Преподобний Оториноларингол. Cir. Голова шиї 2008; 68: 193-198

ОГЛЯД СТАТТІ

Фаринголарингеальний рефлюкс: бібліографічний огляд

Фарингоярингейський рефлюкс: огляд літератури

Родольфо Назар S 1, Хуан Фула O 2, М а Антонієта Варас P 2, Альфредо Насер G 1 .

1 Отоларинголог, клінічна лікарня Університету Чилі.
2 Стажер медицини, північне відділення Університету Чилі.

Фаринголарингеальний рефлюкс (ФРЛ) - це синдром, пов’язаний із сузір’ям симптомів. Серед них найчастіше описуються дисфонія, голосова втома, глотковий глобус, хронічний кашель та очищення горла.

Був проведений вичерпний пошук у міжнародних та національних базах даних щодо RFL. Були використані такі слова, як глобус, осиплість голосу, ларингіт, дисфонія та шлунково-стравохідний рефлюкс. Близько 35 посилань було отримано щодо вивченої теми, більшість опубліковано після 2000 року.

Що стосується його етіології, то вважається, що ретроградний потік шлункового вмісту до глотки був би найважливішим фактом для його генезу, але нещодавно було доведено, що хоча цей патологічний факт є фундаментальним у виробленні симптомів, існують додаткові фактори, здатні продовжити його, що дозволяє розглядати RFL як іншу сутність, ніж шлунково-стравохідний рефлюкс (GER).

Ключові слова: Фаринголарингеальний рефлюкс, шлунково-стравохідний рефлюкс.

АНОТАЦІЯ

Фарингоіарингейський рефлюкс (ФРЛ) - це синдром, пов’язаний з різними симптомами. Серед них найбільш частими та описаними є дисфонія, голосова втома, глотка глотки, хронічний кашель та очищення горла.

Був проведений вичерпний пошук міжнародних та національних баз даних. В якості ключових слів використовували глобус, очищення горла, ларингіт та гастроезофагеальний рефлюкс. Вилучено близько 35 посилань, пов’язаних з пошуком, з яких більшість опубліковано з 2000 року до сьогодні. Щодо етіоіогії фарингоарінгеайного рефлюксу, на сьогоднішній день існує така думка, що шлунковий рефлюкс до глотки є найважливішим фактором, проте нещодавно було продемонстровано, що, хоча ця патологічна ознака є ключовою для появи симптомів, існують додаткові фактори, які можуть продовжувати симптоми в часі, які сприяють розгляду RFL як відмінності від шлунково-стравохідного рефлюксу (RGE).

Ключові слова. Фарингоіарингейський рефлюкс, шлунково-стравохідний рефлюкс.

ВСТУП

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Даних про поширеність RFL мало. Результати дослідження, в якому брали участь 105 пацієнтів, яких оцінювали за допомогою ларингоскопії, повідомили, що 86% з них мали певні ознаки рефлюксу 7. З іншого боку, під час метааналізу, який включав дослідження, в яких використовували зонд для вимірювання рН, було виявлено, що між 10% та 60% (у середньому 30%) пацієнтів у контрольній групі мали певний ступінь рефлюкс.

У 2007 році Vavricka та співавт. Представили результати дослідження, за допомогою якого оцінювали діагностичну цінність наявності результатів, що свідчать про LPR, у пацієнтів з ГЕР. Загалом було проаналізовано 1209 пацієнтів, яким згодом було призначено структурований протокол, за допомогою якого вони пройшли оцінку за допомогою рутинної ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту 8. Під час процедури, крім того, була проведена ретельна оцінка гортані, яка була записана на відео. Цей реєстр був довільно переглянутий одним із трьох гастроентерологів та отоларингологом. Остаточна кількість включених пацієнтів становила 132 пацієнти. Усі вони відповідали певним характеристикам, наприклад, не піддавались лікуванню інгібіторами протонної помпи та представляли результати, сумісні з ерозивним езофагітом (Savary Miller 14). Результати порівнювали з контрольною групою з однаковою кількістю пацієнтів, усі вони без симптомів ГЕР, не палять та в анамнезі застосовували інгібітори протонної помпи. Крім того, потрібна була оцінка за допомогою ендоскопії верхніх відділів травлення, про яку доводилось повідомляти в межах норми.

Після проведення дослідження були виявлені ознаки ларингофарингеального рефлюксу з подібною частотою в обох групах (44% проти 37%). Серед описаних висновків були включені: потовщення аритеноїдів, набряк медіальної стінки аритеноїда, задня стінка глотки із зовнішнім виглядом бруківки та набряк задньої стінки шиї. Єдиною ознакою, яку частіше виявляли у пацієнтів з ГЕР, була еритема задньої стінки глотки.

І етіологія ГЕР, і ЕОЛ зумовлені багатофакторними факторами. До них належать: дисфункція стравохідного сфінктера, час впливу рефлюксного матеріалу та рівень чутливості тканини. Раніше було продемонстровано більшу чутливість епітелію гортані, ніж епітелій стравоходу, до рефлюксу шлункового вмісту. Тільки трьох епізодів RFL, з рН нижче 4 на тиждень, достатньо для виникнення пошкоджень, на відміну від ГЕР, який вимагає близько 50 епізодів на тиждень для отримання певної міри шкоди. Пояснення цій більшій чутливості епітелію гортані залишається незрозумілим, але вважається, що наявність низького рН на рівні гортані, що супроводжується наявністю пепсину, призведе до реакції, яка збільшить вироблення стресових білків, впливаючи на місцеве відновлення епітелію, що спричиняє пошкодження, описані вище. Це дозволить мінімальній кількості матеріалу із зворотним холодильником спричинити пошкодження, на відміну від того, що відбувається в епітелії стравоходу.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

Існує чотири фізіологічних бар’єри, які захищають верхні дихальні шляхи від пошкоджень, викликаних рефлюксом 4,12. Це верхні і нижні сфінктери стравоходу, слизова оболонка стравоходу та рухові хвилі стравоходу. (дозвіл стравохідний). Коли будь-який з цих бар’єрів зазнає збою, дихальний епітелій задньої гортані втрачає свою природну функцію, а саме - витягувати слиз із трахеобронхлального дерева, спричинюючи його накопичення. Ця ситуація створює відчуття задніх виділень і викликає очищення гортані. З іншого боку, рефлюксний матеріал викликає кашель і ларингоспазм, оскільки чутливість нервових кінцівок гортані регулюється через місцеве запалення. Поєднання всіх цих факторів здатне спричинити набряки, контактні виразки та гранульоми, які відповідають за інші симптоми, пов'язані з LRF, такі як хриплий голос, глоткова глотка та одинофагія. .

Недавні дослідження показують, що тканина гортані буде захищена від дії кислоти за допомогою регулювання місцевого рН через дію карбоангідрази, розташованої в задній гортані 11. Його дія здійснювалася б шляхом гідратації вуглекислого газу, спрямовуючи реакцію на утворення бікарбонату, захищаючи таким чином слизову.

Більш конкретно, повідомляється про існування ізоферменту III карбоангідрази, який виявляється на високому рівні в нормальному епітелії гортані. Цей фермент буде експресуватися рідше, навіть якщо він відсутній у приблизно 64% ​​практикованих блопсл, у пацієнтів з діагнозом RFL.

ДІАГНОСТИКА

Історія клініки

Як частина клініки важливо підкреслити значення дисфонії 13. Наявність цього симптому виглядає як важливий попередник, навіть вище самого попередника ларингіту. Причина цього факту пов’язана з тим, що цей останній симптом, крім того, що є неспецифічним, може бути зумовлений багатьма причинами, починаючи від самообмежувальних процесів і закінчуючи голосовою травмою. Що стосується функціональної дисфонії, це визначається як труднощі у виробленні голосу, які виникають за відсутності змін слизової оболонки гортані 3 .

Ларингоскопія

Підтвердження рефлюксу

Існує 3 підходи для підтвердження діагнозу. Це симптоматична реакція на емпіричну та поведінкову медичну терапію, об'єктивізація пошкодження слизової оболонки за допомогою ендоскопії (рис. 1) та демонстрація рефлюксу за допомогою моніторингових досліджень рН. До них можна додати інші дослідження, такі як рентгенограми, манометрія стравоходу, спектрофотометричне вимірювання більярдного рефлюксу та слизових блотів. Через те, що велика кількість пацієнтів задовільно реагує на поведінкову терапію та емпіричне медичне лікування, це представлено як потужний попередник, який спрямовує нас як перший діагностичний підхід. Емпірична терапія в основному заснована на застосуванні інгібіторів протонної помпи протягом принаймні 3 місяців. В рамках дослідження можна розглянути можливість включення ендоскопічної оцінки або за допомогою жорсткої ларингоскопії у всіх випадках, коли є підозра на РФЛ.


верхніх відділів

Загалом, як повідомляється, ендоскопія мала низькі показники, але нещодавній досвід Poelmans et al показує різні результати 17. Було вивчено групу пацієнтів із такими симптомами ЛПР, як одинофагія, дисфонія, непродуктивний кашель та глобус, усі з рефракційною реакцією на лікування. Аналізуючи їх ендоскопію, він продемонстрував видатні показники 52,3% для уражень, пов’язаних з наявністю рефлюксу (ерозивний езофагіт та стравохід Баррета), порівняно з 42,6% контрольної групи, які повідомили про класичні симптоми рефлюксу, такі як печія та відрижка кислоти.

Як правило, дослідження з ендоскопією верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (EDA) та 24-годинним моніторингом рН були менш корисними у дослідженні пацієнтів з LRF, ніж у тих, хто страждає на ГЕР. EDA показує ураження стравоходу у 50% пацієнтів з ГЕР, тоді як у тих, хто страждає на LRF, ці дані спостерігаються менш ніж у 20%. Щоб продемонструвати існування RFL, корисніше провести багатоканальне амбулаторне дослідження внутрішньосвіткового імпедансу та моніторингу рН.

У дослідженні, проведеному Vavricka та співавт., У 2007 р. Поширеність змін у тканині гортанно-глоткової області вивчалася у пацієнтів з ендоскопічними дослідженнями ГЕР та без них.

Результати цього дослідження виявили високу поширеність змін у цій галузі у пацієнтів, які перенесли EDA. До недавнього часу ці ознаки вважались патогномонічними для уражень гортані та глотки. Результати показали однакову поширеність уражень як у пацієнтів, так і без ГЕР. Ці результати дозволяють припустити, що більшість уражень ларингофарингею, які, як передбачається, пов'язані з наявністю кислоти, мають інші причини, відмінні від тих, що пов'язані з ГЕР.

ЛІКУВАННЯ

Зміни в освіті та поведінці

Навчання пацієнтів природі проблеми та дієтичним та поведінковим змінам, які вони повинні зробити для її зменшення, є частиною загальних заходів, які слід вживати після постановки діагнозу RFL. Здорові звички - це втрата ваги, відмова від куріння та відмова від алкоголю. Зміни в дієті включають зменшення споживання шоколаду, жирів, цитрусових, газованих напоїв, деяких приправ на основі томатів, червоного вина, кави та опівночі.

Фармакотерапія

Існує 4 типи препаратів, що використовуються для лікування RFL. До них належать: інгібітори протонної помпи, антагоністи рецепторів Н2, прокінетичні агенти та цитопротектори слизової оболонки.

З них перша група становить фундаментальний стовп, хоча вони не позбавлені суперечок щодо їх справжньої ефективності. Рекомендується проводити один місяць лікування, щоб оцінити відповідь на лікування. Якщо є задовільна відповідь, слід оцінити призупинення лікування, інакше пропонується розпочати дослідження для підтвердження діагнозу LFR.

Було показано, що ранітидин є більш потужним інгібітором шлункової секреції, ніж циметидин, однак обидва показали обмежену цінність для лікування LFR. Прокінетичні агенти, здатні прискорити очищення стравоходу та підвищення тиску в нижньому відділі стравохідного сфінктера втратили довіру через повідомлення про негативні наслідки при їх застосуванні, такі як шлуночкові аритмії та діарея.

Тегасерод - це прокінетичний засіб, який, як було показано, зменшує як рефлюкс, так і епізоди тимчасової релаксації нижнього стравохідного сфінктера. Його застосування у пацієнтів з РФЛ ефективно, коли це пов’язано з дисфункцією стравоходу. Сукральфат - це соль сахарози, яка сульфатується, що може бути корисною як добавка для захисту слизової від пошкоджень, спричинених пепсином та кислотою. Антациди служать для полегшення симптомів при ГЕР, але не відіграють жодної ролі в лікуванні ЛПЛ.

Щодо якості життя пацієнтів з LRF, Siupsinskiene та співавт. Провели дослідження для вимірювання його впливу 9. До складу цієї групи входила група із 100 пацієнтів з ЛПЛ та ще 109 із здорових контрольних груп. Групі пацієнтів з РФЛ було проведено АДД та лікування омепразолом протягом 3 місяців. У цій групі 21 пацієнт страждав езофагітом, а 79 - ні, що дозволило розділити групу пацієнтів із ЛПЛ на 2 підгрупи. Якість життя оцінювали за допомогою індексу голосової інвалідності, шкали лікарняної депресії та тривожності, міри неможливості виконувати соціальні заходи та відчуття загального благополуччя. На закінчення було відзначено, що якість життя пацієнтів з ЛПЛ з езофагітом чи без нього значно знижується в багатьох аспектах. Це пошкодження більше пов'язане із симптомами, а не з ендоскопічними дослідженнями. Лікування омепразолом суттєво покращило якість життя в обох підгрупах пацієнтів з LRF.

Хірургія

Його застосування рекомендується при невдалому медичному лікуванні у пацієнтів, у яких продемонстровано високий об'єм рідини зі зворотним холодильником та некомпетентність нижнього стравохідного сфінктера. Найбільш часто застосовувана процедура - це фундуляція, повна або часткова, при цьому перевагу віддають лапароскопічному шляху. Метою хірургічного лікування є відновлення компетентності нижнього стравохідного сфінктера, а оцінка його результату проводиться шляхом демонстрації зменшення епізодів рефлюксу. Відмінні результати були зареєстровані у 85% - 95% випадків рефлюксу, однак їх результати у пацієнтів з РФЛ не були однаково задовільними.

БІБЛІОГРАФІЯ

1. Форд С. Оцінка та лікування ларингофарингеального рефлюксу. ДЖАМА 2005 рік; 294 (12); 1534-40. [Посилання]

2. Inzunza F, Brunetto B, Braghetto I, Olavarría C. Шлунково-стравохідний гортанний рефлюкс. Rev Hosp Clin Univ Чилі 2001; 12 (3): 192-6. [Посилання]

3. Куфман Дж. Ларингофарингеальний рефлюкс 2002: Нова парадигма хвороби дихальних шляхів. Журнал вух, носа та горла 2002; 81; 2-6. [Посилання]

4. Куфман Дж. Отоларингологічні прояви гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ): клінічне дослідження 225 пацієнтів за допомогою амбулаторного цілодобового моніторингу рН та експериментальне дослідження ролі кислоти та пепсину у розвитку пошкодження гортані. Ларингоскоп. 1991; 101 (4 пт 2 доповнення 53): 1 -78. [Посилання]

5. Вавричка С.Р., Сторк Каліфорнія, Вільді С.М. Ларингофарингеальний рефлюкс: краса в очах спостерігача. Гастроентерологія 2007; 133: 1379-81. [Посилання]

6. Грум М. Поширеність ларингофарингеального рефлюксу в популяції з гастроезофагеальним рефлюксом. Ларингоскоп 2007,117: 1424-8. [Посилання]

7. Вавричка С.Р., Сторк Каліфорнія, Вільді С.М. Обмежена діагностична цінність лерингофарингеальних лезій у пацієнтів з гастроезофагеальним рефлюксом під час звичайної ендоскопії шлунково-кишкового тракту. Am J Gastroenterol 2007; 102: 716-22. [Посилання]

8. Білафський ПК, Постма Г.Н., Коуфман Я.А. Дійсність та надійність індексу симптомів рефлюксу (RSI). J Voice 2002; 16: 564-79. [Посилання]

9. Siupsinskiene N, Adamonis K, Toohill R. Якість життя у хворих на ларингофарингеальний рефлюкс. Ларингоскоп 2007; 117: 480-4. [Посилання]

10. Axford SE, Sharp N, Ross PE та ін. Клітинна біологія захисних функцій епітелію гортані в стані здоров’я та хвороб: попередні дослідження. Ен Отол Ринол Ларингол. 2001; 110: 1099-1108. [Посилання]

11. Koufman J, Sataloff RT, Toohill R. Ларингофарингеальний рефлюкс: звіт з консенсусної конференції. J Voice. дев'ятнадцять дев'яносто шість; 10: 215-6. [Посилання]

12. Білафський ПК, Постма Г.Н., Коуфман Я.А. Зв'язок між псевдосульфусом гортані та ларингофарингеальним рефлюксом. Отоларингольний хірургічний засіб на шиї 2002; 126: 649-52. [Посилання]

13. Ylitalo R, Lindestad PA, Ramel S. Симптоми, дані гортані та 24-годинний моніторинг рН у пацієнтів із підозрою на гастроезофаго-глотковий рефлюкс. Ларингоскоп. 2001; 111: 1735-41. [Посилання]

14. Karkos Petros D, Yates Philip D, Carding Paul N, Wilson Janet A. Це ларингофарингеальний рефлюкс, пов’язаний з функціональною дисфонією? Аннали отології Ринологія та ларингологія 2007; 116: 24-9. [Посилання]

15. Ylitalo R, Ramel S. Екстраезофагеальний рефлюкс у пацієнтів з контактною гранулемою: проспективне контрольоване дослідження. Ен Отол Ринол Ларингол. 2002; 111: 441-6. [Посилання]

16. Білафський ПК, Постма Г.Н., Коуфман Я.А. Обгрунтованість та надійність оцінки знаходження рефлюксу (RFS). Ларингоскоп. 2001; 111: 1313-7. [Посилання]

17. Poelmans J, Feenstra L, Demedts I et al. Вихід ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у пацієнтів із підозрою на хронічні симптоми вуха, носа та горла, пов’язані з рефлюксом. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1419-26. [Посилання]

18. Хопкінс С, Юсаф У, Педерсен М. Лікування кислотним рефлюксом при хрипоті (протокол). Кокранівська база даних Syst Rev. 2005 (3) Приєднання No 00075320-10000000-03935. [Посилання]

Доктор Родольфо Назар Саффі
Сантос Дюмон 999,
Незалежності, Сантьяго.
[email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Nueva Los Leones 7, Депто. 801, Провіденсія

Тел .: (56-2) 2335 9236

Факс: (56-2) 2335 9237


[email protected]