СТАТТЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Ендоскопічне лікування при хронічному панкреатиті: тривале спостереження

Ендоскопічне лікування хронічного панкреатиту: віддалені результати у 18 пацієнтів

Алекс Діас 1, Паола Юнге 1, Альваро Урзуа 1, Золтан Бергер 1,2

1 Секція гастроентерології, кафедра медицини. Клінічна лікарня Університету Чилі. Медична школа. Чилійський університет. Сантьяго, Чилі.
2 Клініка Давіла, Сантьяго, Чилі.

Ключові слова: Лапароскопія; Панкреатит, хронічний; Біль.

Хронічний панкреатит (ХП) - це хронічний запальний процес підшлункової залози, що характеризується наявністю хронічного запального інфільтрату, активацією зірчастих клітин підшлункової залози з продукуванням паренхіматозного фіброзу та прогресуючою втратою ацинарних клітин і, згодом,, острівці Лангерганса 1. Еволюція характерно прогресуюча, що призводить до незворотних пошкоджень, що призводить до фіброзу тканини підшлункової залози, дедіференціації ацинарних клітин, утворення трубчастих комплексів 2,3. Поширеність цієї патології змінюється згідно літератури 4, у Чилі немає достовірних епідеміологічних показників, але ХП вважається рідкісним захворюванням, але винятковим. Хронізація ХП та її часті загострення суттєво впливають на якість життя пацієнта.

В даний час хронічний панкреатит вважається багатофакторним процесом, при якому наявність одного або декількох факторів ризику обумовлює розвиток захворювання. До цих факторів належать токсичні (алкоголь та тютюн), метаболічні (гіперкальціємія), генетичні (мутації в генах PRSS1, SPINK1, CFTR та CTCR, серед інших), імунологічно-запальні та обструктивні 2,5-8. Алкоголь залишається найпоширенішою причиною розвитку ПК у західному світі. Sarles та ін. Повідомили, що від 60 до 70% пацієнтів мають приблизно 20 і більше років історії зловживання алкоголем 9 .

Метою цієї роботи було описати та проаналізувати еволюцію наших пацієнтів із ХП, які отримували ЕТ у двох центрах охорони здоров’я в Сантьяго.

Пацієнти та методи

Показання до ендоскопічного лікування визначали за клінічною еволюцією: невідступний біль, який вимагав частого вживання опіатів або госпіталізації, без значного поліпшення при дієті та пероральній терапії ферментами підшлункової залози. Іншим свідченням були часті рецидиви, щороку демонструвались більше трьох епізодів гострого панкреатиту, які не змінювались при адекватному харчуванні або повному утриманні.

Ендоскопічний метод полягав у проведенні ендоскопічної панкреатографії, папілотомії підшлункової залози та стент (Малюнок 1), за винятком двох випадків, коли метою було лише проведення подвійної сфінктеротомії, а в іншому - ендоскопічна кіста-гастростомія. Проект був прийнятий Комітетом з етики лікарні Clínico Universidad de Chile та Clínica Dávila.

ендоскопічне

Фігура 1. а) Канюльована головна протока підшлункової залози на відміну від незначного сосочка,
розширені, з множинними дефектами заповнення, конкременти; б) Направляюча, введена в канал
головна підшлункова; в) Ендопротезування підшлункової залози.

Таблиця 1. Характеристика пацієнтів та їх реакція на ендоскопічне лікування.

Зміни в стент їх проводили за необхідності, враховуючи рецидив болю як показник вибору моменту змін. Що стосується клінічного результату, пов'язаного з ЕТ, ми виявили, що 14 з 15 пацієнтів відповіли негайним поліпшенням ЕТ. З них 10 пацієнтів протягом багатьох років залишалися безсимптомними, а біль зменшився у 3 пацієнтів, що дозволило вести лікування без опіатів і більше не спостерігалося рецидивів. Лише один пацієнт ніколи не реагував на ЕТ: у нього не було розширеної протоки і нарешті його прооперували, виконавши панкреатикодуоденектомію, з чудовими клінічними результатами.

Після тривалого безсимптомного періоду, у 11 випадках протягом більше року, стент. Дозвіл попереднього стенозу спостерігали у 2 пацієнтів, у решти ми не виявили жодної оцінюваної морфологічної зміни. Біль рецидивував у 3 пацієнтів. Двоє з них із великим поліпшенням знову відреагували на нове ендоскопічне втручання з репозицією. стент. На жаль, пацієнт зі спадковою ХП більше не реагував ні на нову ендоскопічну спробу, ні на два блоки чревного сплетення і закінчив панкреатикодуоденектомією з хорошою подальшою еволюцією.

В даний час 4 наших пацієнтів перебувають з стент підшлункова залоза, 2 безсимптомні, 2 з великим поліпшенням, мінімальний дискомфорт.

Спостереження тривало між 0,5-14 років. Ми не спостерігали негайних або пізніх ускладнень, пов'язаних з ЕТ.

Існують дані, що підтверджують ендоскопічне лікування із різними результатами. ЕТ є клінічно ефективним для 50% пацієнтів із симптоматичним хронічним панкреатитом. Коли ЕТ не вдається, хірургічне лікування має успішні результати у 50% пацієнтів, 15, тобто 75% пацієнтів сприятливо реагують на інвазивне лікування. Наші клінічні результати були навіть дещо кращими: лише один пацієнт прооперований з приводу відмови ТЕ, без домінантного стенозу, без великого розширення головного каналу. Ці морфологічні дані і відсутність клінічної реакції на розміщення стент дозволили вибрати резекційну хірургію без спроб декомпресії. У іншого нашого пацієнта ЕТ давав дуже добрі результати протягом багатьох років, можна було підтримувати його без стент і клінічно дуже добре. Однак через кілька років без стент, Він знову представив невиліковний біль, гострі хворобливі рецидиви і, нарешті, закінчив панкреато-дуоденектомією з хорошими клінічними результатами.

Підсумовуючи: показання до інвазивного лікування при ХП завжди є клінічним: біль, рецидиви або місцеві ускладнення, які не піддаються лікуванню. Зіткнувшись із постійним дискомфортом, ми рекомендуємо проводити холангіорезонанс. Якщо головний протока підшлункової залози в нормі, може бути зроблена спроба блокування целіакіального сплетення. Якщо є підозра на злоякісну пухлину, хірургічне вирішення розглядається без інших додаткових тестів. Коли протока підшлункової залози розширена, з камінням або без нього, ЕТ може бути першим терапевтичним варіантом. Якщо відповідь позитивна, то стент і вона змінюється відповідно до клінічних потреб, тоді як у разі клінічної недостатності резекційна хірургія може означати найкращу альтернативу (Рисунок 2).

Малюнок 2. Запропонований алгоритм лікування ПК. Перший крок у разі болю
абдомінальний, гострий епізод панкреатиту - це дотримання дієти, утримання, лікування
лікар. Якщо це не вдається, отримують оновлені зображення підшлункової залози. У разі підозри
велика пухлина підшлункової залози, хірургічна резекція - наступний крок. Інші зміни
Морфологічні дозволяють проводити ендоскопічне лікування. При відсутності розширення протоки,
Блок целіакіального сплетення може дати кращі результати. Невдача клінічного лікування
ендоскопічний або невроліз, знову ж хірургічне втручання є крайнім засобом.

ЕТ є корисним інструментом, він має низький ризик ускладнень, з хорошою реакцією на ХП з розширеним головним каналом, обструктивним конкрементом або домінантним стенозом. Наші результати підтверджують, що чітко вказана ЕТ у правильно відібраних пацієнтів може затримати або замінити операцію.

Список літератури

1. Domínguez-Muñoz JE. Хронічний панкреатит. Gastroenterol Hepatol 2011; 34 Додаток 2: 78-81. [Посилання]

2. Etemad B, Whitcomb DC. Хронічний панкреатит: діагностика, класифікація та нові генетичні розробки. Гастроентерологія 2001; 120: 682-707. [Посилання]

3. Бокман Д.Є., Бойдстон В.Р., Андерсон М.С. Походження трубчастих комплексів при хронічному панкреатиті людини. Am J Surg 1982; 144: 243-9. [Посилання]

4. DiMagno MJ, DiMagno EP. Хронічний панкреатит. Curr Opin Gastroenterol 2009; 25: 454-9. [Посилання]

5. Браганца Дж. М., Лі Ш., Маклой РФ, Макмехон М. Дж. Хронічний панкреатит. Lancet 2011; 377: 1184-97. [Посилання]

6. Оза В.М., Кахалех М. Ендоскопічне лікування хронічного панкреатиту. World J Gastrointest Endosc 2013; 5: 19-28. [Посилання]

7. Brock C, Nielsen LM, Lelic D, Drewes AM. Патофізіологія хронічного панкреатиту. World J Gastroenterol 2013; 19: 7231-40. [Посилання]

8. Пітчумоні КС. Патогенез та манагенез болю при хронічному панкреатиті. World J Gastroenterol 2000; 6: 490-6. [Посилання]

9. Sarles H. Cros RC, Bidart JM. Багатоцентрове дослідження етіології захворювань підшлункової залози. Травлення 1979; 19: 110-25. [Посилання]

10. Ammann RW, Heitz PU, Klöppel G. Курс алкогольного хронічного панкреатиту: перспективне клінікоморфологічне довгострокове дослідження. Гастроентерологія 1996; 111: 224-31. [Посилання]

11. Dumonceau JM, Macias-Gómez C. Ендоскопічне лікування ускладнень хронічного панкреатиту. World J Gastroenterol 2013; 19: 7308-15. [Посилання]

12. Ammann RW, Muellhaupt B. Природний анамнез болю при алкогольному хронічному панкреатиті. Гастроентерологія 1999; 116: 1132-40. [Посилання]

13. Strobel O, Büchler MW, Werner J. Хірургічна терапія хронічного панкреатиту: показання, методи та результати. Int J Surg 2009; 7: 305-12. [Посилання]

14. Hildebrand P, Dudertadt S, Czymek R, Bader FG, Roblick UJ, Bruch HP, et al. Різні хірургічні стратегії при хронічному панкреатиті суттєво покращують віддалений результат: порівняльне одноцентрове дослідження. Eur J Med Res 2010; 15: 351-6. [Посилання]

15. Ісса Ю, ван Сантвоорт ХК, ван Гор Х, Каен Д.Л., Бруно М.Д., Бурместер М.А. Хірургічне та ендоскопічне лікування болю при хронічному панкреатиті: багатопрофільне оновлення. Dig Surg 2013; 30: 35-50. [Посилання]

16. Ляо Ц, Цзінь Г., Цай Д, Сун Х, Ху Б, Ван Х та ін. Рекомендації: діагностика та терапія хронічного панкреатиту. J Interv Gastroenterol 2013; 3: 133-6. [Посилання]

17. Йо Б.М., Леман Г.А. Оновлення про ендоскопічне лікування хронічного панкреатиту. Корейський J Intern Med 2009; 24: 169-79. [Посилання]

18. Чой Е.К., Леман Г.А. Оновлення щодо ендоскопічного лікування основних каменів підшлункової залози при хронічному кальцифічному панкреатиті. Корейський J Intern Med 2012; 27: 20-9. [Посилання]

19. Тандан М., Нагешвар Редді Д. Ендотерапія при хронічному панкреатиті. World J Gastroenterol 2013; 19: 6156-64. [Посилання]

20. Гудмен Е.Дж., ressресс Ф.Г. Ендоскопічне лікування болю при хронічному панкреатиті. Gastroenterol Res Pract 2012; 2012: 860-79. [Посилання]

21. Вебер А, Шнайдер Дж, Неу Б, Мейнінг А, Народжений П, фон Делій С та ін. Ендоскопічна терапія стентами у пацієнтів з хронічним панкреатитом: 5-річне подальше дослідження. World J Gastroenterol 2013; 19: 715-20. [Посилання]

22. Rossi R, de Aretxabala X, Watkins G, Navarrete C, Vargas L, Accatino L, et al: Хронічний панкреатит; Останній національний досвід хірургічного лікування. Rev Med Чилі 1997; 125: 911-6. [Посилання]

23. Gobelet J, Navarrete C, Sáenz R. Сфінктеротомія підшлункової залози: коли і як. Gastroenterol Hepatol 2006; 29: 584-91. [Посилання]

24. Ядав Д, Віткомб, округ Колумбія. Роль алкоголю та куріння при панкреатиті. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 7: 131-45. [Посилання]

25. DiMagno MJ, DiMagno EP. Хронічний панкреатит. Curr Opin Gastroenterol 2010; 26: 490-8. [Посилання]

26. Олесен С.С., Джуель Дж., Граверсен С., Колесніков Ю., Уайлдер-Сміт О.Х., Дрюс А.М. Фармакологічне лікування болю при хронічному панкреатиті. World J Gastroenterol 2013; 19: 7292-301. [Посилання]

27. Бокман Д.Є., Бюхлер М., Мальфертейнер Р, Бегер Х.Г. Аналіз нервів при хронічному панкреатиті. Гастроентерологія 1988; 94: 1459-69. [Посилання]

28. Аттасараня С, Абдель Азіз А.М., Леман Г.А. Ендоскопічне лікування гострого та хронічного панкреатиту. Surg Clin North Am 2007; 87: 1379-402, viii. [Посилання]

29. Адлер Д.Г., Ліхтенштейн Д., Барон Т.Х., Давіла Р., Іган СП, Ган С.Л. та ін. Роль ендоскопії у хворих на хронічний панкреатит. Gastrointest Endosc 2006; 63: 933-7. [Посилання]

30. Dumonceau JM, Delhaye M, Tringali A, Domínguez-Muñoz JE, Poley JW, Arvanitaki M, et al. Ендоскопічне лікування хронічного панкреатиту: Клінічне керівництво Європейського товариства ендоскопії шлунково-кишкового тракту (ESGE). Ендоскопія 2012; 44: 784-800. [Посилання]

31. Clarke B, Slivka A, Tomizawa Y, Sanders M, Papachristou GI, Whitcomb DC, et al. Ендоскопічна терапія ефективна для пацієнтів з хронічним панкреатитом. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 795-802. [Посилання]

32. Кауфман М, Сінгх Г, Дас С, Конча-Парра Р, Ербер Дж, Мікамес С та ін. Ефективність ендоскопічного блоку целіакіального сплетення, керованого ультразвуком, та невролізу чревного сплетення для управління болями в животі, пов’язаними з хронічним панкреатитом та раком підшлункової залози. J Clin Gastroenterol 2010; 44: 127-34. [Посилання]

33. Shen Y, Liu M, Chen M, Li Y, Lu Y, Zou X. Покритий металевий стент або множинні пластикові стенти для рефрактерних стриктур підшлункової залози при хронічному панкреатиті: Систематичний огляд. Панкреатологія 2014; 14: 87-90. [Посилання]

Отримано 23 вересня 2014 року, прийнято 13 липня 2015 року.

Листування: д-р Золтан Бергер
Лікарня Клініко Університет Чилі, відділ гастроентерології, Медичний факультет. Телефон: 29788350
[email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Бернарда Морін 488, Провіденсія,
Графа 168, пошта 55
Сантьяго, Чилі

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]