JAMA, 25 грудня 2018 р. Останні публікації припускають, що молоко та його похідні, сир та йогурт з високим вмістом жиру є принаймні такими ж здоровими, як і аналоги з низьким вмістом жиру чи знежиреним, і їх автори ставлять під сумнів рекомендацію уникати незбираного молока та вироби, виготовлені з ним.

JAMA, 25 грудня 2018 р

дебати

Минуло 40 років з того часу, як федеральний уряд вперше рекомендував всім, крім маленьких дітей, вибирати молочні продукти з низьким вмістом жиру або знежиреними продуктами, а не молочні продукти з високим вмістом жиру, як частину загальної мети щодо зменшення споживання насичених жирів і калорій. Десять років потому продажі знежиреного і нежирного молока в США вперше перевершили продажі цільного молока, за даними Міжнародної асоціації молочних продуктів. А в 2010 році Закон про здорових дітей без голоду вимагав від шкіл дотримуватися дієтичних рекомендацій і замінювати незбиране молоко ароматизованим знежиреним або нежирним молоком або нежирним ароматизованим молоком.

Але деякі недавні дослідження показують, що молоко, сир та йогурти з високим вмістом жиру є принаймні такими ж здоровими, як їх аналоги з низьким вмістом жиру або знежиреним, і їх автори ставлять під сумнів доцільність рекомендувати людям уникати незбираного молока та продуктів, виготовлених із це.

"Я не думаю, що є достатньо доказів, щоб рекомендувати молочні продукти з низьким вмістом жиру", - сказала кардіолог Даріуш Мозаффаріан, доктор медичних наук, декан Школи з питань науки та політики з питань харчування в Університеті Тафтса. Однак Мозаффарян додав: "Я також не думаю, що є достатньо доказів, щоб рекомендувати повножирні молочні продукти".

Незважаючи на те, що молочні продукти становлять близько 10% загального жиру в середній дієті США, "ми давали рекомендації щодо них, спираючись на теорію", сказав він.

Подібно до того, як свідчать дані, що не всі джерела їжі насичених жирів - тобто тварини, рослини та молочні продукти - однакові, як і всі джерела молочного жиру, сказав Мозаффарян. Оскільки сир ферментований, а деякі йогурти містять пробіотики, "вони, мабуть, краще для вас, ніж молоко", сказав він. І все ж, сказав Мозаффарян, вчені та дієтичні настанови, як правило, об'єднують усі молочні продукти. "Це дуже складна сфера, оскільки молочні продукти не є однорідною їжею", - сказав Френк Ху, доктор медичних наук, доктор медичних наук, завідувач кафедри харчування Гарвардського університету Школи громадського здоров'я ім. "Крім того, режим харчування дуже різний серед людей, які вживають молочні продукти".

Наприклад, за словами Ху, в той час як американські споживачі вживають чізбургери та піцу, європейці частіше їдять сир для самого сиру, а не як добавку до продуктів, які без нього вже містять багато жиру або натрію, або і те, і інше.

Видобування молочних продуктів

Більшість доказів про вплив молочних продуктів на здоров’я походить із спостережних досліджень. В одному з найважливіших досліджень взаємозв'язку між споживанням молочних продуктів та серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) та смертністю, Проспективне дослідження міської епідеміології міст (PURE), було залучено 136 384 людей у ​​віці від 35 до 70 років у 21 країні на 5 континентах. На початку дослідження учасники записали споживання молока з високим вмістом жиру та нежирного молока, йогурту та сиру в частотному опитувачі. Протягом 9,1 року спостереження серед учасників дослідження було 6 796 смертей та 5855 основних серцево-судинних подій (смерть від серцево-судинних причин, несмертельний інфаркт, інсульт або серцева недостатність). Більший прийом загальної кількості молочних продуктів, що визначається як більше 2 порцій на день, був пов’язаний з меншим ризиком смерті або більшою серцево-судинною подією, ніж відсутність прийому. Однак автори не виявили значної зв'язку між споживанням молочних продуктів та серцевим нападом, і лише споживання молока та йогурту, а не сиру чи масла, було суттєво пов'язане з вивченими результатами.

Повножирні молочні продукти виявилися більш захисними, ніж нежирні або нежирні продукти, які недоступні в деяких чистих країнах, таких як Індія та Південна Африка, зазначив співавтор Махшид Деган, доктор філософії, науковий співробітник з питань населення Інститут досліджень охорони здоров'я при університеті. «У деяких країнах, - додав Деган, - щоденне споживання [молочних продуктів] не є частиною раціону. У Малайзії люди не п’ють молока і не вживають йогурт ". Через ці розбіжності у споживанні молочних продуктів Дехган та його співавтори, до яких входив Мозаффаріан, провели аналіз підгрупи, щоб визначити, чи схожі зв'язки між споживанням молочних продуктів та результатами в кожному регіоні. Щоб мінімізувати можливість зворотної причинно-наслідкової зв'язку, вони виключили людей з відомими ССЗ, які, швидше за все, обиратимуть нежирні або знежирені молочні продукти.

"Послідовність результатів у регіонах із помітно різним способом життя зменшує ймовірність того, що незрозумілі фактори, які можуть відрізнятися в різних регіонах, пояснюють наші спостереження", - підсумували автори.

Однак дослідження PURE не скоригувало багато соціально-економічних змінних, які можуть впливати на ССЗ та ризик смерті людей, сказав Ху. Наприклад, за його словами, у бідніших країнах, що розвиваються, "якщо у вас більше грошей, ви можете дозволити собі купувати молочні продукти, м'ясо, їсти більше білків, менше вуглеводів", що призведе до кращого харчового статусу в порівнянні з біднішими людьми цих країн. Іншими словами, за його словами, саме споживання молочних продуктів може не заслуговувати на заслугу за кращі результати.

Як писав Джон Пен Іоаннідіс, доктор медичних наук, професор Стенфордського центру з профілактичних досліджень, в нещодавній точці зору JAMA, "велика залишкова плутанина та вибіркове звітування" при харчових епідеміологічних дослідженнях може призвести до "неправдоподібних оцінок вигоди та ризиків, пов'язаних з ними з дієтою ”. Інша проблема, за словами Ху, полягає в тому, що найвища категорія споживання молочних продуктів у PURE становила лише 2 порції на день. "Це насправді не можна узагальнити для Сполучених Штатів", - сказав він. Зрештою, Дієтичні рекомендації США рекомендують 3 порції на день (хоча менше 20% населення досягає або перевищує цю мету, відповідно до звіту з керівних принципів 2015-2020 рр.).

Дивлячись на біомаркери

Дослідження PURE спиралося на згадування учасниками середнього щоденного споживання молочних продуктів протягом попереднього року. Однак "використання власними звітами може бути обмежене помилками у звітах або упередженнями", згідно з нещодавно опублікованим спостережним дослідженням, яке застосувало інший підхід. Крім того, продовжували автори, люди можуть не знати, скільки молочного жиру вони споживають у різних продуктах харчування, включаючи хлібобулочні вироби, соуси, смажену їжу та кавові напої.

Отже, замість того, щоб покладатися на учасників дослідження, щоб точно повідомити про споживання молочних продуктів, автори розглянули взаємозв'язок між біомаркерами циркулюючих жирних кислот, що містяться в молочних продуктах, та загальною смертністю, специфічною смертністю та ризиком ССЗ серед 2907 дорослих американців, які не мали ССЗ. коли розпочалось дослідження. Дослідники вимірювали концентрацію жирних кислот у учасників на початку дослідження, а потім через 6 років та 13 років.

Протягом 22 років спостереження жодна з жирних кислот не суттєво асоціювалась із загальною смертністю. Але високий рівень одного типу жирних кислот, гептадеканової кислоти, був обернено пов'язаний із ССЗ та смертністю від інсульту. Однак автори зазначають, що інші компоненти молочних продуктів, такі як білок, лактоза та мінерали, могли сплутати ці висновки.

Мозаффарян, співавтор дослідження щодо ризику жирних кислот та серцево-судинних захворювань, та Ху були одними з авторів нещодавньої статті, яка досліджувала взаємозв'язок 3 жирних кислот (які частково відображають споживання молочного жиру) з ризиком розвитку діабет типу 2. У їх об’єднаному аналізі 16 проспективних когортних досліджень, у яких брали участь загалом 63 682 дорослих, які не мали діабету на початковому рівні, більш високі рівні жирних кислот були пов’язані з меншим ризиком розвитку діабету типу 2. молочних продуктів, сказав Ху, визнаючи, що вони мають обмеження. "Це відносно груба оцінка точної кількості споживання", - сказав він. Деякі жирні кислоти виробляються ендогенно, сказав Ху. Крім того, людина, яка випила 3 ​​склянки нежирного молока, може мати вищий рівень молочних жирних кислот, ніж людина, яка випила 1 склянку незбираного молока.

Хоча біомаркери не є ідеальним показником споживання молочних продуктів, "вони є кроком у правильному напрямку", сказав Маріо Крац, доктор філософії, викладач Програми харчових наук у Школі громадського здоров'я Каліфорнійського університету. Університет Вашингтона, який не бере участі в жодному дослідженні біомаркерів.

Окрім спостережних досліджень

Рандомізоване контрольоване дослідження дозволить уникнути плутанини в спостережних дослідженнях, які спираються на біомаркери або опитувальники частоти їжі, сказав Крац. Але, додав він, коли він запропонував отримати грант у Національному інституті охорони здоров'я для фінансування рандомізованого дослідження для вивчення впливу молочних продуктів на здоров'я, відомий колега порадив йому не витрачати час. Це тому, що принаймні 1 рецензент, напевно, вважає, що на питання вже відповіли, за словами їх колеги.

Окрім норми молочних продуктів, учасникам було наказано їсти те, що вони зазвичай їдять, за винятком того, що воно не містить молочних продуктів, крім того, що надається. Оскільки харчові щоденники ненадійні, за словами Краца, учасники дослідження отримали несподівані дзвінки від дієтологів із запитанням, що вони їли за останні 24 години. Крац та його колеги хочуть побачити, як різні кількості та типи молочних продуктів впливають на регуляцію глюкози в крові та серцево-метаболічний стан. "Ми всі раді дослідженню, тому що насправді не уявляємо, якими будуть результати", - сказав він.

Вага має значення

Однією з причин, чому люди обирають знежирені або знежирені молочні продукти, є те, що вони думають, що споживання незбираного молока, йогурту та сиру призведе до збільшення ваги та підвищення рівня ліпідів у крові. Однак "це справді багаті джерела важливих поживних речовин", - сказала Марсія де Олівейра Отто, доктор філософії, доцент кафедри епідеміології, генетики людини та наук про навколишнє середовище Школи громадського здоров'я UTHealth у Х'юстоні та співавтор дослідження, в якому оцінювали біомаркери молочного жиру та ризик ССЗ. Насправді Крац сказав, що "дані ніколи в переважній більшості не показували, що молочні продукти з повною жирністю змушували набирати вагу, сприяли серцевим захворюванням, сприяли метаболічним захворюванням". Насправді, додав він, "люди, які споживають молочні продукти з найбільшим вмістом жиру в спостережних дослідженнях, як правило, серед тих, хто набирає найменшу вагу".

Це здається нерезультативним, але, сказав Крац, "дуже ймовірно є якийсь компроміс". За його словами, молочні продукти з низьким вмістом жиру або без жиру не так багато, як молочні продукти з повною жирністю, тому люди можуть закінчити тягу до нездорових закусок. Однак він додав: "Я ніколи не рекомендував би людям вживати велику кількість вершкового масла і вершків".

Чи настав час змінити дієтичні рекомендації?

Міністерство сільського господарства США та Міністерство охорони здоров'я та соціальних служб США публікують дієтичні рекомендації для американців кожні 5 років. Розробка керівних принципів на 2020-2025 роки вже триває, і де Олівейра Отто сказав, що, можливо, настав час переглянути десятилітні рекомендації щодо вибору знежирених або знежирених молочних продуктів у повних версіях.

Але Ху, який був частиною комісії, яка випустила найновіші дієтичні рекомендації США, видані в 2015 році, продовжує підтримувати цю пораду. Члени комісії, яким доручено писати дієтичні настанови на 2020-2025 роки, ще не обрані, але, за словами Ху, він не очікує, що вони змінять рекомендацію, яка надаватиме перевагу нежирним і знежиреним молочним продуктам порівняно з молочними продуктами з високим вмістом жиру жирність. "Наскільки я можу сказати, база доказів істотно не змінилася", - сказав він.

Нещодавно Ху був співавтором огляду доказів щодо молочних продуктів, молочних жирних кислот та профілактики кардіометаболічних захворювань. Незважаючи на те, що останні дослідження показують, що переваги повножирних молочних продуктів не були включені в їх огляд, вони не змінили б свого висновку про те, що "необхідні додаткові дослідження для вивчення впливу різних видів молочних продуктів на здоров'я для різних груп населення".

Тим часом Ху радить: «Не наголошуйте на чомусь одному. Загальний режим харчування дуже важливий, а молочні продукти - це лише одна з багатьох страв на нашій тарілці ".

Рубін Р. Цільножирна або нежирна молочна? Дебати тривають. ДЖАМА. 2018; 320 (24): 2514–2516. doi: 10.1001/jama.2018.17692