шлунково-кишкового

Ключові моменти

• Розлад шлунково-кишкового тракту, пов’язаний із системним склерозом, є різнорідним ускладненням.

• Об’єктивні візуалізаційні дослідження важливі для виявлення різних характеристик захворювання та визначення місцевості уражених кишкових відділів.

• Нові агенти та нове застосування існуючих агентів розширюють наші можливості для ведення цих пацієнтів.

• Потрібно більше даних про роль нетрадиційної медицини та конкретних дієт у зміні шлунково-кишкових симптомів системного склерозу.

Вступ

Шлунково-кишковий тракт є найбільш часто ураженими внутрішніми органами при системному склерозі (СС). До 90% пацієнтів відчувають симптоми порушення моторики шлунково-кишкового тракту у верхніх або нижніх відділах шлунково-кишкового тракту, що може бути пов'язано зі значною захворюваністю та смертністю. Неоднорідність у клінічній картині пацієнтів із СС ускладнює стратифікацію ризику та діагностику, а обмежені ефективні терапевтичні можливості ускладнюють стратегії лікування.

Нещодавно були оновлені рекомендації експертів щодо лікування відповідних шлунково-кишкових ускладнень СС, що надають корисну інформацію для ревматологів, гастроентерологів та лікарів загальної практики. Цей огляд буде зосереджений на порушенні рухливості шлунково-кишкового тракту, висвітлюючи нові діагностичні та терапевтичні дані, що стосуються цього важливого ускладнення СС.

Методи

У PubMed були використані такі початкові пошукові терміни (01.07.2016 - 10.05.2018): "шлунково-кишкова склеродермія"; `` системний склероз шлунково-кишкового тракту '', `` лікування розладу шлунково-кишкового тракту '', `` нетримання калу при системному склерозі '' та `` нетримання калу у склеродермії '' та `` лікування моторики шлунково-кишкового тракту ''. Було визначено вісімдесят одне дослідження, яке представляло інтерес, на основі їх значимості для діагностики та лікування шлунково-кишкових захворювань при системному склерозі, включаючи ключові оглядові статті, у списках посилань яких шукали додаткові відповідні рукописи.

Діагностика

Захворювання стравоходу при СС є найпоширенішим ускладненням шлунково-кишкового тракту, яке вражає до 90% пацієнтів. Це часто є однією з найбільш ранніх особливостей СС і може проявлятися симптомами дисфагії, печії та регургітації. Міжнародна робоча група з гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) нещодавно опублікувала заяву, в якій припускає, що діагноз ГЕРХ спочатку залежить від реакції на емпіричне дослідження антисекреторної терапії.

Коли симптоми зберігаються, незважаючи на початкову терапію, та/або якщо є тривожні симптоми (наприклад, мимовільна втрата ваги, анемія), тоді фізіологію стравоходу та рефлюксне навантаження можна дослідити за допомогою манометрії стравоходу. Ці додаткові дані можуть більш конкретно визначити клінічну проблему та спрямувати увагу пацієнта на конкретні терапевтичні втручання.

Манометрія стравоходу є золотим стандартом для діагностики моторики стравоходу при СС. Манометричні висновки при СС неоднорідні, останні дослідження вказують на те, що відсутність скоротливості є найпоширенішою знахідкою (56%), а потім нормальна рухливість у 26% та неефективна рухливість стравоходу у 10%.

Характерні знахідки стравоходу при СС гіпотензивного нижнього стравохідного сфінктера та відсутність скоротливості співіснують приблизно у 33% пацієнтів. Нещодавно також повідомлялося про значне перекриття присутності стравохідного ураження та аноректальної дисфункції (визначеної аноректальною манометрією), що припускає, що може існувати механістичний зв’язок між стравохідними та аноректальними ускладненнями при СС.

Інші прагнули визначити, чи корелює манометрія з високою роздільною здатністю із симптомами хвороби верхнього відділу шлунково-стравохідного рефлюксу, і висновки свідчать про те, що симптоми стравоходу можуть слугувати хорошим сурогатом для об’єктивних даних стравоходу при СС.

> Шлунок

Про гастропарез повідомляють у 38-50% пацієнтів із СС. Загальні симптоми, що проявляються, включають раннє насичення, здуття живота і регургітацію, хоча сильний зв'язок між симптомами та об'єктивними тестами моторики ще не продемонстрований. У пацієнтів, які не перебувають у стадії СС, симптоми, що свідчать про функціональну диспепсію та/або гастропарез, також мали супутні порушення моторики стравоходу.

Супутні порушення моторики стравоходу були більш поширеними серед пацієнтів з ознаками гастропарезу (68%), ніж серед пацієнтів без ознак гастропарезу (42%). Важливо відзначити, що симптоми печії, регургітації, здуття живота, нудота, блювота, дисфагія та відрижка не можуть розрізнити пацієнтів із гастропарезом та без нього, хоча втрата ваги в групі гастропарезів була частішою та важкою. Це свідчить про те, що одні симптоми не є ефективними для розрізнення наявності та відсутності гастропарезу при СС.

> Тонка кишка

Тонкий кишечник уражений у 12-55% пацієнтів із СС. Ураження тонкої кишки може проявлятися симптомами порушення моторики тонкої кишки (наприклад, розпирання, набряк), надмірного розростання бактерій у тонкій кишці (SIBO) або обох. Нещодавно дослідники встановили, що у пацієнтів, які не страждають від ES, SIBO мають значно нижчий тиск на ілеоцекальний перехід, тривалий час проходження тонкої кишки та більш високий pH у порівнянні з тими, хто не має SIBO. Дослідження цих значень у пацієнтів із СС може надати інформацію про патогенез СІБО при СС.

> Товста кишка і аноректум

50% і більше пацієнтів із СС повідомляють про запор та нетримання калу. Французьке дослідження показало, що 38% хворих на СС та лише 6% пацієнтів у загальній популяції мали нетримання калу. Також повідомлялося про клінічні зв'язки між нетриманням калу, пов'язаним із СС, і більшою тривалістю захворювання, рідким стільцем, СІБО та запорами. Ці результати свідчать про те, що контроль симптомів тонкої кишки може покращити нетримання калу при ES.

Терапія

Незважаючи на те, що бракує даних про цілеспрямовану терапію з боку моторики шлунково-кишкового тракту, особливо при ES, дані, що оцінюють нові терапевтичні цілі щодо інших порушень моторики шлунково-кишкового тракту, можуть допомогти клініцистам управляти цими пацієнтами. Нові дані терапії будуть детально вивчені та розподілені за регіонами шлунково-кишкового тракту.

> Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у пацієнтів із СС або без неї часто спочатку лікується за допомогою модифікації способу життя, інгібіторів протонної помпи (ІПП) та блокаторів Н2. Однак дані щодо найкращого препарату першої лінії та ефективності комбінованої терапії при СС обмежені.

Нещодавно ефективність комбінованої терапії ГЕРХ вивчали в подвійному сліпому, рандомізованому, багатоцентровому клінічному дослідженні у пацієнтів без СС із стравохідною рефлюксною хворобою. Комбінована терапія (езомепразол або езомепразол та мозаприд) покращувала біль у верхній частині живота, відрижку та сприяла швидшому покращенню показників симптомів ГЕРХ.

У популяції ES нещодавно було завершено рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження, в якому пацієнтам із ES із ГЕРХ, які частково реагували на ІПП, було випадковим чином призначено додавати домперидон або алгікон (альгінова кислота + гідроксид алюмінію + з карбонатом магнію). Домперидон та алгікон були однаково ефективними методами лікування у поєднанні з омепразолом, хоча приблизно 20% пацієнтів не реагували на відповідь у кожній групі.

> Порушення руху стравоходу

Порушення руху стравоходу часто пов’язане із симптомами регургітації, печії, дисфагії та дискомфорту в грудях. Лікування цих симптомів може значно покращити якість життя.

Для оцінки впливу буспірону 20 мг на день на рухову функцію стравоходу та симптоми у пацієнтів із СС використовували відкрите дослідження. З 22 пацієнтів, які переносили препарат, нижчий тиск у сфінктері стравоходу підвищився з 7,7 ± 3,9 до 12,2 ± 4,6 мм рт. Ст. Після прийому буспірону та спостерігалося поліпшення печії та регургітації. Протягом 4-тижневого періоду спостереження.

> Гастропарез

Гастропарез може бути слабким, і цими випадками можна керувати за допомогою модифікації способу життя або дієти. Пацієнтам із більш значущими симптомами часто потрібні прокінетичні засоби, такі як метоклопрамід або домперидон, щоб зменшити час спорожнення шлунка; однак переносимість та несприятливі ефекти (наприклад, пізня дискінезія, довгий інтервал QT) можуть обмежити його застосування. Нова досліджувана терапія спрямована на контроль симптомів та обмеження токсичності.

Дослідження показують, що внутрішньовенний імуноглобулін (IVIG) може принести користь пацієнтам з гастропарезом, рефрактерним до стандартних методів лікування. Помітно покращились показники нудоти, блювоти, раннього насичення та симптомів болю в животі.

Застосування терапії IVIG при порушеннях моторики шлунково-кишкового тракту є особливо цікавим у контексті функціональних антитіл до мускаринових рецепторів проти M3 (anti-M3), про які повідомляється при склеродермії та, як відомо, негативно впливають на моторику шлунково-кишкового тракту.

Також вивчаються інші нові підходи до управління гастропарезом. Селективні агоністи 5HT4-рецепторів, такі як прукалоприд, мають більш високу спорідненість до рецептора 5HT4, і тому вважається, що вони менш кардіотоксичні, ніж попередні версії, такі як цизаприд. Ці ліки зменшують час спорожнення шлунка та покращують моторику в інших відділах кишечника (наприклад, товста кишка).

Хоча прукалоприд продемонстрував ефективність при хронічних запорах, даних, що свідчать про переваги гастропарезу, бракує. Підводячи підсумок, селективні агоністи 5HT4-рецепторів відіграватимуть певну роль у лікуванні тугоплавких запорів, але можуть не відігравати важливу роль у лікуванні гастропарезу.

Реламорелін є синтетичним пептидом та селективним агоністом секретагогу греліну/рецептора гормону росту. Підвищує рівень гормону росту і прискорює час спорожнення шлунка у людини.

У дослідженнях фази IIB це зменшило нудоту, повноту, здуття живота та біль у животі, пов’язані з діабетичним гастропарезом. В даний час він досліджується у фазі III досліджень, але не вивчається в ES. Реламорелін також може стимулювати дефекацію та покращувати транзит нижніх відділів шлунково-кишкового тракту.

> Тонка кишка

Ураження тонкої кишки, пов’язане з здуттям живота, діареєю та набряком, може бути важким при СС, що призводить до порушення всмоктування, періодичної псевдообструкції, госпіталізації та ненавмисної втрати ваги. Лікування цих пацієнтів включає модифікацію дієти, антибіотики при підозрі на переростання бактерій та прокінетичні засоби.

Систематичний огляд та мета-аналіз нещодавно оцінили дані щодо ефективності та безпеки рифаксиміну для ерадикації SIBO у дорослих. Загальний рівень викорінення становив 70,8%, тоді як загальний рівень побічних явищ становив 4,6%. Поліпшення або зникнення симптомів спостерігалося у 67,7% пацієнтів з ерадикованим SIBO. В цілому було встановлено, що терапія рифаксиміном добре переноситься та є ефективною для SIBO.

В іншому систематичному огляді були оцінені докази ефективності пробіотиків для профілактики або лікування SIBO. Пробіотики не заважають SIBO, але допомагають знезаразити SIBO, знижуючи концентрацію H2 і полегшуючи біль у животі.

Недавні дослідження вивчали поширеність мальабсорбції лактози та кореляцію між мальабсорбцією лактози та шлунково-кишковим ЕС. Порушення всмоктування лактози було частішим у хворих на СС, ніж у контрольних груп, і наявність порушення всмоктування лактози суттєво корелювало з важкими руховими порушеннями стравоходу та тонкої кишки. Випробування елімінації лактози у цих пацієнтів може поліпшити якість життя та зменшити потребу у великих тестах моторики та прокінетичних препаратах.

Електроакупунктура сприяла рухливості тонусної кишки через парасимпатичний шлях у щурів, а імплантація клітин нервового гребеня відновила роботу кишкової нервової системи в тестах, проведених на інженерних тканинах тонкої кишки людини. Потрібні додаткові дослідження для визначення ефективності та безпеки у пацієнтів.

Також нещодавно була описана серія випадків, коли брали участь п'ять пацієнтів із СС, які успішно лікувались абатацептом при лікуванні хронічної псевдообструкції кишечника. Поліпшення симптомів та зменшення кількості епізодів псевдообструкції свідчать про те, що додаткові дослідження можуть бути важливими

> Гіпомотильність товстої кишки

Помірна та помірна гіпомобільність товстої кишки часто управляється за допомогою модифікації дієти, пом’якшувачів стільця та проносних засобів; однак ці втручання недоречні при найважчій хворобі. Нещодавно, як у СС, так і в загальній літературі щодо шлунково-кишкового тракту, кілька досліджень оцінювали безпеку та ефективність прукалоприду при рефрактерних запорах.

Відкрите перехресне дослідження PROGASS оцінювало безпеку та ефективність прукалоприду при шлунково-кишкових захворюваннях у пацієнтів із СС. Пацієнти, які отримували прукалоприд, мали більшу кількість повного стільця та зменшення рефлюксу та набряків.

У популяції без СС прукалоприд зменшував абдомінальні симптоми у пацієнтів з функціональними розладами кишечника. Прукалоприд мав сприятливий профіль безпеки та переносимості в рандомізованих контрольованих клінічних випробуваннях і є перспективним препаратом для лікування порушення моторики шлунково-кишкового тракту при ES.

Піридостигмін, інгібітор ацетилхолінестерази, також можна застосовувати в контексті порушення моторики шлунково-кишкового тракту. Ретроспективна серія оцінювала 31 пацієнта із симптомами СС із щонайменше 30 мг піридостигміну три рази на день.

Найчастіше покращуваним симптомом був запор. Про ці поліпшення також повідомляли у пацієнтів, які не мають ЕС, з аутоімунною шлунково-кишковою дизмотильністю. Як правило, піридостигмін має більш м’який вплив на товсту кишку порівняно з лінаклотидом або любіпростоном, і є хорошим варіантом для пацієнтів, які не можуть переносити інтенсивність цих препаратів.

Агоністи гуанілілциклази, такі як силденафіл, підвищують рівень цГМФ в епітелії кишечника для сприяння секреції та можуть нормалізувати кишковий транзит на доклінічних моделях. Потрібні додаткові клінічні дослідження на людях, щоб визначити потенційну користь агоністів cGMP у лікуванні рефрактерних запорів.

Група експертів з функціональних розладів травлення рекомендувала ліноклотид пацієнтам із сильним синдромом роздратованого кишечника (СРК-С) серед дорослого та середнього ступеня тяжкості. Хоча цей препарат ще не вивчався при ЕС, його можна було б розглянути у пацієнтів з рефрактерним запором.

> Нетримання калу

Лікування нетримання калу може бути складною у СС. Важливо, що жінки з СС мають більшу поширеність симптомів нижнього відділу шлунково-кишкового тракту та тазового дна, ніж серед загальної популяції. Нещодавнє дослідження оцінило, чи покращує аноректальний зворотний зв'язок симптоми нетримання калу при СС порівняно з пацієнтами з функціональним нетриманням калу.

Обидві групи пацієнтів отримали однакову користь від терапії біологічними зворотними зв'язками, як вимірювались за балами індексу тяжкості нетримання калу, відчуття контролю над випорожненням та якістю життя. Це втручання слід розглянути на початку лікування СС-асоційованого нетримання калу.

> Інші види терапії, що розслідуються

Медична конопель приділяє все більшу увагу літературі для лікування аутоімунних та шлунково-кишкових захворювань. На рівні моторики шлунково-кишкового тракту ендоканабіноїди мають помітний антипропульсивний ефект, головним чином опосередкований зменшенням вивільнення ацетилхоліну через активацію рецептора CB1. Факти свідчать про те, що ендоканабіноїди суттєво знижують скоротливість гладких м’язів завдяки зв’язуванню з гладкими м’язами.

> Модифікація дієти

Симптоматичне навантаження та м’яза апендикулярна маса (показник саркопенії) покращились у цієї популяції. Конкретні дієти, такі як дієта з низьким вмістом FODMAP, можуть принести користь пацієнтам із СРК, і їх слід оцінювати при ES.

Завершення

Діагностика та лікування порушення роботи шлунково-кишкового тракту у пацієнтів із СС та без неї є сферою активних досліджень. Існують дедалі чутливіші діагностичні засоби, які дозволяють дослідникам виявляти важливі клінічні підгрупи в рамках цього захворювання. Нові методи лікування можуть суттєво трансформувати наш підхід до цього значного ускладнення СС у найближчі роки.

Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут