діабет

Цукровий діабет - це клінічний синдром, що характеризується первинним розладом вуглеводного обміну та вторинним розладом жирового, білкового, водного та мінерального обміну.

У наступній таблиці No. 1, я представляю етіологічну класифікацію цукрового діабету в обсязі, опублікованому Американською діабетичною асоціацією (ADA) у січні 2014 року.

Цукровий діабет 1 типу є найпоширенішим ендокринним захворюванням у дитячому віці. Він характеризується недостатньою секрецією інсуліну та є результатом хронічного аутоімунного руйнування бета-клітин підшлункової залози у генетично схильних осіб. Результатом є розлад функції інкретора панкреатичних острівців Лангерганса. У своїх рекомендаціях для лікарів від січня 2015 р. (Standards of Medical Care at Diabetes, 2015) ADA рекомендує проводити тестування на цукровий діабет або переддіабет 2 типу у безсимптомних дітей наступним чином (Таблиця 2).

Етіопатогенез цукрового діабету 1 типу

У людей з генетичною сприйнятливістю віруси або токсичні речовини пошкоджують бета-клітини підшлункової залози та викликають імунологічні зміни при аутоімунних реакціях.

З етіопатогенетичної точки зору досліджуються 3 механізми:

  • генетичні впливи,
  • участь вірусів та токсичних речовин із навколишнього середовища,
  • імунні відповіді - клітинні та гуморальні - проти бета-клітин острова Лангерганса.

Поштовхом для вивчення генетичної схильності до етіопатогенезу цукрового діабету 1 типу є зростаючий інтерес у всьому світі до значення генетичних факторів при ряді захворювань. Мета полягає в тому, щоб краще зрозуміти патогенез захворювання, тим самим покращивши профілактику та пошук потенційних пацієнтів, покращивши диференціальну діагностику та дозволивши розпочати лікування на ранній стадії. Одним із придатних варіантів активного пошуку хворих на цукровий діабет 1 типу є визначення "генетичної карти" захворювання та подальше визначення генетичного ризику, який в даний час - через фінансові вимоги - зарезервований у всьому світі, особливо для перших -ступеневі родичі.

Цукровий діабет 1 типу (ЦД1) є одним із найпоширеніших хронічних захворювань у дітей та молодих людей. Пацієнти з цим підтипом становлять приблизно 5-10% усіх діабетиків. У більшості діабетиків 1 типу захворювання викликане аутоімунним руйнуванням бета-клітин підшлункової залози та подальшою абсолютною відсутністю ендогенного інсуліну. Доведено, що захворювання має сильну генетичну схильність. Кілька генів та генетичних регіонів важливі для генетичної схильності до хвороби, але точна генетична карта далеко не повна і показує значні географічні відмінності. Роль генетичних факторів у патогенезі ДМ1 підтверджена головним чином сімейними дослідженнями щодо відповідності розвитку захворювань у братів і сестер. Для монозиготних близнюків ймовірність розвитку хвороби у інших близнюків становить близько 40%, у яєць-близнюків вона знижується до 5%. Якщо одна дитина в сім'ї хворіє на цукровий діабет 1 типу, ризик розвитку захворювання у їхніх братів і сестер до 50 років становить 1: 10. Фінляндія. З точки зору сімейного захворювання, цікаво, що генетична схильність передається своїм дітям більше чоловіків, ніж жінок.

На сьогоднішній день виявлено приблизно 20 генів та генних областей, важливих у патогенезі цукрового діабету 1 типу. Основним комплексом гістосумісності людини (HLA) є група генів 6-ї хромосоми в області 6p 21, 31. Значні асоціації з антигенами HLA I та II описані стосовно DM1. класи. По-перше, взаємозв'язок з молекулами HLA-B8, HLA-B15 та HLA-B18, що згодом виявилося менш важливим, був описаний на початку пошуку взаємозв'язку між хворобами та молекулами HLA. Однак найважливішим є DM1, асоційований з алелями HLA II. класи. При прогнозуванні генетично обумовленої сприйнятливості до розвитку хвороби продемонстровано значну позитивну асоціацію з HLA-DR3 та HLA-DR4, які кодуються алелями, HLA-DRB1 * 0301 та HLA-DRB1 * 0401, відповідно. Зазначені молекули HLA зустрічаються приблизно у 95% пацієнтів з DM1. Найважливішим схильним геном в етіопатогенезі DM1 є ген інсуліну, який знаходиться на короткому плечі хромосоми 11 (11р 15,5). Ген інсуліну експресується в бета-клітинах підшлункової залози та в тимусі. У той час як бета-клітини підшлункової залози виробляють інсулін для регулювання обміну речовин та сприяють зростанню, тимоцити виробляють інсулін для розвитку імунної толерантності до власного гормону організму.

Пусковий механізм процесу захворювання досі невідомий. Діабет може спровокувати атаку вірусної інфекції, яка може спричинити метаболічні або імунні зміни клітин острівців. Патогенетичними механізмами дії вірусів на індукцію діабетичної хвороби є:

  1. вірусна мімікрія,
  2. прямі зміни поверхневих антигенів бета-клітин острова,
  3. аберрантна експресія антигенів HLA II. клас на клітинах підшлункової залози,
  4. порушення імунорегуляції, зокрема супресивних функцій Т-лімфоцитів.

Серед панкреатотропних вірусів, які можуть взаємодіяти при розвитку інсулінозалежної СД (IDDM), є віруси Коксакі та пов'язані з ними віруси Пікорна, цитомегаловіруси, віруси краснухи та віруси паротидиту.

Докази того, що цукровий діабет 1 типу має аутоімунний патогенез, ґрунтуються щонайменше на 4 факторах:

  1. на змінені клітинно-опосередковані імунні процеси,
  2. на наявність аутоантитіл проти острівцевих клітин,
  3. про існування "інсуліту" в підшлунковій залозі на початку IDDM,
  4. про імуногенетичну асоціацію IDDM із системою HLA.

У пацієнтів з діабетом 1 типу кількість клітин Лангерганса зменшується. Бета-клітини зникають, а поблизу них спостерігаються запальні зміни (інсуліт). В острівкових клітинах є відкладення IgG α та комплементу. Ці різні аномалії острівцевих клітин можуть бути спричинені інтерфероном або секретованими пошкодженими бета-клітинами підшлункової залози.

Кілька цифр

Захворюваність на діабет 1 типу демонструє світову тенденцію до зростання та значні географічні відмінності. Національний реєстр дитячих діабетиків був створений у Словаччині в 1985 році. Захворюваність на діабет І типу у дітей віком 0-18 років у Словаччині за останні роки становила 12,3: 100 тисяч. Великий приріст спостерігається особливо у віці 0 - 4 років, до 9,2: 100 тис. Щороку у словацькій педіатричній популяції з’являється 120–130 нових пацієнтів із СД1. У Європі найвища захворюваність у Фінляндії та Сардинії (37: 100 000). Середній рівень захворюваності на DM1 був виявлений у країнах Центральної Європи, як це має місце у Словаччині. Найнижча захворюваність на DM1 була виявлена ​​в Македонії. Епідеміологічні дослідження підтверджують сезонність клінічного прояву СД1 з частішим початком в осінньо-зимові місяці.

Клінічні прояви діабету у дітей

Початкові прояви діабету 1 типу в дитячому віці мінливі. Симптоми можуть бути присутніми лише кілька днів або тижнів і різняться за інтенсивністю в залежності від своєчасності діагностики. Найпоширенішими є поліурія, іноді пов’язана з енурезом, полідипсією, спрагою, зниженням тургору шкіри та втратою ваги. При прогресуванні захворювання з’являються болі в животі, блювота та загальна апатія або посилюється кетоацидоз із переходом коми. На щастя, діагностика на стадії діабетичної коми сьогодні вже рідкість.

Лабораторна діагностика

Допоміжні лабораторні дослідження підтверджують клінічний діагноз і відображають патомеханізм біохімічних змін. Діагностика діабету базується на даних хронічної гіперглікемії. У сечі присутні глікозурія та кетонурія. Діагностичним підтвердженням діабету є гіперглікемія натще, що перевищує 6,7 ммоль/л, як визначено за двома дослідженнями капілярної крові. Глікемія після їжі протягом доби вище 11,0 ммоль/л у капілярній крові свідчить про наявність діабету.

У разі невизначених значень глікемії в діапазоні від 6,7 до 11,0 ммоль/л слід проводити діагностичний оральний тест на толерантність до глюкози (oGTT) та оцінювати за критеріями ВООЗ. Для того, щоб диференціювати типи діабету та стадії його розвитку, доцільно зосередити увагу не тільки на метаболічних параметрах, але і на дослідженні імунологічних ознак - антитіл проти декарбоксилази глутамінової кислоти (проти GAD65), проти острівців підшлункової залози Лангерганса (ICA) тирозинфосфатази (IA-2A) та проти інсуліну та визначити ступінь ендогенної секреції інсуліну шляхом дослідження концентрації С-пептиду. Слід ретельно диференціювати гіперглікемію новонароджених, оскільки це може бути тимчасовим явищем новонароджених.

Цукровий діабет 1 типу в дитячому віці слід відрізняти від особливої ​​підгрупи діабету 2 типу, так званої тип MODY (діабет молодих людей, що розпочався по вагітності). У цих пацієнтів протягом тривалого часу не виникає жодних клінічних труднощів, і захворювання виникає у кількох поколіннях з інвалідністю, що відповідає передачі аутосомно-домінантного спадку. Пацієнти зазвичай не потребують лікування інсуліном протягом тривалого часу. Спочатку достатньо дієтотерапії, пізніше пероральні антидіабетики, такі як сульфонілсечовини. В даний час ми виділяємо кілька типів MODY (таблиця 1), більш детальний опис яких виходить за рамки цього тексту.

Цукровий діабет як частина інших синдромів

Той факт, що у нас є дитина з генетичним синдромом, а не ізольованою одиницею захворювання, зазвичай вказує на наявність дисморфічних симптомів поряд із свідченнями вад розвитку органів або систем. Цукровий діабет у дитинстві також може бути частиною таких генетичних синдромів, наприклад, при синдромі DIDMOAD (нецукровий діабет, цукровий діабет, атрофія зору та приглухуватість при аутосомно-рецесивному типі успадкування), при лепрехонізмі (аутосомно-рецесивний тип успадкування мутанта, наступні результати: виснажене тіло із низькою вагою через м’язову гіпотрофію, мікроцефалію, макростомію грубих губ, великі та низькі вушні вуха з недорозвиненою слуховою системою, збільшеними статевими органами), приакантоз нігріканс або ін.

Порушення толерантності до глюкози можуть також виникати з недіабетних причин, таких як ураження печінки. Глікозурія без гіперглікемії найчастіше спричинена вродженою нирковою тубулопатією. Тому завжди слід проводити пероральний тест на толерантність до глюкози.

Короткий роздум про лікування діабету

Лікування цукрового діабету 1 типу полягає у введенні інсуліну. 14 січня 1922 року на основі тестів Бантіга та Беста на панкреактомізованих собаках у Торонто людину вперше лікували препаратом інсуліну. Це був 13-річний хлопчик на ім’я Леонард Томпсон, у якого діагностували цукровий діабет 1 типу. Одним з найбільш успішних і в той же час найбільш ініціативних піонерів лікування інсуліном був Елліотт Проктор Джослін. У 1924 році він рекомендував схему чергування місць для підшкірного введення інсуліну зі свинячої та бичачої підшлункової залози. Пізніше методи отримання інсуліну були змінені шляхом введення біосинтетичних препаратів, отриманих методом генної інженерії за допомогою рекомбінантної ДНК, створюючи, таким чином, препарати людського інсуліну (НМ). До їх переваг можна віднести зникнення різних алергічних реакцій і лише мінімальне вироблення антиінсулінових антитіл.

Лікування інсуліном поділяється на т.зв. остаточний і посилений. Звичайна інсулінотерапія передбачає введення однієї або двох ін’єкцій окремих інсулінових сумішей. Цей метод застосовується рідко. Інтенсифікована інсулінотерапія - це система багаторазових ін’єкцій, тісно пов’язана із самоконтролем глікемії та сучасною регуляцією інсуліну. Сучасна інсулінозаміщувальна терапія лише недосконало імітує фізіологічну секрецію інсуліну. Поліпшення терапевтичних результатів можна досягти за допомогою самоконтролю рівня глюкози в крові в домашніх умовах. Він складається з частих аналізів крові та сечі на вміст цукру. Навчання пацієнта необхідне, щоб пацієнт міг самостійно регулювати дозу інсуліну відповідно до результатів моніторингу глюкози в крові. В даний час кілька пацієнтів використовують інсулінові помпи, чутливі до різних змін в організмі пацієнта, і відповідно дозують лікування інсуліном.

Дієтотерапія при цукровому діабеті містить 15 - 20% білка, 25 - 30% жиру і 55% вуглеводів. Увага зосереджена на:

  • енергетичний вміст дієти,
  • співвідношення білків, вуглеводів і жирів,
  • розподіл часу дієти,
  • підбір продуктів відповідно до їх придатності.

Дієта повинна бути індивідуальною та враховувати фізичну активність та вік. Регулярні фізичні тренування покращують використання глюкози, збільшують окислювальні ферменти в працюючих м’язах, змінюють склад тканин за рахунок збільшення м’язів і зменшення запасів жиру.

Вся терапевтична процедура повинна призвести до оптимальної метаболічної компенсації. Це перевіряється індивідуально в дитячих та підліткових діабетологічних амбулаторіях, в Діацентрі в Братиславі та в Національному інституті ендокринології та діабетології в Любочі, де вони протягом десятиліть готують фахівців для окремих регіонів та навчають пацієнтів та їх батьків. Велике спасибі проф. MUDr. Д. Міхалкова, д-р техн. Наук, до керівника MUDr. Ľ. Barák, CSc., From Diacentrum in Bratislava and doc. MUDr. J.Michálek, доктор філософії, з NEDÚ у Любочі.

Контроль оцінює загальний стан пацієнта, глікемію, глікозурію, ацетонурію, глікований гемоглобін, ниркову функцію, стан очного фону, стан периферичної нервової системи, зріст, масу тіла, кров’яний тиск та психомоторний розвиток пацієнта. Іноді виникають проблеми та ускладнення лікування інсуліном, які вирішуються негайно. Педіатричні пацієнти та їх батьки у Словаччині мають прямий телефонний зв’язок зі своїм діабетологом або безпосередньо з діацентром у Братиславі або з NEDÚ у Любочі.

Найпоширенішими помилками в лікуванні інсуліном є:

  • неправильне узгодження типу пердіального інсуліну із способом харчування,
  • неправильний вибір інсуліну,
  • передозування інсуліну (преінсулін),
  • прихована гіпоглікемія,
  • неправильний розподіл співвідношень дози інсуліну від базального до прандіального,
  • часті, невиправдані втручання в лікування.

Станом на 31 грудня 2012 року в діабетологічних клініках Словаччини було зареєстровано 342 124 діабетики, як діти, так і дорослі. Частка диспансерних діабетиків (дітей та дорослих) у Словацькій Республіці у 2012 році становить 6 323 діабетиків на 100 000 жителів, тобто 6,3% населення. Кількість діабетиків значно зросла за останні 20 років у світі та Словаччині. Причини збільшення цього захворювання включають генетичні фактори та поганий спосіб життя, особливо відсутність фізичних вправ, неправильне харчування, стрес та ожиріння.

Найбільша кількість нових випадків СД на 1000 жителів області - за даними території медичного закладу - було виявлено в Трнавській області (6,7 випадків), навпаки, найменша кількість була зафіксована у Жилінській області, лише 2,9 справ.

Тип DM1 (E10) спричинений руйнуванням продукуючих інсулін клітин панкреатичних острівців Лангерганса. Існує повна нестача інсуліну. Усі діабетики 1 типу протягом усього життя залежать від лікування інсуліном. У 2012 році в Словаччині було зареєстровано 28 321 особу із СД 1 типу, що становить 8,3% від усіх обстежених діабетиків. DM1 характерний особливо для молодших вікових груп, більшість нових випадків зафіксовано у вікових групах 30 - 39 років та 20 - 29 років, а саме 46 та 45 випадків на 100 тис. Жителів. У віковій групі 0 - 19 років було зареєстровано 272 нових випадків. Порівняно з 2011 роком спостерігалось незначне зменшення кількості випадків, а саме на 136 осіб.

Дані про лікування у віковій групі 0-18 років демонструють, зокрема, лікування СД1, оскільки у дітей та підлітків у віці до 18 років лише рідко діагностують інші типи діабету. 95% пацієнтів цієї вікової групи отримували лікування інсуліном. З усіх пацієнтів, які отримували інсулін, 77% отримували посилений режим, тобто j. інсулін, що застосовується у дозі 3 або більше добових доз із супутнім контролем глікемії.

Висновок

У випадках уповільненої діагностики, особливо у маленьких дітей, де діабет не очікувався, виникає важка метаболічна декомпенсація - діабетичний кетоацидоз. Характеризується абсолютним дефіцитом інсуліну та підвищенням концентрації антирегуляторних гормонів (катехоламінів, глюкагону, кортизолу, гормону росту). Терапія є терміновою і складається із застосування інсуліну, заміщення рідин, мінеральних речовин та коригування кислотної основи.

Діабетичні мікроангіопатії - це специфічні судинні зміни, що розвиваються у пацієнтів із тривалим недолікованим діабетом. Загальною ознакою ураження судин є потовщення базальних мембран та капілярів. Інші ускладнення включають діабетичну нефропатію, нейропатію, ретинопатію, обмежену рухливість та гепатомегалію, прояв хронічного метаболічного розладу із перерозподілом жиру.

Хороша метаболічна компенсація може запобігти або уповільнити виникнення хронічних діабетичних ускладнень. Посилена терапія часто запобігає діабетичній ретинопатії, нефропатії та нейропатії.

Первинна профілактика цукрового діабету 1 типу досі є предметом інтенсивних імунологічних, вірусологічних та генетичних досліджень. Людей із нирковим ризиком діабету - родичів діабетиків першого ступеня - слід обстежувати на наявність аутоантитіл, а також імуногенетичну HLA-типізацію.

Незважаючи на зростання статистичних даних про появу нових хворих на цукровий діабет, слід зазначити, що Словаччина є однією з провідних європейських країн з високим кредитом у догляді, лікуванні та профілактиці СД1.