Стаття медичного експерта

Лікування бронхіальної астми у жінок під час вагітності

астма

Основні цілі лікування бронхіальної астми у вагітних включають нормалізацію дихальних функцій, профілактику загострення астми, усунення побічних ефектів протиастматичних засобів, банку для лікування астми, що вважається запорукою справжньої неускладненої вагітності та здорового стану дитина.

Лікування астми у вагітних проводиться за тими ж правилами, що і у невагітних. Основні принципи - збільшення або зменшення інтенсивності терапії змінюється у міру тяжкості захворювання, бухгалтер особливостей вагітності, вимагає контролю під час захворювання та ефективності встановлених методів лікування піковим потоком, переважне використання шляхом інгаляційного введення ліків.

Ліки, призначені при бронхіальній астмі, поділяються на:

  • основа - для контролю захворювань (системні та інгаляційні глюкокортикоїди, кромони, метилксантини β2-агоністів тривалої дії, антилейкотрієни тривалої дії), щоб тримати їх щодня безперервно;
  • симптоматичні або екстрені препарати (інгаляційні бета2-агоністи, антихолінергічні засоби короткої дії, метилксантини, системні глюкокортикоїди), - швидко усувають бронхоконстрикцію та супутні симптоми: задишка, підтікання грудної клітки, кашель.

Лікування підбирається виходячи з тяжкості перебігу бронхіальної астми, наявності антиастматиків та індивідуальних умов життя пацієнта.

Серед бета2-агоністів під час вагітності можна застосовувати сальбутамол, тербуталін, фенотерол. До антихолінергічних засобів, що застосовуються при лікуванні астми у вагітних, відносять бромід іпратропію в інгаляторі або комбінований препарат «Іпратропій бромід + фенотерол». Препарати з цих груп (наприклад, бета-2-міметики та антихолінергічні засоби), які дуже часто використовуються в акушерській практиці для лікування абортів. Метилксантини, до складу яких входять амінофілін, амінофілін, також застосовуються в акушерській практиці при лікуванні вагітних, особливо при лікуванні гестозу. Кромони - хромогліциєва кислота, що застосовується при лікуванні астми як основний протизапальний засіб при легкій формі астми через низьку ефективність, з одного боку, та необхідність отримання швидкого терапевтичного ефекту - з іншого (включаючи наявність вагітності та ризик розвитку плаценти або недостатність росту при нестабільних станах захворювання) мають обмежене застосування під час вагітності. Їх можна застосовувати пацієнтам, які застосовують ці препарати з достатньою ефективністю до вагітності, за умови, що вони підтримують стабільний перебіг захворювання під час вагітності. Призначенню протизапальної терапії під час вагітності слід віддавати перевагу інгаляційним глюкокортикоїдам (будесонід).

  • При періодичній бронхіальній астмі більшість пацієнтів не рекомендують приймати щоденні ліки. Лікування загострень залежить від ступеня тяжкості. За необхідності для лікування симптомів бронхіальної астми призначається інгаляційний бета2-агоніст швидкої дії. Якщо при переривчастій бронхіальній астмі спостерігаються важкі загострення, таких пацієнтів слід розглядати як пацієнтів із стійкою астмою середньої тяжкості.
  • Пацієнтам з легкою стійкістю бронхіальної астми щодня потрібні ліки, щоб підтримувати контроль над захворюванням. Переважно лікування інгаляційними глюкокортикоїдами (будесонідом 200-400 мкг/день або 800 мкг/день, або> 1000 мкг/день, беклометазоном або еквівалентом) у поєднанні з інгаляцією (Р2-агоніст тривалої дії двічі на день. В якості альтернативи інгаляційні бета2-агоністи тривалої дії - це пероральні β2-агоністи або метилксантин тривалої дії.
  • Після того, як бронхіальна астма контролюється і підтримується протягом принаймні 3 місяців, проводиться поступове зменшення підтримуючої терапії, а потім визначається мінімальна концентрація, необхідна для контролю захворювання.

Разом із прямим впливом астми це лікування впливає на перебіг вагітності та розвиток плода. Це були переважно седативний та антитромбоцитарний ефект, отриманий з метилксантином, токолітичний ефект (зниження тонусу, розслаблення матки) з β2-агоністами та протизапальний ефект імунодепресорів під час лікування глюкокортикоїдами.

При проведенні бронходилататорної терапії пацієнти, яким загрожує переривання вагітності, повинні віддавати перевагу таблетованим бета-2-міметикам, які разом із бронходилататорами також матимуть токолітичну дію. При наявності гестозу як бронходилататора рекомендується використання метилксантинів - еуфіліну. Якщо потрібно системне гормональне вживання, переважне використання преднізолону або метилпреднізолону.

Призначаючи фармакотерапію вагітним з бронхіальною астмою, слід враховувати, що більшість антиастматичних препаратів не мали негативного впливу на перебіг вагітності. В даний час не існує сучасних ліків з доведеною безпекою для вагітних, оскільки не існує контрольованих клінічних випробувань на вагітних. Основна мета лікування - підібрати мінімально необхідну дозу препаратів для відновлення та підтримання оптимальної та стабільної бронхіальної прохідності. Слід мати на увазі, що шкода, заподіяна нестабільним перебігом хвороби та дихальною недостатністю, які одночасно завдаються матері та плоду, набагато більша за можливі побічні ефекти препаратів. Швидке полегшення загострення бронхіальної астми, навіть при системних глюкокортикоїдах, переважно перед тривалим неконтрольованим або погано контрольованим прогресуванням захворювання. Відмова від активного лікування завжди збільшує ризик ускладнень як для матері, так і для плода.

Лікування бронхіальної астми не слід припиняти під час пологів. Слід продовжувати терапію інгаляційними препаратами. Жінкам, які отримували таблетовані гормони під час вагітності, преднізолон вводять парентерально.

Оскільки використання β-міметиків при народженні пов’язане з ризиком порушення пологів, бронходилататорна терапія в цей період повинна бути сприятливою за допомогою епідуральної грудної анестезії. Для цього проводять пункцію та катетеризацію епідурального простору в області грудної клітини на рівні ThVII-ThVIII шляхом введення 8-10 мл 0,125% розчину бупівакаїну. Епідуральна анестезія може досягти значного бронходилататорного ефекту, створюючи певний гемодинамічний захист. Погіршення фетоплацентарного кровотоку внаслідок введення місцевого анестетика не спостерігається. У той же час створюються умови для спонтанного введення без винятку на другій стадії пологів, навіть при важкому перебігу захворювання, у постраждалих пацієнтів.

Загострення астми під час вагітності є надзвичайною ситуацією, яка загрожує не тільки життю вагітної жінки, а й розвитку внутрішньоутробної гіпоксії плода аж до її смерті. У зв’язку з цим лікування таких хворих повинно проводитися в стаціонарі з обов’язковим контролем функції фетоплацентарного комплексу. Основою лікування є введення загострень β2-агоністів (сальбутамол) або їх поєднання з антихолінергічними засобами (іпратропію бромід, фенотерол +) за допомогою небулайзера. Інгаляційне введення глюкокортикостероїдів (будесонід - 1000 мкг) за допомогою небулайзера є ефективним компонентом комбінованої терапії. Системні кортикостероїди слід включати до лікування, якщо після першого прийому небулайзованих β2-агоністів у пацієнтів, які отримують пероральні кортикостероїди, спостерігається стійке поліпшення стану або погіршення стану. У поєднанні з особливостями травної системи під час вагітності (вже спорожнення шлунка) кортикостероїди віддають перевагу парентеральному введенню порівняно з пероральним введенням препарату.

Бронхіальна астма не є показанням для переривання вагітності. У разі нестабільного перебігу захворювання важкий гострий аборт пов'язаний з високим ризиком для життя пацієнта, а після погіршення самопочуття та стабілізації потреби пацієнта в абортах, як правило, не зникає.

Пологи вагітних із бронхіальною астмою

Пологи слабозахворених вагітних з адекватною анестезією та коригуючою медикаментозною терапією не становлять труднощів і не погіршують стан пацієнтів.

У більшості пацієнтів пологи закінчуються спонтанно (83%). Серед ускладнень пологів найчастіше зустрічаються легені (24%), виділення навколоплідної амніотичної рідини (13%). У перший період роботи - аномалії роботи (9%). Перебіг другого та третього періодів пологів обумовлений наявністю інших екстрагенітальних, акушерських патологій та ознак акушерсько-гінекологічного анамнезу. З огляду на наявні дані про можливий бронхоспастичний ефект метилергометрину у профілактиці кровотечі другої стадії, слід віддавати перевагу внутрішньовенному введенню окситоцину. Пологи, як правило, не погіршують стан пацієнток. При адекватному лікуванні основного захворювання, ретельному догляді за пологами, ретельному спостереженні, наркозі та профілактиці гнійних запальних захворювань, ускладнень у післяпологовому періоді у цих пацієнтів не спостерігається.

Однак при важкому перебігу захворювання, у людей з обмеженими можливостями, з високим ризиком розвитку або з наявністю дихальної недостатності, пологи стають серйозною проблемою.

У вагітних із тяжкою бронхіальною астмою або неконтрольованою бронхіальною астмою середнього ступеня тяжкості, статус asthmaticus під час цієї вагітності, погіршення захворювання в кінці третьої чверті пологів є основною проблемою через помітне погіршення дихальної функції та гемодинаміки, високий ризик внутрішньоутробних страждань плода. Ця група пацієнтів має ризик розвитку важкої гострої хвороби, гострої дихальної та серцевої недостатності при народженні.

Через високий ступінь ризику зараження та ризику ускладнень, пов’язаних з операційною травмою при важкій хворобі із симптомами дихальної недостатності, обраним методом є планове застосування через природні родові шляхи.

Для вагінальних родових шляхів, проведених перед індукцією пологів та пункцією катетера в епідуральному просторі, грудний рівень ThVIII-thix із введенням 0,125% розчину маркаїну забезпечує значний бронходилататорний ефект. Потім індукцію проводять методом амніотомії. Поведінка акушерки в цей період активна.

На початку регулярної роботи анестезія починається з епідуральної анестезії на рівні L1-L2.

Введення анестетиків з пролонгованим ефектом у низьких концентраціях не обмежує рухливості жінок, не послаблює експерименти на другому етапі пологів, має значний ефект бронходилататорів (збільшення вимушеної життєвої ємності - FVC, FEV1, PIC) і дозволяє створити певний гемодинамічний захист. Збільшується викид шоків лівого та правого шлуночків. Значні зміни в кровотоці плода - зниження опору кровотоку в судинах і пуповині аорти плода.

На цьому тлі спонтанне введення можливе без винятку у пацієнтів з обструктивними розладами. Для скорочення другого періоду роботи виконується епізіотомія. Якщо недостатньо досвіду або технічних можливостей для проведення епідуральної анестезії на грудному рівні, слід провести кесарів розтин. Через те, що ендотрахеальна анестезія представляє найбільший ризик, методом підбору анестезії для кесаревого розтину є епідуральна анестезія.

Показаннями до хірургічного застосування вагітних з бронхіальною астмою є:

  • наявність симптомів серцево-легеневої недостатності після полегшення тривалого важкого загострення або астматичного стану;
  • наявність в анамнезі спонтанного пневмотораксу;
  • кесарів розтин також може проводитися за акушерськими показаннями (наприклад, наявність суперечливого рубця на матці після попереднього кесаревого розтину, вузького тазу тощо).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]