Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

докази

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Іспанський журнал ревматології є офіційним органом Іспанського товариства ревматологів.

Продовження публікації як "Клінічна ревматологія"

Слідкуй за нами на:

Остеоартроз (остеоартрит [ОА]) - це захворювання, яке визначається прогресуючою втратою суглобового хряща та крайовим утворенням нових кісток. З клінічної точки зору це супроводжується болем, функціональним обмеженням та деформацією. Контекст болю та бездіяльності сприяє появі атрофії та слабкості м’язів. Ця сукупність явищ з часом призводить до появи інвалідності. Загальним чином на ходу впливає, коли ОА впливає на несучі суглоби, такі як коліно або стегно, та маніпуляції, коли це впливає на руки, особливо у випадку трапецієподібно-п'ясткового суглоба 1 .

Хоча основною терапевтичною метою ОА повинен бути захист хряща, в лікуванні захворювання є й інші ключові цілі, які стосуються саме цього клінічного процесу болю, дисфункції та інвалідності. Це є основною причиною того, чому існує група терапевтичних процедур, загалом включених до рубрики «нефармакологічні» із широким застосуванням і з доведеною ефективністю, заснованою на доказах: це лікування фізичного та реабілітаційного походження, яке спрямоване, саме, щоб зменшити негативні наслідки ОА.

Джерела доказів

Дані, що будуть представлені, надходять від різних дослідницьких організацій, пов’язаних з доказовою медициною. Фонд Кокрана створив важливе ядро ​​рецензентів клінічних випробувань, організованих у польові групи (поля/мережа) та конкретні групи. Існує польова група з реабілітації та пов'язаних з нею терапій, а також специфічні групи (групи спільного огляду) з питань опорно-рухового апарату та травм опорно-рухового апарату .

У галузі остеоартриту надзвичайно важливі рекомендації EULAR (Європейська ліга проти ревматизму) 2001 та 2003 рр. Ці документи систематично переглядають, з ревматологічної точки зору, стан знань про проблему та містять чіткі, точні та обґрунтовані рекомендації., всього терапевтичного спектру ОА 3,4 .

Є й інші групи, зацікавлені в систематичних оглядах у галузі реабілітації та лікувальної фізкультури. На основі методології огляду Кокрана, з попитом на клінічні поліпшення понад 15% та з підтвердженням висновків та рекомендацій, що базуються на думках активних професіоналів, були опубліковані висновки, названі "Філадельфійська клінічна група 5". Ці групи представляють великий інтерес, оскільки вони поєднують підхід, заснований на фактичних даних, та висновки експертів. В Австралії існує доказовий фізіотерапевтичний центр, який підтримує PEDro (база даних доказів фізіотерапії) клінічних випробувань з цього питання 6. Школа реабілітаційних наук Університету Оттави підтримує систему перегляду рекомендацій щодо клінічної реабілітації, опубліковану в Інтернеті 7 .

Інформація, представлена ​​в цьому огляді, походить переважно, хоча і не виключно, із цих джерел, з певною доречністю у висновках, які слідують у тому самому порядку, в якому вони були представлені. Висновки, які містяться в цьому огляді, завжди визначаються на основі визначеної угоди між принаймні 2 групами огляду. Для отримання більш точної інформації зручно, навіть необхідно, вдаватися до описаних джерел. З іншого боку, у нашій країні нещодавно були опубліковані огляди, пов’язані з цією темою, як доказ зростаючого інтересу до наукової реабілітації 8,9 .

Реабілітація артрозу

Колінний суглоб спеціально вивчений як модель остеоартрозу як з патофізіологічної, так і з терапевтичної точки зору. Нефармакологічні методи лікування не є винятком, тому більшість даних у цьому огляді стосуються ОА коліна.

Фізичними та реабілітаційними терапевтичними процедурами, які продемонстрували свою корисність при ОА, є: лікувальна фізкультура, освіта, транскутанна електростимуляція нервів (TENS) та термотерапія. Деякі ортопедичні та допоміжні пристрої також можуть бути корисними. Існують сумніви щодо клінічного значення поліпшень, описаних при лазерній терапії, магнітотерапії та електростимуляції м’язів. Нарешті, було показано, що ультразвук не застосовує при ОА (таблиця 1).

Існує загальна згода щодо ефективності фізичних вправ при лікуванні ОА з очевидними покращеннями як болю, так і функції. Основні оглядові групи висловлюються за її рекомендацію та підкреслюють міцність її підґрунтя в доказах. Також заслуговує на увагу відповідний розмір ефекту (ТЕ) (різниця між покращеннями, досягнутими групами, які виконували фізичні вправи, порівняно з тими контрольними групами, які не виконували фізичних вправ), цього лікування, подібного до лікування нестероїдних протизапальних наркотиків (НПЗЗ) 4 і що він може досягти процентної вигоди в межах від 16 до 78% 5 .

Підсумовуючи, вправи представлені як ефективне, потужне та пристосоване лікування як для пацієнта, так і для наявних засобів, а також для конкретного середовища, в якому воно може розвиватися.

Освіта для здоров’я

Медична освіта, ймовірно, притаманна кожному медичному акту. Незважаючи на це, його можна просувати офіційно за допомогою конкретних проектів. У випадку з ОА вивчено дію деяких навчальних актів та підтверджено їх корисність. Ці офіційні програми базуються на педагогічній презентації природи хвороби та її наслідків, факторів ризику та способу уникнення накопиченого та тривалого ефекту. Основні рекомендації - це зниження ваги, фізичні вправи та заходи щодо захисту суглобів. Описані поліпшення, швидше за все, розвиватимуться завдяки вдосконаленню здатності справлятися з проблемами та підвищенню самоефективності, що призведе головним чином до поліпшення болю та, меншою мірою, функції. Забезпечення освіти здійснюється як за індивідуальною консультацією, так і за моніторами охорони здоров’я в освітніх групах. Встановлено, що телефонний нагляд є особливо важливим, з більшим ефектом, можливо, тому, що він додає нагляд та соціальну підтримку освіті 12 .

Транскутанна електрична стимуляція нервів та термотерапія

TENS - це добре відома та широко використовувана фізична процедура. Є одностайна згода щодо його ефективності при лікуванні ОА з покращенням не тільки болю, як можна було б очікувати від його механізму дії, але і функції, зменшивши жорсткість і збільшивши силу 13. Корисний ТЕ цього лікування є помірним, подібним до покращення, отриманого при місцевому застосуванні капсаїцину. У процентному відношенні цей виграш був встановлений в діапазоні від 20 до 46% 5 .

Щодо способу введення TENS, здається очевидним, що високочастотний TENS менш ефективний. Рекомендованими способами є імпульсний тренд TENS (сплеск та AL-TENS (акупунктурний TENS). Режим імпульсного треку дозволяє уникнути акомодації сенсорних волокон, так що не відбувається швидкого насичення механізму управління воротами. Акупунктурний тип місця електроди в конкретних точках акупунктури для коліна і, як видається, дають дещо кращі результати. Клінічні випробування з кращою методологічною якістю та більш чітко визначеними результатами також проводились із цими двома методами TENS. на момент введення існує певна тенденція до поліпшення після 4 тижнів лікування, хоча при застосуванні AL-TENS поліпшення стабільні через 2 тижні.

Холодна термотерапія є ефективною терапією при ОА. Проте він мало використовується в нашому середовищі, проте він надзвичайно простий і пропорційний за своєю вартістю 14. Поліпшення болю та рухливості суглобів описано за допомогою льодового масажу, а також зменшення периметра суглоба за допомогою холодних компресів.

Ортези та технічні засоби

Хоча роль колінних ортезів є дещо суперечливою, є вагомі дані корисних ортопедичних пристосувань при ОА коліна. Зокрема, корисність варусного ортезу для поліпшення болю та функції була продемонстрована у високоякісному клінічному дослідженні, яке послужило основою для рекомендацій рецензентів щодо цього 4 .

Існує певна суперечка щодо використання підошовних ортезів. Рекомендовано використання супінаторних клинів для поліпшення вальгуса та декомпресії внутрішнього відділення. Не було виявлено відмінностей між цими клинами та плоскими розвантажувальними ортезами, проте було виявлено покращення в обох порівняно з плацебо, зокрема у значно нижчому споживанні НПЗЗ. Вважається, що ефект підошовних ортезів полягає в глобальному розряді удару п’ятки на коліно 4 .

Нарешті, вважається, що функціональна пов’язка (скотч) надколінка, яка проводиться з метою запобігання медіальним навантаженням надколінка, може покращити надколінку стегновий компонент остеоартриту. Однак клінічні випробування, проведені з цією метою дослідження, на сьогоднішній день не вважались достатньо якісними, щоб зробити висновки 4 .

Магнітні поля, лазер, електростимуляція м’язів та ультразвук

Тут згруповані процедури, в яких на сьогоднішній день не вдалося визначити суттєву ефективність ОА.

Магнітотерапія зуміла показати послідовні покращення зі статистичної точки зору, як при болях, так і у функції. Однак рецензенти дуже суворо зазначали, що це статистичне покращення не є клінічно значущим, оскільки розмір ефекту магнітотерапії становить 10-15% 15 .

Низькопотужний інфрачервоний емісійний лазер (лазер низького рівня) призвів до численних клінічних випробувань. Однак це не викликало одностайності у рецензентів, більшість з яких вважають, що недостатньо доказів, щоб зробити вагомі висновки. Варіації довжини хвилі, тривалості, дозування та області застосування роблять досліджувані тести недостатніми 16. Однак у деяких клінічних рекомендаціях лазер рекомендований для лікування ОА, або вважається, що він має рівень доказовості 1b 4, тому це терапевтичний спосіб, перед яким ми повинні залишатись в очікуванні нових звітів.

Електрична стимуляція м’язів проводилася з метою покращення сили чотириголового м’яза та, таким чином, поліпшення симптомів ОА. Позитивний вплив на швидкість ходи підтверджено, але невеликого розміру (15%) 5, тому рекомендація щодо його використання на основі вищої клінічної користі є поганою.

Вплив ультразвуку на ОА вивчено, і було переконливо продемонстровано, що його сприятливий ефект дуже поганий, тому не слід рекомендувати таке лікування 17 .

Існують і інші фізичні процедури, за якими проводяться систематичні огляди, які ще не опубліковані, тому жодних висновків чи рекомендацій поки що неможливо встановити.

Роль у загальному лікуванні артрозу

Нефармакологічне лікування є одним із найкращих методів лікування для лікарів, які лікують пацієнтів з ОА 3. Ця перевага не є незаслуженою через 2 фактори: її ефективність та низьку токсичність.

Його ефективність, заснована на доказах, вже детально описана в цьому огляді. Крім того, цікаво порівняти пропорційну вагу кожної групи терапевтичних втручань при ОА. Якщо порівняти величину користі для різних груп методів лікування, розмір ефекту яких описаний в огляді EULAR, спочатку ми спостерігаємо немедикаментозні методи лікування (ES: 4,82-6,81), а потім прийом оральних препаратів (TE: 2,95-5,70 ) та інфільтрації/змиви (TE: 2.11-3.01). Очевидно, що це дуже відносні значення, оскільки вони не включають усіх рекомендованих процедур, але вони дають уявлення про вагу нефармакологічної групи у сукупності доказів, у яких відома TE 4 .

Щодо токсичності, експерти вважають, що серед 19 низькотоксичних методів лікування (нижче 25%) 13 не є фармакологічними, 3 - це пероральні препарати, 2 - місцеві препарати, а решта 2 - вітаміни та лікувальні трави. Токсичність від 25 до 50% відповідає 4 хірургічним методам, 3 інфільтраціям та 4 пероральним препаратам 3 .

Отже, можна сказати, що існує загальна думка, що пацієнтам з ОА слід рекомендувати нефармакологічні, фізичні, реабілітаційні та освітні процедури через їх ефективність і толерантність, що обоє ґрунтуються на наукових доказах медицини, заснованих на докази.

Спеціальні докази

Зручно приймати таку ж критичну позицію, яку приймали рецензенти при аналізі різних клінічних випробувань, щоб не сприймати сліпо результатів систематичних оглядів. Висококваліфіковані епідеміологи, такі як Olli S. Miettinen 18, поглибили деякі концепції та методи доказової медицини, які заслуговують на велику увагу. Дуже важливий аспект випливає із застосування наявних доказів (загальних доказів) до конкретного пацієнта (докази ad hoc). Тільки завдяки поєднанню обох рівнів з’явиться діяльність, заснована на знаннях та адекватному та корисному клінічному застосуванні для пацієнта.

Прагматичний приклад цього спеціального застосування зображено на малюнку 1. Відомо понад 20 терапевтичних методів, корисних для ОА. Очевидно, що їх не слід застосовувати одночасно і одночасно назавжди. Клініцист використовуватиме свої знання про наукові докази та патохронію, щоб у будь-який час вибрати найбільш відповідний спосіб для конкретної ситуації свого пацієнта. Таким чином, якщо у пацієнта з ОА коліна спостерігається епізод випоту, вони рекомендуватимуть НПЗЗ, застуду або ін’єкцію стероїдів, але не рекомендуватимуть фізичних вправ. Коли ваш пацієнт приходить на симптоматичну стадію, яка не дуже квітчаста, можливо, настав час спланувати добре адаптовану програму фізичного тренування. В цей час було б недоречним використовувати холод або інфільтрацію. І всі вони є процедурами, що базуються на доказах.

Рисунок 1. Еволюційна діаграма 2 моделей гонартрозу.

Зрештою, клініцист разом зі своїм пацієнтом прийматиме рішення на основі загальних доказів, спеціальних доказів, свого досвіду та своїх знань.