляд черевної порожнини: AU 28 см головний, DD, FCF: 140 x хв, DU: 0/10

Додаткові: Hb. 103 г/л; Hto: 031%, лейкограма: 8 x109, P = 0,59,

L = 0,41, седиментація еритроцитів: 90 мм/л, загальний вміст білків: 60 г/л, глікемія: 3,0 мосм/л, TGP: 13 МО, TGO: 15 МО.

Це спільно оцінюється внутрішньою медициною та гастроентерологією; Клінічно та гуморально виключається діагноз прееклампсії, вказуються ендоскопія та манометрія стравоходу, що дає такі результати:

Ендоскопія: ерозивний бульбіт, помірний еритематозний хронічний гастрит внаслідок дванадцятипалої кишки-шлунковий рефлюкс, ахалазія стравоходу та незначний дистальний езофагіт.

Манометрія стравоходу: Діагноз розвитку класичної ахалазії підтверджений.

Лікування 2% -ним лідокаїном спрямоване: 1 ампер на ½ склянки води за 15 хв до їди; Метоклопрамід: 20 крапель за 20 хв до їди; Омепразол: 1 таб. щодня під час сніданку та мікрокристалічної целюлози в ½ склянки води, 10 хв до їди.

На 31 тижні в нижніх кінцівках з’являються помітні набряки; вони інтерпретуються гіпопротеїнемією і починається лікування 20% альбуміном людини. 1 bbo EV через день по 5 доз.

Акушерсько вона розвивається зі знаком мінус і нерухомою висотою матки. Двотижневі біометрії плода демонстрували затримку росту, вага плода становила від 3 до 10 процентилів. Благополуччя плода підтримувалося постійно.

У 34 тижні він показав темну блювоту (гематемез), яка не впливала на гемодинаміку, але через 10 днів спостерігалося падіння гематокриту з 031 до 021%. Його спільно оцінили медицина, гастроентерологія, хірургія та інтенсив. Була проведена дуоденоскопія, яка повідомила про наявність виразки стравоходу через застій їжі на рівні стравохідно-шлункового з’єднання. Його переправляють у відділення інтенсивної терапії (ІР) і залишається протягом 5 днів без нового епізоду кровотечі.

В реанімаційному відділенні він лікувався ранітидином (150 мг) 1 ампер EV кожні 12 годин; парентеральне годування 30% гіпертонічною декстрозою, 500 мл/12 год; Аміноплазмал - 10% Е, 500 мл кожні 12 год та Lipofundín MCT/LCT 10%, 500 мл щодня. Крім того, було накладено лікування антибіотикотерапією (цефтазидин 1 г в/в кожні 12 год) і їй перелили 3 одиниці клітин крові.

На 37 тижні це обговорювалося щодо проведення планового кесаревого розтину з діагнозом: затримка внутрішньоутробного росту, відсутність зростання в останній біометрії та оскільки це був надзвичайно цінний плід. Загальний приріст ваги становив 4,5 кг.

Проведено кесарів розтин дугоподібного сегмента та отримано 1900 г новонародженого чоловічої статі з апгаром 9/9, який прогресує задовільно до виписки з вагою 2500 г.

ОБГОВОРЕННЯ

Етіологія ахалазії невідома; Припускають, що в ньому спостерігається денервація стравохідного м’яза, і хоча етіологія денервації невідома, пропонуються інфекційні, спадкові та аутоімунні причини. 2, 3, 17 У пацієнта, який представляє, розлад розпочався після емоційних розладів та суворої дієти; Ми не знайшли у літературі повідомлень про взаємозв'язок цих факторів з початком стану, лише в роботі Cardi et al., Які провели опитування у 47 пацієнтів з діагнозом ахалазія, підготовленим до хірургічного лікування, було встановили, що 16 пацієнтів (34%) повідомили, що поява дисфагії пов'язана з попередньою психічною травмою.

Не існує етіологічного лікування, яке нормалізує функцію стравоходу, тому існують лише паліативні терапевтичні альтернативи, засновані на паралічі або руйнуванні (хімічному, фармакологічному чи фізичному) м’язових волокон нижнього стравохідного сфінктера. Більшість авторів вважають розширення серця першим показанням лікування та найефективнішим з точки зору витрат; 8-10 це лікування проводила наша пацієнтка до встановлення діагнозу вагітності.

Хоча у представленому випадку діагноз ахалазія був прегестаційним, повідомлялося про інші випадки, коли дисфагія вперше з’явилася під час вагітності. 15, 19, 20, 21 Ohno та ін. 19 повідомляють про 34-річну жінку, яка перенесла внутрішньоутробну смерть плода на 27 тижні через сильне недоїдання під час вагітності та діагностику ахалазії стравоходу в післяпологовому періоді. Фассіна та Оскулаті 20 опублікували цікавий випадок 23-річної вагітної жінки, яку знайшли мертвою вдома, і найбільш вражаючою знахідкою при розтині був мегаезофаг, характерний для ахалазії. Зі свого боку, Гошаль та Девіс 21 представляють свій досвід вагітної жінки-підлітка, коли клінічна картина блювоти, втрати ваги та дисфагії призвела до манометричного діагнозу ахалазії. Загалом усі автори сходяться на думці, що діагностика під час вагітності важка і необхідна висока ступінь підозри.

Ахалазія була пов'язана з недоїданням під час вагітності, що призводить до смертності плода, 19 і хоча у нашої пацієнтки був живий новонароджений, вона продовжувала вагітність з анемією, блювотою та неадекватним зростанням висоти матки, що в підсумку призвело новонароджений з важкою затримкою росту.

Здається, вагітність не погіршує ахалазію; У представленому випадку спостерігалося погіршення симптомів під час вагітності, як у випадку, про який повідомили Гошаль та Девіс21, які проводили дослідження у 36 вагітних жінок з діагнозом ахалазія; Mayberry і Atkinson 22 виявили, що симптоми погіршувались лише у 3 з 20 пацієнтів, яким діагностовано захворювання до вагітності. Автори також рекомендували не вказувати на переривання вагітності жінкам, які страждають на ахалазію, як уже згадувалося в попередній статті, через високий ризик для матері та високу смертність плода. 23 У своєму звіті про справу Faloon 24 зазначається, що оцінка та ведення вагітної жінки з ахалазією повинні бути індивідуальними, критерій, з яким ми погоджуємось.

Ахалазія, що ускладнює вагітність, трапляється рідко, і, у наведеному випадку, своєчасне багатопрофільне ведення сприяло досягненню сприятливих результатів для матері та перинаталу.

Рисунок 1. Рентгенологічне дослідження

Зверніть увагу на великий, звужений, розширений стравохід, олівець, на рівні нижнього сфінктера.


Малюнок 2. Езофагоскопія

Езофагоскопія покаже точкове і концентричне звуження на рівні стравохідно-шлункового з’єднання із зближенням складок.

БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА

1. Фізікелла П. М., Патті М. Ахалазія. Доступно за адресою: http://www.emedicine.com/med/topic16.htm.

2. Худяк В., Лиси Дж., Манкута Д. Ахалазія під час вагітності. Акушерський гінеколь Surv. 61 (3): 207-11; 2006, бер.

3. Фаррохі Ф, ВаезіМФ. Ідіопатична (первинна) ахалазія. Orphanet J Рідкісний Dis. 2:38; 2007 рік.

6. Кармона ДР. Діагностика ахалазії стравоходу в первинній медичній допомозі. Презентація справи. Преподобний Кубана, генерал мед. 23 (1): 2007. Доступний за адресою: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252007000100017&lng=es&nrm=iso.

7. Кахрілас П.Дж. Дисфагія та порушення моторики стравоходу. Світові новини гастроентерології. 11: 14-6; 2006 рік.

8. Гаррігес Г.В., Понсе Дж. Ахалазія та інші рухові розлади гладких м’язів стравоходу. Доступно за адресою: http: // www. aegastro.es.

9. Zaninotto G, CostantiniM, Rizzetto Ch, Ancona E. Achalasia: терапевтичні стратегії. Cir. Особливо 75 (3): 117-122; 2004 рік.

10. Bruley des Varannes S, Scarpignato C. Сучасні тенденції в лікуванні ахалазії. Копати печінку Dis. 33 (3): 266-77; 2001, квіт.

11. Ваезі М.Ф. Ахалазія: діагностика та лікування. Семін Гастроінтест Дис. 10 (3): 103-12; 1999, лип.

12. О'Коннор Дж. Б., Зінгер М.Є., Імперіале Т.Ф., Ваезі М.Ф., Ріхтер Д.Є. Економічна ефективність стратегій лікування ахалазії. Dig Dis Sci. 47 (7): 1516-25; 2002, лип.

13. Muehldorfer SM, Schneider TH, Hochberger J, Martus P, Hahn EG, Ell C. Ахалазія стравоходу: внутрішньосфінктерне введення ботулотоксину А проти балонної дилатації. Ендоскопія. 31 (7): 517-21; 1999, верес.

14. Cruz Vigo JL, Canga Presa JM, Sanz de la Morena P, Sanz Guadarrama O, Mañueco Santurtun M. Лапароскопічне лікування ахалазії. Cir. Особливо (друковане видання). 68 (4): 336-341; 2000 рік.

15. Aggarwal R, Shahi HM, Misra A. Ахалазія стравоходу під час вагітності. Індійський J Gastroenterol. 16 (2): 72-3; 1997, ок. Посилання

16. Сатин AJ, Twickler D, Gilstrap LC. Ахалазія стравоходу на пізніх термінах вагітності. Акушерський гінеколь. 3-й. 79 (5): 812-4; 1992, травень.

17. Frieling T, Berges W, Borchard F, Lübke HJ, Enck P, Wienbeck M. Сімейна поява ахалазії та дифузного спазму стравоходу. Кишечник. 29 (11): 1595-602; 1988, листопад.

18. Cardi M, De Marchi C, Felli F, Paoletti PL, Paolini A. Ахалазія серця та емоційний стрес. Міркування щодо 47 клінічних випадків. Minerva Med. 28; 75 (8): 405-8; 1984, лют.

19. Ohno Y, Kawai M, Shibata Y, Arii Y. Ахалазія стравоходу під час вагітності. Am J Perinatol. 17 (1): 53-5; 2000.

20. Фассіна Г, Оскулаті А. Ахалазія та раптова смерть: випадок. Forensic Sci Int. 75 (2-3): 133-7; 1995, 30 жовтня.

21. Ghoshal S, Davies A. Незвичайний випадок блювоти та схуднення під час вагітності - ахалазія стравоходу. Журнал акушерства та гінекології [серія в Інтернеті]. (2007, серпень), [цитоване 30 березня 2009]; 27 (6): 622-623. Доступно з: Academic Search Premier.

22. Мейберрі Дж. Ф., Аткінсон М. Ахалазія та вагітність. Br J Obstet Gynaecol. 94 (9): 855-9; 1987, верес.

23. Clemendor A, Sall S, Harbilas E. Ахалазія та дефіцит харчування під час вагітності. Акушерський гінеколь. 33: 106-13; 1969.

24. Фалун Т. Ахалазія під час вагітності. Канадський сімейний лікар. 39: 1182-6; 1993, травень.

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons