Доктор Ана Ечаррі Піудо
Університетський лікарняний комплекс Феррола
Доктор Леопольдо Лопес Троянди
Університетська лікарня Лукуса Августі. Луго

ЕНДОСКОПІЧНА ПОЛІПЕКТОМІЯ

Він полягає в ендоскопічному видаленні нерозкритих або сидячих поліпів за допомогою електричного струму та, як правило, з використанням поліпектомічної петлі.

Метод, обраний для проведення техніки, пов’язаний із зовнішнім виглядом та розмірами поліпа. Поліпи можна охарактеризувати як голі, сидячі або плоскі 1,2 .

Матеріал

    • Петлі поліпектомії. Вони виготовляються з плетеного сталевого дроту різної форми та розміру, як правило, для одноразового використання. Стандартна петля поліпектомії має довжину петлі 6 см і ширину 3 см, а менша петля доступна у вимірах 3 х 1 см. Діаметр дроту важливий, оскільки тонка дротова петля скоротить поліп швидше (з меншим часом для проведення адекватної коагуляції), ніж товста дротова петля. Перед використанням ми повинні перевірити правильність його відкривання та закриття. Вони відкриваються приблизно від 2 до 3 см у діаметрі і мають ізолюючу втулку, що закінчується ручкою, що дозволяє поступово та контрольовано закривати 1-3 .
    Види ручок:

    - Форма: овальний, круглий, шестикутний, півмісяця та асиметричний (рис. 1).
    - Розмір: міні (ширина 11-13 мм, зазвичай для невеликих поліпів, оброблених холодовою петлею). Різні розміри від 11 до 33 мм.
    - Спеціальні пропозиції: з шипами (для утримання тканини, запобігання її ковзанню між петлею в сидячих поліпах); обертовий; в поєднанні з ін’єкційною голкою; дитячий із вужчим рукавом, для каналів 2,3 мм (рис. 2).

мукосектомія



    • Термічні або гарячі біопсійні щипці (рис. 4). Вони трохи більші за загальні, вони мають ізолюючу втулку і з'єднані з активним електродом. Це один із методів лікування ушкоджень від 2 до 5 мм. Головка поліпа захоплюється гарячим біопсійним щипцем і робиться спроба сформувати псевдопедулю, витягуючи, а потім пропускаючи струм коагуляції, поки основа не побіліє, руйнуючи її та збираючи тканину петлі для гістологічного дослідження (рис.5) ) 1-3 .



    • Голка для ін’єкцій (рис. 6). цілі:
      - Ін’єкція основи поліпа для профілактики кровотеч.
      - Лікування кровотечі після поліпектомії.
      - Сприяння резекції сидячих поліпів, піднімаючи вогнище ураження та відокремлюючи його від м’язового/серозного шару, формуючи подушку безпеки для зменшення ризику перфорації 1,2,6,7 .


Речовини для ін’єкцій наведені в таблиці II. Для ін'єкцій більш в'язких розчинів необхідно використовувати голку 23 G, дещо товстішу, ніж стандартна (25 G):

    • Матеріал для збору поліпів після поліпектомії (Рис. 7): різні аксесуари дозволяють збирати поліп для гістологічного аналізу після проведення поліпектомії. Вони вводяться через канал і витягуються разом з ендоскопом, крім випадків невеликих поліпів, які можуть аспіруватися через всмоктувальний канал.
      - Ті самі петлі поліпектомії, що використовувались під час процедури.
      - Фіксатори штатива.
      - Дормія Кошики.
      - Мережа Рота.
      - Ємність для збору поліпів, яку ставлять безпосередньо перед всмоктувальною пляшкою для вловлювання невеликих поліпів через канал 1-3 .


    • Інші: ендолупи, кліпси (рис. 8). Корисний матеріал для профілактики та лікування ускладнень, пов'язаних з поліпектомією.

    - Ендолуп: нейлонова петля (20 і 30 мм), знімна ручка, подібна до поліпектомічної петлі. Як тільки поліп належним чином прикріплений, він звільняється, залишаючись вузликами навколо педикули або основи поліпа, щоб уникнути кровотечі при виконанні петлевої поліпектомії.
    - Ендокліпи: ефективний при лікуванні кровотеч та перфорацій шляхом закриття кровотечі або невеликих дефектів слизової після резекції 1,2,8,9 .


Техніка

• Як тільки місце ураження виявлено, досягніть найкращого можливого положення для проведення поліпектомії таким чином, щоб було добре бачити і легко розміщувати відкриту петлю на поліпі. Можливо, знадобляться маневри колоноскопа або пацієнта.

• Після того, як пошкодження було прив’язане до петлі поліпектомії, дистальний кінець ізолюючої втулки слід просунути до основи ніжки перед початком закриття петлі. Закриваючи петлю, вона повинна знаходитися на відстані приблизно 15 мм, щоб скористатися ефектом зсуву петлі, який допоможе вирізати поліп (рис. 1, рис. 2).

• Переконайтеся, що ручка захоплює лише основу поліпа, наскільки це можливо від стінки імплантації, і переконайтесь, що головка поліпа вільна, не торкаючись жодної іншої точки.

• У педикульованих поліпах доцільно встановлювати зріз близько до головки поліпа, особливо в випадки коротких ніжок щоб уникнути перфорації.

• Бажано мобілізувати поліп і петлю разом, перш ніж проводити поліпектомію, щоб переконатися, що інші структури не потрапили в пастку і що голова вільна, щоб вона не могла передавати струм петлі.

• Час, необхідний для зрізання ніжки, мінливий, залежно від його товщини. Ви не повинні поспішати під час різання або робити різкі ривки ручкою, щоб забезпечити правильний гемостаз в ділянці ділянки, відновлюючи поліп для гістологічного аналізу 1,2 .

• Ендоскопічна резекція сидячих поліпів розміром понад 15 мм петлею пов’язана з підвищеним ризиком великих опіків та перфорації, доцільно вводити основу ураження сольовим розчином підслизової оболонки (рис. 6), утворюючи захисну подушку видалення ураження частинами або поштучно, резекція поліпа в різні фрагменти 10.11 .

• При проведенні підслизової ін'єкції плоского та широкого вогнища доцільно починати його з дистального краю поліпа, в деяких випадках ефективно виконати маневри ретрофлексиї для його доступу.

• Якщо ураження піднімається неправильно, це може бути ознакою інфільтрації глибоких шарів, і ендоскопічним лікуванням ураження слід знехтувати.

• Деякі ендоскопісти перед ін'єкцією проводять розмітку країв поліпа невеликими дотиками кінчиком петлі, оскільки спотворення вогнища ураження після ін'єкції може ускладнити визначення меж поліпа.

• Щоб зменшити повторність цих уражень (20-30%), ефективно після завершення видалення петлею використовувати метод коагуляції аргону на краях ешара для знищення будь-яких дрібних залишків аденоматозної тканини (рис. 9) 12 .

• Для невеликих поліпів (10,13,14 .

Техніка

    • Визначте та позначте поля резекції. Перед початком резекції необхідно правильно визначити її поля (методики хромендоскопія) і в певних випадках позначте визначені поля цього ж за допомогою електрорізального пристрою (гарячий затискач, кінчик ручки закритий).

• Підслизова ін’єкція. Справитися з травмою. Голку для склерозу використовують з різними речовинами, зазначеними раніше (таблиця II).

Модальності

    • Підйом і різання. Оточення раніше піднятого ураження петлею поліпектомії. Може бути використаний двоканальний колоноскоп, при якому поліп витягують щипцями, які утримують тканину піднятою, а ураження видаляють діатермічною петлею (рис. 11).



    • Резекція слизової оболонки голови або САП. Поклавши на кінчик ендоскопа жорстку і прозору пластикову головку. Згадана головка має внутрішній край на зовнішній окружності, що дозволяє розмістити відкриту ручку поліпектомії. Після того, як петля була підготовлена ​​всередині голови, її накладають на вогнище ураження та відсмоктують, поки петля закрита, застосовуючи комбінацію різання та коагуляції для завершення резекції (рис. 12). .



    • Резекція слизової оболонки за допомогою еластичних стрічок. Використовується стандартний пристрій на еластичній стрічці, подібний до того, що використовується при перев’язуванні розширених вен. Ураження аспірують ендоскопом і накладають смужку, створюючи псевдополіп, який згодом резекується петлею. На ринку є спеціальний багатосмуговий пристрій із попередньо завантаженою ручкою для поліпектомії.

• Зразок, отриманий після ендоскопічної резекції, повинен бути обережно розтягнутий і закріплений на пористому папері його краями таким чином, щоб поверхня слизової оболонки була орієнтована вгору, а край резекції до паперу, занурюючи його у формальдегід для обробки.

• У тих випадках, коли шматок був резектований з кількох частин, слід спробувати грубо відновити його поверхню. Патолог повинен оцінити ступінь диференціації ураження, глибину інвазії та встановити, чи була резекція завершена.

• Після усунення ураження використовуйте метод коагуляції аргону на краях ешара, щоб знищити будь-які дрібні залишки аденоматозної тканини.

Ускладнення

• Крововилив. Це найчастіше ускладнення з показниками від 1 до 3%. Це можна лікувати ендоскопічно, бажано за допомогою ендокліпи.

• Буріння (0,2%). У деяких ситуаціях ускладнення можна вирішити, помістивши ендокліпи.

ЕНДОСКОПІЧНА ПІДРОЗДІЛЬНА ДИСКЕСІЯ

Ендоскопічна резекція слизової обмежена за розміром, щоб отримати шматочки розміром більше 2 см. Якщо ураження фрагментують фрагментарно, рецидив після резекції дуже високий. Ендоскопічна підслизова дисекція (ОРЗ) ріжучими голками дає змогу звернутися до великих ранніх новоутворень або до тих, що мають рубцеві або ретракційні ділянки, шляхом блочного видалення вогнища, мінімізуючи ризик місцевого рецидиву та збільшуючи відсоток полів. без травм. Подібним чином це дозволяє наблизити виразкові ураження або рецидивуючі пухлини після ендоскопічної резекції слизової, оскільки підслизовий фіброз не є перешкодою для його роботи.

Основними обмеженнями методики є високий ступінь необхідного досвіду та більша частота супутніх ускладнень 10,13,16 .

Матеріал

Для розрізання підслизового шару в блоці використовуються спеціальні інструменти: так звані високочастотні хірургічні голки, з яких розроблені різні типи.

    • Електрохірургічні голки (рис. 13):
      - Різальна голка (голка-ніж). Пристрій із гострими наконечниками для глибоких, вузьких розрізів.
      - Голка із ізольованим наконечником (з наконечником із ізоляцією або IT-ніж та IT-ніж2). Це ріжуча голка, оснащена керамічним кулькою, яка покриває кінчик, що дозволяє легше та безпечніше розтинати підслизову оболонку.
      - Голка-гачок-ніж. З вигнутим кінчиком під прямим кутом, що забезпечує тягу підслизової оболонки перед розтином.
      - Гнучка голка (гнучкий ніж). Закруглений наконечник, регульований по довжині та покритий захисним пластиком.
      - Голка з подвійним ножем.
      - Голка з трикутним наконечником.
      - Гібридний ніж, змивний ніж або бризкаюча голка: дозволяти впорскувати рідину з самим інструментом, досягаючи більш швидкого розсічення.
      - Ізольований мукосектом кінчика- Дозволяє одностороннє обертання для більш точного розсічення.

    • Cap-CAP. Сприяє зору та стабільності ураження під час розтину.

    • Гемостатичні щипці. Оскільки кровотеча під час процедури може бути значною, бажано проводити профілактичний гемостаз судин під час розтину зразка.



Техніка

    1. Ідентифікація та маркування меж. Застосування барвників для окреслення ураження та позначення країв діатермічним пристроєм (голкою) може бути корисним. Рекомендується робити позначки через кожні 2 мм, розташовані на відстані 5 мм від зовнішнього краю ураження.

два. Підслизова ін’єкція. За допомогою голки склерозу вводять розчин, який відокремлює підслизовий шар від м’язового шару. Ін'єкцію слід починати поза встановленими позначками. Розчином може бути 10% гліцерин, 4% гіалуронова кислота або суміші з сироваткою, гліцерином, IC та адреналіном. Інша можливість підняття вогнища ураження полягає у використанні голок типу “Гібридний ніж”, які, здійснюючи невеликий тиск на слизову, дозволяють наносити рідину безпосередньо в підслизову оболонку, утворюючи “водну подушку”, яка полегшує розсічення.

3. Розтин ураження. За допомогою попередньо обрізаної голки на краю пухлини роблять виріз на 1-2 мм; якщо травма дуже велика, може знадобитися більше одного порізу. Коли ми перевищуємо м’язову оболонку слизової, ми можемо побачити IC, що вводили раніше в підслизову оболонку, що служить орієнтиром для знання того, що ми досягли належної глибини. Далі через зроблений отвір вводять ізольовану голкову голку (ІТ-ніж або гібридний ніж) і проводять окружну дисекцію за попередньо позначеними точками. Зазвичай рекомендується використовувати достатню потужність за допомогою методу дисекції EndoCut або DryCut (Таблиця III). Після завершення зрізу краю ураження ми продовжуємо вводити ін'єкцію в решту підслизової оболонки під ураженням, маючи намір продовжувати піднімати цю підслизову оболонку. При обережних тангенціальних рухах голки підслизова оболонка додатково розсікається. Перед продовженням різання рекомендується розтин, враховуючи поступову втрату підйому з часом. Після закінчення резекції зразок витягують щипцями.



4. Лікування залишкової виразки. Оскільки кровотеча під час процедури може бути значною, бажано проводити профілактичний гемостаз судин під час розтину зразка. Електрокаутеризацію можна зробити за допомогою нагрітих щипців (рис. 4), біполярного зонда або навіть для дрібних судин тієї самої голки для розсічення.

5. Обробка вирізаної частини. Зразок слід сплющити і закріпити голку на промокальному папері перед зануренням у формалін.

Ускладнення

    • Крововилив. Це найчастіший, коливається від 1 до 6%. Оскільки кровотеча під час процедури може бути значною, доцільно проводити профілактичний гемостаз судин під час препарування зразка, навіть за допомогою тієї ж препарувальної голки або за допомогою гемостатичні щипці.
    • Буріння. Це вище, ніж у випадку резекції слизової оболонки з показниками від 1 до 8%; у випадку мікроперфорації зазвичай корисно розміщення ендоскопічних затискачів (рис. 10).


БІБЛІОГРАФІЯ