діагностика лікування

Дактиліт - це масивний набряк пальця, спричинений запаленням усіх суглобів та сухожиль згиначів ураженого пальця. Цей клінічний прояв може супроводжувати або бути початковим проявом спондилартриту, найчастіше псоріатичного спондилартриту. Однак ми можемо бути здивовані абсолютно різними основними неревматологічними причинами набряку пальців.

Дактиліт при спондилартриті

Загальна поширеність спондлоартриту оцінюється в 1%. Різницю в поширеності між популяціями та етнічними групами можна частково пояснити різницею у поширеності антигену HLA-B27, що пов'язано з більшою частотою цих захворювань. Цей взаємозв'язок був підтверджений у групі пацієнтів із хворобою Бехтерева серед словацького населення. Частота HLA-B27 становила 92,2% порівняно з 6-8 відсотків у здорових суб'єктів. Спондилоартроз - це група захворювань зі схожими клінічними симптомами. До них належать анкілозуючий спондиліт, псоріатичний спондилартрит, спондилартрит, асоційований з хворобою Крона та виразковий коліт, реактивний артрит та недиференційований спондилартрит. Характерні осьові ураження (сакроілеїт), асиметричний олігоартрит (особливо в нижніх кінцівках), дактиліт та ентезит. Ці захворювання можуть також мати шкірні, слизові, очні (увеїти) та кишкові прояви.

З 2011 року доступні абсолютно нові критерії класифікації спондилоартриту, розроблені експертною групою ASAS (Assessment of Spondyll Arthritis International Society), яка класифікує спондилоартроз за переважаючими клінічними ознаками на осьові та периферичні (схема 1 та схема 2). Хоча поширеність усіх спондилоартритів становить 1%, на периферичний спондилоартроз припадає приблизно чверть.

Дактиліт є частиною критеріїв класифікації осьового та периферичного спондилоартриту. У випадку периферичного спондилоартриту, дактиліт разом із периферичним артритом та ентезитом є одними з переважаючих клінічних симптомів. У пацієнта можуть бути лише один, два або всі переважаючі клінічні ознаки. Пацієнти з периферичним спондилоартритом могли раніше мати запальні болі в спині або ознаки сакроілеїту, але на момент постановки діагнозу не скаржились на запальний біль у попереку.

Дактиліт - це розлад пальців у верхній або нижній кінцівці, при якому дрібні суглоби (п'ястно-фалангові, проксимальні міжфалангові та дистальні міжфалангові) уражаються синовітами, а сухожилля згиначів - теносиновітами. Результатом є масивний набряк пальця, іноді з вивихом шкіри, і біль. Палець не може бути повністю зігнутий через набряк. Біль часто напрочуд помірний. У літературі для дактиліту використовується синонім "ковбасний палець" ("палець ковбаси"), який описує зовнішній вигляд ураженого пальця з помітним дифузним набряком (рисунок 1).

Обстеження пацієнта з дактилітом

Поряд з дактилітом, ще одним домінуючим симптомом периферичного спондилартриту є артрит. Найчастіше пацієнт скаржиться на болючий набряк суглоба - колінного або гомілковостопного. У 70% інвалідність є асиметричною і вражає від одного до трьох суглобів.

Ентрит зустрічається у половини пацієнтів з периферичним спондилоартритом. Це запальні зміни навколо зв’язок, сухожиль, суглобової капсули та кісткової фасції. Найчастіше пацієнт скаржиться на біль у п’яті. Причиною є ентезит ахіллового сухожилля (задня частина п’яти) або прикріплення підошовної фасції до п’яткової кістки знизу. Причину болючої п’ятки можна перевірити за допомогою фізичного огляду. Місце прикріплення набрякло і відчутно відчутно болюче. Інші хворобливі ентезопатії можна виявити на поперекових кістках нижче рівня верхнього краю лопат, в області сідничних м’язів позаду великих трохантерів (пацієнт зазвичай інтерпретує цей біль як «поперековий біль»), на надгортанники ліктів і в місці костохондральних зв’язків.

Запальний біль у спині характерний для осьового спондилартриту, але тим не менше близько 14% пацієнтів з периферичним спондилартритом повідомляють про запальний тип болю в спині в минулому. Вважайте запалення болем, якщо ви відповідаєте принаймні 4 з 5 таких характеристик: повзучий початок, початок до 40 років, поліпшення фізичних вправ, відпочинок не приносить полегшення та біль вночі. Запальний біль у спині зазвичай добре реагує на НПЗЗ. Пацієнт локалізує біль здебільшого в області крижів і кульшових суглобів або дифузно в області крижів або попереково-крижового переходу.

Корисні лабораторні та візуалізаційні тести

Жодне лабораторне дослідження не є патогномонічним для всіх типів спондилартриту. Реактиви гострої фази, включаючи осідання еритроцитів та С-реактивний білок (СРБ), часто підвищені. У дослідженні Mease підвищений СРБ був присутній у 40% пацієнтів з периферичним спондилартритом, у яких не було псоріазу. Нормальне осідання еритроцитів та СРБ не виключають діагнозу будь-якого спондилартриту.

Антиген HLA-B27 присутній у 80-95% пацієнтів із хворобою Бехтерева, у 50-80% пацієнтів з реактивним артритом та приблизно у половини пацієнтів із периферичним спондилартритом, при цьому спондилартрит, асоційований із псоріазом та ідіопатичним запальним захворюванням кишечника, є ще нижче. див. таблицю No. 1. Оскільки позитивність HLA-B27 має високу прогностичну цінність щодо периферичного спондилартриту (ризик у 13,7 рази вище), вона стала частиною нових критеріїв класифікації ASAS як для осьового, так і для периферичного спондилартриту. Позитивність HLA-B27 підтримує діагностику спондилартриту, але сама по собі не є діагностичною. Усі типи спондилоартриту також зустрічаються у HLA-B27 негативних осіб.

Рентген уражених периферичних суглобів зазвичай є нормальним, за винятком запущених форм псоріатичного артриту, які демонструють поєднання остеоструктивних та остеопроліферативних змін. Сакрілеїт, виявлений на рентгенівських знімках або МРТ, може бути присутнім у пацієнтів з периферичним спондилоартритом, але пацієнти не скаржаться на запальний біль у спині. В області ентезиту можна спостерігати ерозію та кальцифікацію ентезій. Ультразвук з використанням силового доплера може показати посилений кровотік у місці ентезиту.

Хоча дактиліти є характерним клінічним проявом спондилоартриту, вони не є повністю специфічними для спондилоартриту. Дактиліт може виникати при тотозній подагрі та інших неревматичних захворюваннях - див. Таблицю 2.

Топофільна подагра

При хронічній тофотичній подагрі наявність тофу подагри (відкладення уратів) навколо дрібних суглобів рук і ніг та хронічні запальні зміни суглоба та навколишніх м’яких тканин можуть спричинити набряк пальця, що імітує дактиліт при спондилоартриті. Подагричний тофус зазвичай видно або прощупується (Рисунок 2).

Саркоїдоз

Саркоїдоз - це мультисистемна гранулематозна хвороба, що вражає середостінні вузли, іноді з легеневими інфільтратами, із позалегеневих ділянок вражає шкіру, очі, печінку, селезінку, нервову систему, серце, суглоби та кістки. Уражені органи інфільтруються патологічно активованими лімфоцитами Th1 та макрофагами. Активовані макрофаги в гранульомах відповідають за вторинні метаболічні прояви, такі як гіперкальціємія та гіперкальціурія. Кістка присутня приблизно у 5% пацієнтів. Зазвичай це прояв хронічного і більш важкого перебігу захворювання. Виявлення кісткової кісти є типовим, особливо в голівках проксимальної та середньої фаланги пальців. Кістозні ураження в метакарпусах або зап’ястних кубах зустрічаються рідше (див. Малюнок 3). Ці кісти є абсолютно безсимптомними у половини пацієнтів. Дактиліт може бути проявом саркоїдозу на пальці з фалангами, ураженими наявністю кісткових кіст, але також без цього типу захворювань кісток. Рентгенологічне обстеження пацієнта з дактилітом може призвести до виявлення досі не діагностованого саркоїдозу на основі виявлення кісткової кісти.

Туберкульоз

Кісткова форма туберкульозу зазвичай утворює ізольоване ураження остеомієліту, що супроводжується болем і набряком. Найпоширенішим є ураження хребців у нижній частині грудного та верхнього поперекового відділів хребта. Однак туберкульозний остеомієліт може вразити будь-яку кістку. Опубліковані дуже рідкісні випадки остеомієліту ребер, черепа, таза, довгих кісток і навіть фаланг із зображенням дактиліту. Туберкульозний артрит найчастіше вражає стегно або коліно.

Серповидноклітинна анемія

Серповидноклітинна анемія - найпоширеніша гемоглобінопатія. Утворення патологічного гемоглобіну S з меншою розчинністю призводить до деформації форми еритроцитів у формі серпа. Основними клінічними проявами цього спадкового захворювання є гемолітична анемія та вазооклюзійні явища дрібних судин. Результатом є болючий інфаркт кісток, виразки шкіри, інфаркти селезінки та легенів. Дактиліт при цьому захворюванні є вазооклюзійною подією, що вражає кістки рук і ніг, як правило, у дітей із серповидно-клітинною анемією у віці до 4 років. Ці події можуть бути дуже болючими. Набряк пальців рук і ніг зазвичай симетричний, пальці ніг злегка червоніють і можуть супроводжуватися гарячкою.

Висновок

Пацієнта з дактилітом слід направити на ревматологічне лікування. Важливо вивчити лабораторні показники запалення (FW, CRP) та HLA-B27. Однак нормальні показники запалення та негативний рівень HLA-B27 не виключають можливості того, що пацієнт може не страждати на спондилартрит. Дактиліт найчастіше зустрічається у хворих на псоріаз і може супроводжуватися запальними захворюваннями кишечника, реактивним артритом після зараження та хворобою Бехтерева. У пацієнта з подагрою та подагричним артритом у ділянці дрібних суглобів пальців також може бути дактиліт. Рентген може виявити незвичні причини дактиліту, такі як кісти кісток при саркоїдозі (у цих пацієнтів часто гіперкальціємія) або кісткова форма туберкульозу.