терапевтичний

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Іспанський журнал захворювань органів травлення

друкована версія В ISSN 1130-0108

Преподобний esp. хворий dig.В т.96В No1В МадридВ Січень В 2004

Блок травної системи. Фонд лікарні Алькоркан. Мадрид

Ключові слова: Коельстаз. УЗД. Холангіо-панкреатографія. Свербіж. Урсодезоксиголева кислота.

ВСТУП

Холестаз - це дефект жовчовиділення, який іноді супроводжується клінічними симптомами та такими ознаками, як свербіж та жовтяниця та біохімічними розладами, такими як підвищена лужна фосфатаза (ФА) (1).

Розрізняють внутрішньопечінковий та позапечінковий холестази залежно від того, де знаходиться зміна жовчного потоку. У першому випадку локалізація може бути розташована де завгодно між цитоплазмою гепатоцитів і жовчними протоками середнього калібру (100-400 мкм). При позапечінковому холестазі обструктивне ураження виявляється у великих жовчних протоках. У більшості випадків це пов’язано з літіазом або підшлунково-жовчовивідними пухлинами, включаючи ампуломи або гортанову аденопатію (1).

ПРИЧИНИ ІНТРАГЕПТИЧНОГО ХОЛЕСТАЗУ

1. Група цих причин включається під назвою синдроми випромінювання жовчних проток. Найбільш частими є (рис. 1):

C. аутоімунний холангіт описує конкретну групу пацієнтів, у яких існують клінічні та біохімічні критерії холестазу та гістології, сумісні з РВС, але з негативними антитілами до АМА. Антитіла ANA та/або ASMA присутні приблизно в 95% випадків, а антитіла були описані проти підтипу карбоангідрази (CA-II), ферменту, присутнього в епітелії жовчної протоки пацієнтів (7,8) . Диференціальний діагноз слід проводити із синдромами, що перекриваються (CBP/HAI та CEP/HAI).

D. доросла ідіопатична дуктопенія переважно вражає молодих дорослих. Існують клінічні та біохімічні дані про холестаз та виявлення при біопсії печінки зникнення жовчі, перегородки та міждолевих проток у понад 50% портальних шляхів (9,10).

E. відторгнення трансплантата після трансплантації печінки (12).

G. Приблизно у 10% пацієнтів з лімфомою розвивається жовтяниця, вторинна до дуктопенії та перидуктального фіброзу (13).

2. Багато разів холестаз пов’язаний з токсинами печінки або порушеннями обміну речовин:

B. Холестаз вагітності. Існує два типи розладів під час вагітності, пов’язані з холестазом: гіперемезіс гравідарум та внутрішньопечінковий холестаз вагітності (16).

C. Загальне парентеральне харчування. Механізм, за допомогою якого TPN може спричинити холестаз, різноманітний: введення концентрованих розчинів глюкози та амінокислот зменшує відтік жовчі; голодування зменшує виведення жовчних кислот; розростання бактерій; та можливе співіснування інфекцій та токсичність наркотиків (11).

А. У вірусний гепатит тривалий холестаз HAV, HBV та CMV пов’язані. У 20% пацієнтів з трансплантацією на хронічний гепатит В розвивається прогресуючий холестаз, який прогресує до печінкової недостатності, що називається фіброзуючим холестатичним гепатитом (17).

B. Холестаз може бути домінуючою ознакою обох аутоімунний гепатит, як при алкогольному гепатиті.

5. Повторний доброякісний внутрішньопечінковий холестаз. Це рідкісне захворювання, що характеризується повторюваними епізодами холестазу, розділеними безсимптомними періодами. Між 10-15% пацієнтів має сімейний анамнез, і він, як видається, успадковується рецесивно (18).

Клінічна підозра на холестаз

ДІАГНОСТИЧНЕ СТАВЛЕННЯ ДО ХОЛЕСТИЧНОЇ ХВОРОБИ

Якщо AMA є негативними, буде вказано CPRM або ERCP, щоб виключити існування CEP (4).

УПРАВЛІННЯ ТЕРАПІЄЮ ХОЛЕСТАЗУ

ЛІКУВАННЯ СВІДКУ

Фенобарбітал застосовували щодня за разові дози, збільшуючи максимум до 100 мг. Через його седативний ефект його не слід застосовувати протягом дня або пацієнтам з печінковою енцефалопатією. Клінічні випробування включають невелику кількість пацієнтів, і їх ефективність поступається рифампіцину (32). Тому його використання в даний час не може бути рекомендовано.

Індуктор ферменту флумецинол у дозі 600 мг/день протягом трьох тижнів показав незначну перевагу порівняно з плацебо при лікуванні свербіння холестазу (33).

Опіоїдні антагоністи, такі як налоксон i.v. (0,2 мкг/кг/хвилину х 24 години), пероральний налмефен (60-120 мг/добу) та пероральний налтрексон (50 мг/добу) полегшують свербіж холестазу (30-32). Ці результати вказують на те, що пероральне введення налмефену може бути ефективним, хоча відсутні контрольовані клінічні випробування, які підтверджували б цю можливість.

Трансплантація печінки показана для відключення свербежу, який не реагує на інші заходи, швидко зникає свербіж і виліковує основне захворювання (17).

ЛІКУВАННЯ МАЛАБОРСОРЦІЇ

ЛІКУВАННЯ ОСТЕОПЕНІЇ ТА ЛІПОСТОРОТНИХ ВІТАМІНІВ

ЛІКУВАННЯ ОСТЕОПЕНІЇ

ЗМІНА ЛІПІДНОГО МЕТАБОЛІЗМУ

ЛІКУВАННЯ ГЕПАТОЦІЛУЛАРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

У пацієнтів із запущеними холестатичними захворюваннями на стадії цирозу можуть розвиватися симптоми та ознаки печінкової недостатності, такі як асцит, спонтанний бактеріальний перитоніт, печінкова енцефалопатія, кровотеча з варикозу стравоходу. Лікування подібне до лікування, яке застосовується в інших етіологіях печінкової недостатності.

ЛІКУВАННЯ АСТЕНІЇ

СПЕЦИФІЧНІ ЛІКУВАННЯ ДЛЯ НАЙЧАСТІШИХ ХОЛЕСТИЧНИХ САНДРОМІВ

Трансплантація печінки показана пацієнтам з РВС з білірубіном> 6 мг/дл, ознаками портальної гіпертензії (асцит, енцефалопатія, шлунково-кишкові кровотечі) або у яких розвивається гепатокарцинома (40).

При аутоімунному холангіті УДХК забезпечує біохімічне поліпшення (хоча і не впливає на виживання) (47). Деякі з цих пацієнтів з аутоімунним холангітом збігаються з аутоімунним гепатитом і покращуються в біохімічному плані за допомогою стероїдів (окремо або з азатіоприном). Не було описано жодних маркерів, які б відрізняли відповіді на УДХК чи імуносупресію, тому лікування ґрунтується на гістологічних результатах (49-53). У запущених випадках існує можливість трансплантації печінки.

Щодо ідіопатичної дуктопенії у дорослих, хоча UDCA може покращити біохімію, недостатньо досліджень, щоб рекомендувати її (54). Для решти холестазу необхідно призначити специфічне лікування, таке як імунодепресанти при РТПХ та відторгнення трансплантата печінки, хіміотерапія при хворобі Ходжкіна та відміна потенційно гепатотоксичного препарату при холестазі фармакологічного походження (55).

БІБЛІОГРАФІЯ

2. Каплан М.М. Первинний біліарний цироз. N Engl J Med 1996; 335: 1570-80. [Посилання]

4. Reshef R, Sbeit W, Lachter L. Загадка хронічного холестазу у дорослих. IMAJ 2002; 4: 449-53. [Посилання]

5. Людвіг Дж. Первинний склерозуючий холангіт із малих протоків. Semin Liver Dis 1991; 11: 11-7. [Посилання]

6. Кут P, Ліндор KD. Первинний склерозуючий холангіт. Гепатологія 1999; 30: 325-32. [Посилання]

7. Ласерда М.А., Людвіг Дж., Діксон Е.Р., Йоргенсен Р.А., Ліндор К.Д. Антимітохондріальні антитіла-негативні первинні біліарні цирози. Am J Gastroenterol 1995; 90: 247-9. [Посилання]

8. Гордон SC, Quattrociocchi-Longe ™, Khan BA, Kodali VP, Chen J, Silverman AL та ін. Антитіла до карбоангідрази у пацієнтів з імунними холангіопатіями. Гастроентерологія 1995; 108: 1802-9. [Посилання]

9. Moreno A, Carreà ± o V, Cano A, Gonzà Idlez C. Ідіопатична жовчна дуктопенія у дорослих без симптомів захворювання печінки. N Engl J Med 1997; 336: 835-8. [Посилання]

10. Людвіг Дж. Ідіопатична дуктопенія у зрілому віці: оновлення. Mayo Clin Proc 1998; 73: 285-91. [Посилання]

11. Mc Gill JM, Kwiatkowski AP. Холестатичні захворювання печінки у дорослих. Am J Gastroenterol 1998; 93: 684-91. [Посилання]

12. Demetris AJ. Імунний холангіт: відторгнення алотрансплантата печінки та захворювання трансплантата проти господаря. Mayo Clin Proc 1998; 73: 367-79. [Посилання]

13. Перера Д.Р., Грін М.Л., Фенстер Л.Ф. Холестаз, пов'язаний з екстрабіліарною хворобою Ходжкіна. Звіт про три справи та огляд чотирьох інших. Гастроентерологія 1974; 67: 680-5. [Посилання]

14. Ісхак К.Г., Циммерман Х.Й. Морфологічний спектр лікарської хвороби печінки. Gastroenterol Clin North Am 1995; 24: 759-86. [Посилання]

15. Де Лев Л. Д., Капловіц Н. Механізми медикаментозного захворювання печінки. Gastroenterol Clin North Am 1995; 24: 787-810. [Посилання]

16. Lammert F, Marschall HU, Glantz A, Matern S. Внутрішньопечінковий холестаз вагітності: молекулярний патогенез, діагностика та лікування. J Hepatol 2000; 33: 1012-21. [Посилання]

17. Мейсон AL, Wick M, White HM, Benner KG, Lee RG, Regenstein F, et al. Підвищена експресія гепатоцитів транскрипції вірусу гепатиту В у пацієнтів з особливостями фіброзуючого холестатичного гепатиту. Гастроентерологія 1993; 105: 237-44. [Посилання]

18. Riely CA. Сімейні внутрішньопечінкові холестатичні синдроми. Semin Liver Dis 1987; 7: 119-33. [Посилання]

19. Кім В.Р., Людвіг Дж., Ліндор К.Д. Варіантні форми холестатичних захворювань, що зачіпають дрібні жовчні протоки у дорослих. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1130-8. [Посилання]

21. Спрінгер Дж., Кош-Дудек К., О'Рурк К., Ванлесс І.Р., Хіткот Е. Безсимптомний первинний біліарний цироз: вивчення його природної історії та прогнозу. Am J Gastroenterol 1999; 94: 47-53. [Посилання]

22. Poupon R, Chazouilleres O, Poupon RE. Хронічні холестатичні захворювання. J Hepatol 2000; 32 (додаток 1): 129-40. [Посилання]

23. Aithal GP, Rowlins MD, Day CP. Клінічно-діагностична шкала: корисний інструмент для оцінки підозр на гепатотоксичні побічні реакції. J Hepatol 2000; 33: 949-52. [Посилання]

24. Датта Д. В., Шерлок С. Холестирамін для довгострокового купірування свербежу, що ускладнює внутрішньопечінковий холестаз. Гастроентерологія 1966; 50: 323-32. [Посилання]

25. Jschoenfield L, Sjovall J, Perman E. Жовчні кислоти на шкірі у пацієнтів із свербіжним гепатобіліарним захворюванням. Природа 1967; 213: 93-8. [Посилання]

26. Ghent CN, Bloomer JR, Klatskin G. Підвищення рівня жовчних кислот в тканинах шкіри в холестазі людини: Відношення до рівня сироватки крові та свербежу. Гастроентерологія 1977; 73: 1125-30. [Посилання]

27. Гент CN. Свербіж холестазу пов'язаний із впливом солі жовчі на печінку, а не на шкіру. Am J Gastroenterol 1987; 82: 117-8. [Посилання]

28. Джонс Е.А., Бергаса Н.В. Свербіж холестазу та опіоїдна система. ЯМА 1992; 268: 3359-62. [Посилання]

29. Джонс Е, Бергаса Н. Свербіж холестазу. Гепатологія 1999; 29: 1003-6. [Посилання]

30. Bergasa NV, Alling DW, Talbot TL, et al. Ефекти інфузій налоксону у хворих на свербіж холестазу. Подвійне сліпе, рандомізоване, контрольоване дослідження. Ann Intern Med 1995; 123: 161-7. [Посилання]

31. Bergasa NV, Schmitt JM, Talbot TL та ін. Відкрите випробування пероральної терапії налмефеном при свербінні холестазу. Гепатологія 1998; 27: 679-84. [Посилання]

32. Terg R, Coronel E, Sorda J, et al. Ефективність та безпека перорального лікування налтрексоном при свербінні холестазу, перехресне, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження. J Hepatol 2002; 37: 717-22. [Посилання]

33. Гент CN, Carruthers SG. Лікування свербежу при первинному біліарному цирозі рифампініном. Результати подвійного сліпого, перехресного, рандомізованого дослідження. Гастроентерологія 1988; 94: 488-93. [Посилання]

34. Подеста А, Лопес Р, Терг Р, Вілламіл Ф, Флорес Д, Мастай Р та ін. Лікування свербежу первинного біліарного цирозу рифампіцином. Dig Dis Sci 1991; 36: 216-20. [Посилання]

35. Bachs L, Pares A, Elena M, Piera C, Rodes J. Порівняння рифампіцину з фенобарбітоном для лікування свербежу при жовчному цирозі. Lancet 1989; 1: 574-6. [Посилання]

36. Тернер І.Б., Роулінс, доктор медицини, Вуд П, Джеймс О.Ф. Флумецинол для лікування свербежу, пов'язаного з первинним біліарним цирозом. Aliment Pharmacol Ther 1994; 8: 337-42. [Посилання]

37. Raderer M, Mгіller C, Scheithauer W. Ondansetron при свербінні внаслідок холестазу. N Engl J Med 1994; 330: 1540. [Посилання]

38. Schw¶rerer H, Ramadori G. Поліпшення холестатичного свербежу ондансетроном. Lancet 1993; 341: 1277 (Лист). [Посилання]

39. Muller C, Pongratz S, Pidlich J, Penner E, Kaider A, Schemper M, et al. Лікування свербежу при хронічних захворюваннях печінки антагоністом 5-гідрокситриптамінового рецептора типу 3 ондансетроном: рандомізоване, плацебо-контрольоване, подвійне сліпе перехресне дослідження. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 865-70. [Посилання]

40. Нойбергер Дж. Трансплантація печінки при холестатичній хворобі печінки. Curr Treat Options Gastroenterol 2003; 6: 113-21. [Посилання]

41. Гуабебенс Н, Пари А, Монегал А, Періс Р, Понс Ф, Гільварес Л та ін. Етидронат проти фтору для лікування остеопенії при первинному біліарному цирозі: попередні результати через 2 роки. Гастроентерологія 1997; 113: 219-24. [Посилання]

42. Ліндор К.Д., Йоргенсен Р.А., Тігс Р.Д., Хосла С, Діксон Е.Р. Етидронат для остеопорозу при первинному біліарному цирозі: рандомізоване дослідження. J Hepatol 2000; 33: 878-82. [Посилання]

43. Пари А, Гуабезенс Н, Рос І, Понс Ф, Гільварес Л, Кабаллер Л та ін. Алендронат проти етидронату для пацієнтів з остеопенією з первинним біліарним цирозом: результати через два роки лікування. J Hepatol 2001; 34 (Додаток 1): 19. [Посилання]

44. Le Gars L, Grandpierre C, Chazouilleres O, Berenbaum F, Poupon R. Втрата кісток при первинному біліарному цирозі: відсутність асоціації з тяжкістю захворювання печінки. Суглобовий кістковий хребет 2002; 69: 195-200. [Посилання]

45. Theal JJ, Toosi MN, Girlan LM, et al. Ондансетрон покращує втому у пацієнтів з первинним біліарним цирозом (реферат). Гепатологія 2002; 36: 296 А. [Посилання]

46. ​​Goulis J, Leandro G, Burroughs AK. Рандомізовані контрольовані випробування терапії урсодезоксиколевою кислотою при первинному біліарному цирозі. Мета-аналіз. Lancet 1999; 354: 1053-60. [Посилання]

47. Gluud C, Christensen E. Урсодезоксиколева кислота при первинному біліарному цирозі. (Огляд Кокрана). Кокранівська база даних Syst. Rev 2002; (1): CD000551. [Посилання]

48. Парес А, Кабаллера Л, Родес Дж, Бругера М, Родріго Л, Гарса-Плаза А та ін. Довгострокові ефекти урсодезоксихолевої кислоти при первинному біліарному цирозі: результати подвійного сліпого контрольованого багатоцентрового дослідження. UDCA-Кооперативна група від Іспанської асоціації з вивчення печінки. J Hepatol 2000; 32: 561-6. [Посилання]

49. Кім В.Р., Людвіг Дж., Ліндор К.Д. Різні форми холестазних захворювань, що зачіпають дрібні жовчні протоки у дорослих. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1130-8. [Посилання]

50. Ben Ari Z, Dhilon AP, Sherlock S. Аутоімунна холангіопатія: частини спектру аутоімунного гепатиту. Гепатологія 1993; 18: 10-5. [Посилання]

51. Gisbert JP, Jones EA, Pajares JM, Moreno-Otero R. Оглядова стаття: чи існує оптимальна терапевтична схема антимітохондріального антитіла-негативного первинного біліарного цирозу (аутоімунний холангіт). Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 17-27. [Посилання]

52. Reshef R, Sbit W, Laxhter J. Загадка хронічного холестазу у дорослих. IMAJ 2002; 4: 449-53. [Посилання]

53. SÃЎnchez-Pobre P, Gonzà Clez C, Paz E, Colina F, Castellano G, Muà ± oz-Yagà Te T та ін. Хронічний гепатит С та аутоімунний холангіт: тематичне дослідження та огляд літератури. Dig Dis Sci 2002; 47 (6): 1224-9. [Посилання]

55. Куреші В.А. Внутрішньопечінкові холестатичні синдроми: патогенез, клінічні особливості та лікування. Dig Dis 1999; 17: 49-59. [Посилання]

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons