ПРИМІТКА Невизначений індекс: INFO_P1 (modules/header/box-login.php [11])

ПРИМІТКА Невизначений індекс: INFO_P2 (modules/header/box-login.php [13])

ПРИМІТКА Невизначений індекс: INFO_P3 (modules/header/box-login.php [15])

Проіндексовано em:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Не слідкуйте за нами:

Середній коефіцієнт впливу або середня кількість цитат, отриманих за рік за роботи, опубліковані в журналі протягом попередніх двох років.

O CiteScore mede як медичні цитати, опубліковані опублікованим документом. Більше інформації

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дає змогу порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

хронічного

Хвороба Шагаса, також відома як американський трипаносомоз, є зоонозом, яким страждають близько 8–12 мільйонів людей у ​​Латинській Америці. 1,2 За оцінками, близько 40 мільйонів людей ризикують заразитися інфекцією. 3

У своєму природному життєвому циклі трипаносома крузі (T. cruzi) передається через триатомінні вектори. Традиційно хвороба Шагаса розглядалася як типова для бідних сільських районів, хоча в даний час посилення міграційних тенденцій призвело до того, що ця хвороба проявляється в міських районах ендемічних країн, 2,4, а також у країнах, які приймають все більшу кількість іммігрантів. 5,6 У таких районах, де вектора немає, T. cruzi може передаватися шляхом переливання крові та продуктів крові, 7 трансплантацій органів та тканин, 8 або вертикально від інфікованих матерів до своїх нащадків. 9

Як зазначалося, ускладнення травлення від хвороби Шагаса частіше спостерігаються в центральних та південних районах Південної Америки. Хоча можуть уражатися всі відділи травної системи, зміни з найбільшим клінічним вираженням відповідають стравоходу та товстій кишці. В ендемічних країнах мегаколон, як правило, є остаточним проявом, оскільки симптоми проявляються повільніше, ніж у випадку ураження стравоходу. 14

Іспанія - одна з країн, яка приймає найбільше іммігрантів з Латинської Америки. У 2001 р. Іспанія зареєструвала 49% загальної імміграції з країн Латинської Америки в Європу, далі йдуть Італія (13%), Англія (12%) та Німеччина (10%). 15 Імміграція з Еквадору була найбільш значною в Іспанії, тоді як в Англії 56% іммігрантів походили з Ямайки, що не є ендемічним районом Чагаса. Ці розбіжності можуть пояснити відмінності в епідеміології хвороби Шагаса в різних європейських країнах, і вони вже опублікували дані про різні аспекти хвороби. 16–18 В даний час в Іспанії перебуває понад 2 мільйони іммігрантів з Латинської Америки з ендемічних районів. 19

Хвороба Шагаса є надзвичайною хворобою в Іспанії 5, яка створює різні проблеми для іспанської системи охорони здоров'я. 20 Однією з таких проблем є адекватне ведення та лікування пацієнтів, у яких розвиваються ускладнення захворювання. Відповідно до консенсусного документа щодо лікування серцевих ускладнень хвороби Шагаса, що фінансується Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI), 21 даний документ стосується діагностики, лікування та лікування травних проявів захворювання в іспанська обстановка.

Патогенез ураження органів травлення хворобою Шагаса

Патогенез захворювання викликає суперечки, хоча сучасні знання вказують на існування змішаних механізмів за безпосередньої участі паразита 22,23 та пов'язаних з ними аутоімунних явищ 24,25, що включають мікросудинні зміни та автономну денервацію. 26–29

Таким чином, гостра фаза хвороби Шагаса характеризується безпосередньою інвазією паразитами м’язової тканини травної системи, з лімфоцитарними інфільтратами (гангліоніт) та дегенеративними ураженнями нейронів. 30

Однак патогенез ураження органів травлення найбільш вивчений при хронічній формі захворювання. Основним ушкодженням, яке виникає в результаті перистальтичної дисфункції і, що в кінцевому підсумку призводить до мегавісцеральних проявів, є руйнування нейронів кишкової нервової системи. 31 Пошкодження нейронів є різним у кожному випадку і може впливати на всі відділи травного тракту.

Нещодавнє дослідження у пацієнтів з мегаколоном припускає, що така деструкція нейронів може бути селективною, що суттєво впливає на оксид азоту (NO) та вазоактивний кишковий пептид (VIP), що продукує нейрони, які беруть участь у розслабленні гладкої мускулатури. 32 У випадках мегаколону та мегаезофагусу також було продемонстровано важливе зменшення кількості інтерстиціальних клітин Кахаля 33,34 Ці клітини відіграють важливу роль у модуляції рухливості травної трубки; в результаті їх руйнування могло б стати ключовим елементом у патогенезі змін травлення від хвороби Шагаса.

З гістологічної точки зору, на додаток до нейрональної редукції, у пацієнтів із хворобою Шагаса та мегаколоном виявляються вогнища фіброзу в гладких м'язах та міентеріальних сплетеннях, а також лімфоцитарні інфільтрати на підслизовому, міентеріальному сплетенні та рівні гладких м'язів. Ймовірно, як компенсуючий механізм спостерігається гіпертрофія м’язової стінки. Така гіпертрофія стає менш очевидною при дуже запущених формах захворювання. 35

Кінцевим результатом рухових розладів із порушенням координації сфінктера та підвищенням внутрішньосвіткового тиску є прогресуюча дилатація та зменшення скорочувальної здатності органів. Крім того, слизова оболонка м’язів може стати гіпертрофічною, і є повідомлення про гіперпластичні та диспластичні зміни епітелію стравоходу, що сприяють збільшенню числа випадків карциноми. 36

Незважаючи на те, що стравохід і товста кишка (зокрема, пряма кишка, сигмовидна кишка та низхідна кишка) є частинами травної трубки з найбільш очевидними клінічними проявами, можуть уражатися всі сегменти ШКТ. На рівні шлунка повідомлялося про зміну міоелектричної активності (шлункові аритмії), зміни спорожнення та розтягування шлунка, гіпоперистальтику, гіпотонус 37, гіпохлоргідрію та, зрештою, гіпертрофію пілорику, хоча дилатація шлунка нечаста. Також було задокументовано участь тонкої кишки (ентеропатія Шагаса), яка проявляється як з дилатацією, так і без неї. 38

Залучення тонкої кишки може сприяти розвитку переростання бактерій, псевдообструктивних синдромів та диспептичного синдрому. 35 У пацієнтів із ураженням шлунка або тонкої кишки також спостерігається ураження стравоходу або товстої кишки. 35,38

Діагностика хронічної інфекції через T. cruzi

Діагноз хвороби Шагаса вже розглядався у першому консенсусному документі 5 та в інших оглядах. 39 На додаток до міркувань згаданого консенсусного документа та в контексті вивчення травних проявів хронічної хвороби Чагаса, доцільно проводити скринінг на трипаносому крузі у всіх пацієнтів, які приїжджають з Латинської Америки та мають запор, дисфагію або будь-який із травних симптомів, пов’язаних із захворюванням. Тут буде згадано лише той факт, що діагноз базується на двох критеріях:

    •

Сумісні епідеміологічні попередники.

Серологічні тести. Щоб прийняти інфекцію, пацієнт повинен дати два позитивні результати за допомогою двох серологічних методів, що передбачають використання різних антигенів. У разі виникнення сумнівів або розбіжностей між ними вказується третя методика.

Дослідження травної системи у пацієнта з інфекцією T. cruzi Історія хвороби

Метою є виявлення симптомів, що свідчать про ймовірне ураження травлення. Для цього слід зосередити увагу на супутніх ознаках та симптомах, відображених у таблиці 1. При складанні історії хвороби необхідно враховувати низку аспектів:

    1.

Супутні захворювання серця можуть бути виявлені у 30% усіх пацієнтів. 40

У пацієнтів також можуть спостерігатися розлади травлення, не пов'язані з хворобою Шагаса.

Можуть існувати різні способи опису симптомів через різне культурне походження пацієнтів.

Тривога, пов'язана з імміграційним процесом, може бути пов'язана з деякими симптомами або може спричинити їх.

Пацієнтів слід допитувати про їхні дієтичні звички. Імміграція змушує багатьох латиноамериканських іммігрантів змінювати свій раціон порівняно з тим, що вони звикли їсти у своїх країнах. Цьому в основному є дві причини: економічна та ринкова (тобто певні продукти харчування, які зазвичай зустрічаються в країнах Латинської Америки, важко знайти в Іспанії). Ці зміни в харчуванні можуть, в свою чергу, спричинити зміни в звичках кишечника та можуть змінити симптоми, пов’язані з хворобою Шагаса. 41

Медикаментозне лікування. Важливо знати, чи приймає пацієнт певні препарати, які можуть посилити або послабити травні симптоми (наприклад, кодеїн, проносні, психоактивні препарати тощо)

Як і в усіх клінічних історіях, важливо встановити попередню хворобу, оскільки це допоможе нам співвіднести симптоми з іншими розладами. Необхідно встановити географічне походження пацієнта з огляду на різні випадки травних проявів відповідно до місця походження.

Оцінка харчування (табл. 2) у пацієнтів із хворобою Шагаса має велике значення з ряду причин. По-перше, з огляду на можливе існування ураження серцево-судинної системи, рання діагностика та лікування судинних факторів ризику є особливо актуальною. З іншого боку, змінений харчовий статус є маркером потенційної участі травлення.

Оцінка стану харчування на основі антропометричних параметрів та вимірювання білка в плазмі

А. (ІМТ) Індекс маси тіла: вага (кг)/зріст 2 (м)
ІМТ (кг/м 2) Харчовий стан
40 Ожиріння III ступеня
B. Визначення білків плазми
Звичайний Легке виснаження Помірне виснаження Сильне виснаження
Альбумін (г/дл) 3,5–4,5 2,8–3,5 2,1–2,7 -

Симптоми, пов'язані зі стравохідними змінами:

    •

Дисфагія: опитування пацієнта має проаналізувати характеристики дисфагії

    ○

Дисфагія щодо твердих речовин/рідин.

Зміни зі спекою/холодом.

Місце дисфагії.

Відрижка: зазвичай рідини із залишками їжі

    ○

Активний, після прийому всередину, зі скороченням м’язів живота.

Пасивна, у запущених випадках, як правило, при пролежні, з можливими епізодами аспіраційної пневмонії.

Ретростернальний біль у грудях: покращується при прийомі рідини.

Гіпертрофія привушної залози.

Симптоми, пов'язані зі змінами шлунка/дванадцятипалої кишки:

    •

Біль у епігастрії, присутній не завжди, переважно в безпосередній період після їжі.

Симптоми, пов'язані із змінами товстої кишки:

    •

Діарея: кількість рухів/день.

Зміни в звичках кишечника.

Напруження при стільці.

Відчуття неповної евакуації.

Потрібне повне фізичне обстеження (включаючи масу тіла та індекс маси тіла (ІМТ)).

Гіпертрофія слинних залоз і сіалорея можуть бути присутніми як прояви розладів стравоходу.

Огляд живота повинен бути ретельним, включаючи оцінку тимпанізму та розтягування живота та/або асиметрії. У запущених фазах можна виявити збільшені органи, при пальпації якоїсь розширеної частини товстої кишки.

Додаткові тести Електрокардіограма (ЕКГ)

Всім пацієнтам, у яких діагностовано хворобу Шагаса, слід пройти ЕКГ-дослідження, навіть якщо не повідомлялося про кардіологічні симптоми. Відстеження ЕКГ може допомогти виявити ранні кардіологічні зміни або може припустити, що певні симптоми у пацієнтів мають коронарне, а не травне походження. 43

Потрібно отримати 12-відведену ЕКГ, включаючи щонайменше 30-секундний запис DII відведення.

Усім пацієнтам, у яких діагностовано хворобу Шагаса, слід пройти рентгенологічне дослідження задньої та бічної проекції грудної клітки з метою виявлення кардіомегалії (незважаючи на низьку чутливість при діагностиці кардіопатії Шагаса) та змін середостіння, вторинних щодо мегаоезофагуса.

Усім суб’єктам із симптомами верхніх та/або нижніх відділів травного тракту слід пройти езофагограму та барієву клізму (Додаток А). Будь-який з органів, що входять до складу травної системи, може бути уражений; отже, радіологічні зміни можуть бути виявлені на будь-якому рівні. 14 Повне рентгенологічне дослідження (товстої кишки та стравоходу) може бути проведене під час одного візиту - в цьому випадку першим кроком має бути барієва клізма.

Враховуючи наявність змін у травному тракті у приблизно 11% усіх безсимптомних пацієнтів, рекомендується 14 рентгенологічне обстеження у всіх пацієнтів з інфекцією T. cruzi.

Діагностика хелікобактерної інфекції

Хоча взаємозв'язок між невиразковою диспепсією та інфекцією H. pylori є предметом суперечок, 44–46 усі національні 47 та міжнародні консенсусні документи 48 вважають, що стратегія «випробування та лікування» повинна вказуватися з точки зору економічної ефективності у дорослих пацієнти з не дослідженою диспепсією віком до 45-50 років без ознак або симптомів клінічної тривоги. Оскільки поширеність інфекції H. pylori в цій популяції помірна і висока, 49–53, ми рекомендуємо оцінити таку інфекцію у всіх пацієнтів, які страждають диспепсією, пірозом або ознаками розтягування живота після їжі. Бажано підтвердити ерадикацію H. pylori принаймні через чотири тижні після закінчення лікування. 54

Існують різні методи діагностики хелікобактерної інфекції; з існуючих варіантів ми рекомендуємо дихальний тест з 13 C-сечовиною, оскільки він неінвазивний і пропонує високу чутливість та специфічність, 55,56 за умови наявності техніки.

Вивчення паразитів у калі

Симптоми травлення, пов’язані з хворобою Шагаса, можуть також бути викликані іншими кишковими паразитозами, з високим рівнем поширеності серед пацієнтів з Латинської Америки. Рекомендується проводити серійну оцінку паразитів у випорожненнях на основі трьох зразків в інші дні та включаючи аналіз свіжої проби.

Хвороба стравоходу Шагаса манометрично характеризується змінами перистальтики тіла стравоходу та розслабленням нижнього стравохідного сфінктера (LES). Ці зміни варіюються і варіюються від неспецифічних рухових порушень до дифузних спазмів стравоходу і навіть проявів, аналогічних проявам ідіопатичної ахалазії.

Ми рекомендуємо манометрію всім пацієнтам, які навіть за наявності нормальної езофагограми мають симптоми стравоходу і у яких є діагностичні сумніви, що зумовлюють сприйману якість життя.

У разі нерозширеного захворювання (0 - II) можуть спостерігатися варіанти нормальної поведінки, такі як часткове розслаблення LES та періодична та/або сегментарна аперистальтика. У разі тяжкого перебігу захворювання (III - IV) спостерігається повна аперистальтика з низькими показниками тиску в стравоході. 57

Крім того, манометрія може бути корисною для оцінки реакції на різні методи лікування.

Ендоскопія показана в окремих випадках хронічної хвороби Шагаса:

    •

За наявності мегаезофагусу оцінити стан слизової оболонки стравоходу.

При підозрі на основну хворобу стравоходу/товстої кишки через наявність інших ознак або симптомів, про які повідомляє пацієнт або встановлені з сімейної історії, з критеріями, що застосовуються до загальної сукупності (Таблиця 3).

Показання до ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (змінено з клінічних вказівок Asociación Española de Gastroenterología)