Стаття медичного експерта

Цілі лікування сторонніх тіл стравоходу

чужорідні

Можна передчасно видалити чужорідний метод, який є найбільш щадним, щоб уникнути ускладнень.

Показання до госпіталізації

Усі випадки підтвердження чужорідних тіл стравоходу та підозр на ковтання підлягають негайній госпіталізації.

Небажане лікування сторонніх тіл стравоходу

Тонка дієта після видалення сторонніх тіл, при необхідності фізіотерапевтичне лікування на випадок ускладнень.

Лікування сторонніх тіл стравоходу

Антибактеріальне, дезінтоксикаційне, гіпосенсибілізуюче лікування, екстракорпоральна детоксикація ускладнених чужорідних тіл стравоходу.

Хірургічне лікування сторонніх тіл стравоходу

Спосіб видалення визначається з урахуванням характеру, місця та тривалості перебування в стравоході стороннього тіла, супутніх ускладнень та попередніх ендоскопічних втручань. Очікувана тактика розрахунку мимовільного вивільнення та виділення стороннього тіла після введення спазмолітиків є неприйнятною. У дітей сторонні тіла не мають властивості розслаблятися і міцно фіксуються у високих складках області шиї.

Видаляючи сторонні тіла, лікарі дотримуються середнього розміру стравоходу та відстані від краю зубів до фізіологічного звуження стравоходу).

При першому фізіологічному звуженні сторонні тіла фіксуються безпосередньою гіпофарингоскопією.

З другого і третього обмеження фізіологічних стравохідних сторонніх тіл езофагоскопічний езофагоскоп Брюнінгс видаляє анестезію, розслабляючи м’язи за рахунок захоплення та видалення великих, важких, немагнітних та ускладнює сторонніх тіл, а також під місцевою анестезією. Езофагоскопію можна проводити сидячи на спині пацієнта збоку і в лікті в лікті. У дітей сторонні тіла виводяться з стравоходу лише під наркозом.

Жорстка ендоскопія під наркозом зберігає своє провідне значення в дитячому віці. Через анатомічну структуру стравоходу у дітей у більшості випадків потрапляють сторонні тіла в область шийного відділу стравоходу, де особливо важко візуалізувати високі складки слизової, цервікальна частина стравоходу у дітей має не тільки але і відносно довше. Фіксований ендоскоп забезпечує хороший огляд стравоходу, фіксує його, дозволяє витягти чужорідне тіло з найменшим ризиком для дитини.

Під час видалення стороннього тіла стравоходу необхідно суворо дотримуватися наступних правил:

  1. не використання таких методів, як індуковане блювота, не призводить до того, що пацієнт ковтає хлібні скоринки та іншу тверду їжу помилковою метою проштовхування стороннього тіла в шлунок, а саме - сліпого натискання зондом стороннього тіла в шлунку;
  2. витягати чужорідне тіло тільки природним шляхом, дотримуватися правила - витягувати чужорідне тіло шляхом потрапляння в стравохід, тобто за допомогою езофагоскопії; цей метод дуже ефективний у неускладнених простих випадках, коли відсутні місцеві протипоказання;
  3. провести експерименти з передачі езофагоскопії для нового видалення стороннього тіла при першому невдалому ускладненому набряку слизових або підслизових абсцесів, інфікованих гематомою, або в інших випадках, що робить езофагоскопію неможливою; у цих випадках вони вдавалися до хірургічного методу вилучення стороннього тіла за допомогою зовнішньої езофаготомії.

При видаленні стороннього тіла стравоходу необхідно дотримуватися наступних принципів:

  • видалення стороннього тіла стравоходу проводиться тільки під візуальним контролем;
  • чужорідне тіло з мінімальними зусиллями повинно звільнитися від навколишньої тканини (набряк слизової оболонки) перед витяганням і розташоване таким чином, що його можна надійно захопити та видалити без пошкодження слизової;
  • перед вилученням стороннього тіла простір над ним повинен бути вільним, щоб зручно направити його на захоплюючий інструмент;
  • Плоскогубці, вибрані для видалення стороннього тіла, повинні відповідати своїй формі для найбільш щільного захоплення та атравматичного вилучення;
  • якщо чужорідне тіло поміщено в порожнину трубки, то воно через нього видаляється, а потім сама трубка;
  • якщо чужорідне тіло не проходить в трубку, тоді воно міцно притискається до дзьоба езофагоскопа і виймається разом з іншим;
  • Перед езофагоскопом та видаленням чужорідного тіла проводиться премедикація - за 1 год до обробки атропіну, промедолу, димедролу; протягом 10 хвилин - виробляйте онлайн-аплікацію або аерозольний анестетик глотки та розчину гіпофаринксу кокаїну або тетракаїну.

Проблеми можуть виникнути при езофагоскопії сильної, короткої, жорсткої шиї, верхнього прикусу, вираженого шийного лордозу, високої чутливості рвотного рефлексу. У цьому випадку використання інтратекальної анестезії з розслабленням м’язів та механічною вентиляцією не виключає. В останні роки це другий вид анестезії стає все більш поширеним при видаленні чужорідного стравоходу організмом через те, що при створенні найбільш сприятливих умов для езофагоскопії - контролюються м'язи, що скорочують шию і стравохід, що усуває рефлекс ковтання, м’язова стінка міорелаксантів стравоходу (Alloferin, Trakrium, Norkuron, ListenOn et al.), вивільнення та гнучкі трубочки проходять езофагоскоп, доступний спазм стравоходу, здатний маскувати чужорідне тіло, щоб його можна було легко видалити.

Техніка стравоходу для видалення сторонніх тіл залежить від його структури (щільності), форми (круглої, овальної, загостреної, плоскої тощо. П.), характеру поверхні (слизької, шорсткої, зазубреної тощо). . С.). М’які та гнучкі сторонні тіла, як правило, знаходяться у вмісті шлунка (шматки м’яса, хрящі) або поглинутій частині рідкої їжі (кістки), розмір якої перевищує діаметр трубки езофагоскопа, захоплюючі палички, наконечники, що проникають у м'яке стороннє тіло або міцно стискає кістки. вводиться в трубку і безпосередньо контактує з іншим, видаленим разом з езофагоскопом Іноді цей чужорідний матеріал видаляється кускованим відростком (фрагментацією) скусанной частини, яка ізолюється через трубку. Для цього використовують плоскогубці у формі ложки з гострими губками.

Тверді сторонні тіла площинної форми (ґудзики, монети, скріпки та ґудзики, ялинка) зазнають труднощі через реактивний набряк слизової. Доцільно видалити спеціальні щипці, які здатні міцно схопити край чужорідного тіла або щипців, чужорідне тіло позволяючим надавати обертальний рух, що значно полегшує звільнення стороннього тіла набряклої слизової або спазму стравоходу.

Кулясті та овальні тіла (намистини, плодові кістки) видаляються плоскогубцями або щипцями у формі ложки або кільця зі сферичними зубами. Тверді тіла неправильної форми з атравматичною поверхнею видаляються плоскогубцями, розміром розведення та формою, яка дозволяє їм надійно вловити таке стороннє тіло. Тверді речовини з травмуючими поверхнями (уламки скла, гострі металеві предмети, розділені кісткоподібним субулатом з гострими краями), видаляють дуже обережно, перш ніж надати їм положення, в якому це не пошкоджує оновлення слизової. Гострі тіла (голки, цвяхи, шпильки, тонкі курячі кістки тощо) становлять велику небезпеку, оскільки перфорація стравоходу найчастіше виникає під час їх введення. Якщо гострий кінець такого стороннього тіла спрямований до шлунка, його видалення не представляє особливих труднощів. Важливо лише те, що, шукаючи та хапаючи тупий кінець, не торкайтеся його і не пошкоджуйте стінку стравоходу. Якщо гострий кінець стороннього тіла (наприклад, голки) спрямований вгору для видалення Тюкери, потрібні спеціальні щипці, загострений кінець яких захоплюється цими щипцями, розташованими вздовж осі шпинделя, і вставляється в езофагоскоп трубки.

Існує ще один спосіб видалення голки: дзьоб стовбура подається на кінець голки, закріплюється в слизовій, притискається до стінки стравоходу так, щоб її кінець повертався глибше кінця голки, потім трубка в положенні для переміщення вперед на кінці голки в просвіті через трубку для краю дзьоба, на завершальній стадії в кінці голки подаються затискачі плоскогубці,.

Чужорідне тіло у формі зігнутих цвяхів (V, U або L-подібної форми) витягується разом з езофагоскопом. Для цього гострий кінець вводять у трубку, а тупий кінець залишається у переломі стравоходу. Виймаючи таке стороннє тіло, його тупий кінець ковзає уздовж стінки стравоходу без пошкоджень. Цей принцип використовується для видалення англійської шпильки, яка була імплантована у відкриту торцеву форму.

Якщо гострий кінець штифта спрямований на кінзу, він захоплює одну зубчасту плоскогубці для пружинного кільця і ​​садить у порожнину трубки. Ситуація набагато складніша, коли штифт знаходиться у фокусі з кінця. Спроби докласти його до кінця призводять до пошкодження стінки стравоходу і часто до його перфорації. Тому такі спроби категорично заборонені. Щоб витягнути штифт у такому положенні, спочатку знайдіть і відпустіть гострий кінець, який проник у слизову. Потім схопіть його плоскогубцями Tykker і вставте в трубку. Видалення, проведене разом з езофагоскопією, з гладкою округлою поверхнею, запобіжний штифт ковзає по стінці слизової оболонки стравоходу, штовхаючи назовні, не пошкоджуючи її.

Існують і інші методи видалення зі стравоходу, описані запобіжником, які, хоча і не демонструють переваг перед описаними вище, чреваті небезпекою перфорації стінки стравоходу або втрати видаленого предмета. Це означає, що метод вимагає фіксації штифтів перед введенням спеціальних інструментів, за винятком того, що під час цієї процедури існує небезпека ковзання штифтів збуджуючої частини приладу та його глибшого проникнення в стінку стравоходу аж до її перфорації. Процес дроблення і видалення штифта частинами під час трубки також вимагає спеціальних "плоскогубців". Також не виключається втрата будь-якого залишку на дистальній частині штифта або пошкодження стінки стравоходу під час розкушування міцності сталі, від якої штифт зроблено.

Для видалення уламків скла, поверхня яких покрита слизом, особливо слизька, використовуючи широкі щипчикові щелепи, на які надіті сегменти гумового шланга, або обмотані їх клейкими плямами, щоб запобігти ковзанню стороннього тіла.

Якщо не вдається витягти чужорідне тіло езофагоскопічним методом, його використовують для хірургічного видалення, показання поділяють на абсолютні та відносні. Абсолютні показання включають неможливість видалення езофагоскопічним методом глибоко прониклого стороннього тіла без нанесення грубої шкоди стравоходу; Перфорація стравоходу з явними ознаками вторинної інфекції; наявність переезофагеальної емфіземи, загроза кровотечі, стравохідно-трахеальна нориця. Відносні ураження хірургічного видалення стороннього тіла зі стравоходу включають значні пошкодження слизової; відсутність із лікарні досвідченим езофагоскопом і протягом 24 годин після прийому пацієнтів із зрозумілих причин не доставлять у відповідний медичний заклад, де вони зможуть здійснити утилізацію за допомогою езофагоскопії.

Після операції, яка використовується для видалення стороннього тіла, проводиться відповідна локалізація за допомогою яремної езофаготомії, що дозволяє шийному відділу стравоходу шляхом відгонки частини проводити пальцеве або ендоскопічне дослідження його просвіту після езофаготомії та після виявлення чужорідного тіла для отримання це без особливих труднощів. Для цього використовують шийну медіастінотомію, яка також використовується для дренування абсцесів у околокишечном просторі. Гнійні процеси, які виникають як ускладнення стравоходу стороннім тілом у просторі між стравоходом, трахеєю та преспінальною приладовою панеллю, часто беруть свій початок у локальних глоткових вузлах, де інфекція походить із лімфатичної системи. Перфорація стінки стравоходу стороннього тіла як розривний інструмент для езофагоскопії призводить до розвитку швидкоплинної флегмони шийки, вільно поширюється вниз.

Хірургічне вилучення стороннього тіла шийного відділу стравоходу та лікування вторинних ускладнень при перфораціях стравоходу регулюються загальними правилами. Вирізати виріб на шиї, залежно від розташування стороннього тіла або целюліту, флегмони, абсцесу судинної щілини, відкритого на передньому або задньому краї грудинно-ключично-сосцеподібної зони. Проникнення в абсцес або стравохід після розсічення поверхневої фасції (вздовж досліджуваного зонда) проводиться тупим способом. Введення твердих жолобів у непокриту гнійну порожнину є неприпустимим, оскільки це може призвести до кульмінації в стінках судини. Хірургічне видалення стороннього тіла шийного відділу стравоходу та хірургічне лікування гнійних ускладнень у поєднанні з призначенням антибіотиків широкого спектру дії. Якщо спостерігається значне порушення функції дихання, виникає трахеостомія. Після хірургічного видалення сторонніх тіл із зони, оскільки шийний та грудний відділи стравоходу пацієнта проганяють через тонку еластичну шлункову трубку, у виняткових випадках для зберігання тимчасової гастростоми.

Чужорідне тіло грудного та черевного відділів стравоходу при неможливості використання методу езофагоскопічного видалення видаляло, відповідно, грудну медіастіотомію та лапаротомію з отвором стравоходу на рівні, на якому було виявлено інородное тіло під час попереднього огляду пацієнта.

Показання до фіброендоскопії сторонніх тіл стравоходу:

Протипоказання до фіброезофагоскопії:

  • надзвичайно важкий стан пацієнтів;
  • гемофілія, лейкоз;
  • стравохідні кровотечі;
  • ознаки перфорації стінки стравоходу;
  • значні запальні зміни слизової навколо стороннього тіла.

Після проведення будь-якої хірургічної процедури для видалення стороннього контролю проводиться рентгенівське випромінювання для виключення більшої кількості сторонніх тіл, а також рентгеноконтрастне дослідження ліпіодолу або йодорастворимого контрасту для виключення перфорації стравоходу.

Після видалення стороннього тіла зі стенозу стравоходу пацієнт переходить у грудний простір для продовження лікування регенерації просвіту стравоходу.

Сторонні тіла, що проходять через стінку стравоходу, видаляються бар’єром фаринготомії, шийної езофаготомії та медіастінотомії. При показаннях одночасно відкрита пери-стравохідна флегмона.

Ускладнення видалення сторонніх тіл із стравоходу різні - від невеликих пошкоджень ротової порожнини та стінки стравоходу до пацієнтів, що загрожують життю.

Післяопераційні запальні зміни стравоходу та перисофагеального поля швидко розвиваються і протікають важче, супроводжуючись сепсисом, токсикозом та ексикозом.

Серйозним ускладненням є перфорація стравоходу (до 4% випадків), з розвитком абсцесів перизофагея (43%) та гнійного середостіння (16%). У цьому відношенні сторонні тіла є найбільш небезпечними при стенозі стравоходу. У цих випадках перфорація відбувається вище стриктури в ділянці тонкої стінки надстенозного мішка. Клінічна картина перфорації рано вранці внаслідок розвитку медіастинової емфіземи, пневмотораксу та потужної стимуляції рефлекторних зон медіастину, що викликає спонтанний різкий біль у грудях, іррадіюючи в спину та живіт, посилюється при ковтанні. Опромінення болю в животі є характерною перфорацією грудного відділу стравоходу та дітей раннього віку, незалежно від рівня перфорації. Медіастінності швидко розвивається протягом перших 6 годин після перфорації. Серед вікових відмінностей у клінічній картині перфорації стравоходу звертають увагу на її фазу у дітей старшого віку та дорослих: шок. Помилковий відпочинок та посилення симптомів медіастиніту; у немовлят раптово погіршуються тривога, яка потім поступається місцем апатії та байдужості, шкіра отримує землистий відтінок. Є симптоми порушення функції дихання та серця, температура підвищується.

На рентгенівських знімках стравоходу при перфорації в перші години після операції можна побачити повітряні порожнини, як правило, в нижній третині середостіння, а також проникнення контрастної речовини в тканини перизофагеального, середостіння та бронхів.

При невеликій перфорації шийного відділу стравоходу без симптомів медіастиніту повинна проводитися консервативна терапія для ентерального харчування, парентеральне харчування та масивна дезітоксицірующая антибіотикотерапія. При відносно великих отворах показано перекриття гастростоми, раннє хірургічне дренування навколочленочного простору та використання середостіння колотомії, медіастінотомія та шия, і, якщо це можливо - первинне усунення дефекту стінки стравоходу у поєднанні з місцевими та парентеральними антибіотиками.

Це залежить від своєчасності діагностики наявності чужорідного тіла із стравоходу та кваліфікованого для його видалення можливо на більш ранніх термінах, щоб уникнути ускладнень. Попадання в організм немовлят чужорідних тіл представляє велику небезпеку у зв'язку з розвитком їх серйозних ускладнень, що загрожують життю, та найбільших труднощів при видаленні цих предметів через малий діаметр стравоходу. Смертність від чужорідних тіл стравоходу залишається досить високою і становить від 2 до 8%. Частіше смерть настає від судинних ускладнень та сепсису, спричинених місцевим гноєм, особливо при проникненні та міграції сторонніх тіл.

Профілактика чужорідних тіл стравоходу

Правильна організація дозвілля дітей, спостереження батьків за малими дітьми. Рання діагностика із застосуванням оптимальних існуючих методів контролю, видалення сторонніх тіл методами збереження, ретельне обстеження та спостереження за пацієнтом після видалення стороннього тіла мають основне значення для профілактики ускладнень.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]