| В В | В |
Мій SciELO
Індивідуальні послуги
Журнал
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Стаття
- Іспанська (pdf)
- Стаття в XML
- Посилання на статті
Як цитувати цю статтю - SciELO Analytics
- Автоматичний переклад
- Надішліть статтю електронною поштою
Показники
- Цитується SciELO
- Доступ
Пов’язані посилання
- Процитовано Google
- Подібне в SciELO
- Подібне в Google
Поділіться
Іберо-латиноамериканська пластична хірургія
версія В онлайновій версії ISSN 1989-2055 версія В друкованій версії ISSN 0376-7892
Cir. пластик. іберолатиноам. В том 41, № 3, Мадрид, липень/вересень 2015
http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922015000300012В
Гігантська пахвова кістозна лімфангіома у дорослого. Характеристика презентації та хірургічний підхід
Масивна пахвова кістозна лімфангіома у дорослого пацієнта. Клінічна характеристика та хірургічне ведення
Navarro-MancГa A. *; Ромеро-Сагастуме Дж. * Та Пеа-Кабес Г. **
Ключові слова: Підшкірна пухлина, Кістозна гігрома, Кістозна лімфангіома, Лімфагіома у дорослих.
Рівень наукових доказів: 5.
Ми представляємо клінічний випадок, який слід додати до, мабуть, лише 5 раніше повідомлених випадків у подібних клінічних ситуаціях, виявлених після систематичного огляду наявної медичної інформаційної мережі.
Це випадок масивного розміру пахвової кістозної пухлини, представленого як коливання маси у дорослого пацієнта, з невідомою першопричиною, яка демонструвала безперервне та безсимптомне зростання.
Остаточним діагнозом була масивна пахвова кістозна лімфангіома.
Хоча це рідкісне явище серед дорослої популяції пацієнтів, ретельне планування є обов'язковою умовою для отримання задовільного результату. Найважливішим аспектом нашого випадку була необхідність ретельної дисекції для виявлення аферентних лімфатичних судин, які слід індивідуально лігувати та перерізати, щоб запобігти рецидиву.
Вся ця інформація справедлива і для вроджених лімфатичних мас, рідше в цій анатомічній області порівняно з тими, що з'явилися у дорослих пацієнтів.
Ключові слова: Пахвова маса, кістозна гігрома, кістозна лімфангіома, лімфангіома у дорослих.
Рівень доказовості: 5.
Вступ
Клінічно виявлені пухлини, що з'являються в пахвовій западині, зазвичай пов'язані з патологіями, що виникають в області молочної залози (1) у жінок, і з усіма пов'язаними станами від шиї до грудно-черевної стінки, що відповідає дренажному лімфатичному у напрямку до приймальної області пахвової області (2). Через анатомічну конформацію пахвової будови та той факт, що це місце злиття різних віддалених лімфатичних шляхів, необхідно враховувати, що весь дренаж від основи шиї, грудної кінцівки, а також від стовбура до пупкового рівня Т10, безпосередньо або побічно пов'язаний з лімфатичним потоком, спрямованим до фільтруючих вузлів, що містяться в пахві.
Розглянута гіпотеза, але остаточно не доведена (3), полягає в тому, що лімфангіома у дорослого пацієнта може розглядатися як закупорка в еферентному шляху пухлини, яка може утворювати структуру лімфатичної порожнини при постійному заповненні та з поступовим збільшенням об'єму.
Блокада еферентного шляху пухлини може бути спричинена будь-якою можливою етіологією. Хоча в багатьох випадках кінцева причина залишається невстановленою.
У першочерговому порядку будь-яке виявлене ураження кістозної пахвової западини повинно бути пов’язане своїм місцем розташування з напрямком заповнення аферентного лімфатичного дренажу та можливим шляхом відтоку, а оскільки пахвова западина є головною анатомічною структурою для утворення ленівих мас постійного росту. Таким чином, інші діаграми, які слід розглядати як походження маси пахви, такі як шкіра та її кріплення, можуть бути виключені з діагнозу.
Швидкість росту маси в цьому місці орієнтується на два типи можливих патологій: ті, що походять від лімфатичних або судинних структур, коли йдеться про кістозні маси, і ті, що мають саркоматозний характер, коли мова йде про тверді маси.
Поява пахвової западини без ознак супутньої місцевої патології, з очевидною дренажною анатомічною суміжністю, пошук патологічних доказів, орієнтованих на анатомічні елементи пахвової області, незмінно стає необхідним.
Клінічний випадок
Пацієнт повідомив, що спочатку пухлина мала повільний та поступовий ріст протягом приблизно 6 - 9 місяців, поки не стала прискореним зростанням за останні 2 місяці еволюції, деформуючи бічну грудну стінку та область пахвової западини, без дістати до стирання її внутрішньої складки без дистального симптоматичного ураження правої грудної кінцівки.
Під час пальпації маса була м’якої консистенції і деформувалася під ручним тиском, виявляючи можливу позитивну рідинну хвилю, не дуже чітку при її оцінці через товсту жирову волоть, яку представив пацієнт. Очевидно, він не прилипав до поверхневих тканин і ледве до глибинної площини, що було наочно продемонстровано його легкою мобілізацією між задіяними анатомічними структурами.
У цей час, з еволюцією 9 місяців, розміри пахвової маси складали 25 x 20 см у зовнішньому вигляді, без явних змін шкірного покриву (рис. 1) і з однаковими клінічними характеристиками та відсутністю симптомів що ми вже перевірили під час першого сканування.
З огляду на відсутність у них ресурсів та еволюційні характеристики ураження, ми вирішили взяти на себе відповідальність за діагностичні тести і знову направили пацієнта до радіодіагностичної служби.
Кістозна маса у своєму поперечному діаметрі зростання поширювалася знизу грудного м’яза, який здавався раніше зміщеним, до м’яза широкої спинки, який згодом був зміщений, і був повністю ідентифікований у надфасціальній та м’язовій площині грудної стінки (рис. два).
Часом найбільшого інтраопераційного ризику було наближення головного аспекту пухлини до пахвової западини, що відповідає розташуванню можливих поживних лімфатичних судин кістозної маси, які, як виявилося, беруть початок, очевидно, виключно з бічної грудної стінки та що вони були індивідуально ідентифіковані на дотик, щоб їх зав’язали повільно вбираючими мононитковими швами, що унеможливлювало нову лімфатичну пломбу (рис. 3). Не виявлено аденопатії, яка б свідчила про патологію лімфатичної пухлини, пов’язану з обструкцією еферентного протоку пухлини. Його безпосереднє сусідство із сусідніми судинами та нервами було ретельно розібрано, щоб ізолювати їх від підключичної та пахвової нервово-судинних структур.
Завдяки великій порожнині, що виникла як дефект після повного видалення пухлини, розмірами 25 х 20 см, ми використовували облітеруючі шви між поверхневою та глибокою анатомічною площинами, що значно зменшило інфільтрацію шляхом кровотечі або неконтрольованого витоку лімфи в отриманий простір. Як необхідний запобіжний захід було залишено 3 всмоктувальних дренажу, і ми виконали закриття внутрішніми площинами, на додаток до швидкого закриття шкіри хірургічними скобами та компресійною пов’язкою, яка допомогла б знищити порожнину
Загальний час операції становив 2 години 15 хвилин.
Через 3 місяці післяопераційної еволюції пацієнт не мав функціональної недостатності та зміг повернутися до звичної професійної діяльності.
При 10-місячному спостереженні ми не бачили ознак або симптомів рецидиву пухлини (рис. 5).
Вирішення справи з хірургічним втручанням та застосованою допомогою було задовільним та повним. В хірургічній процедурі ми вважаємо, що надзвичайно важливим було повне виявлення заповнюючих лімфатичних судин, які були належним чином перев’язані, та інтраопераційне визначення того, що вони надходять виключно зі грудної стінки для їх наповнення.
У нашому випадку вичерпний бібліографічний огляд після лікування нашого пацієнта виявив 3 публікації клінічних випадків з подібними станами (4-6), і нам також вдалося включити 2 інших важливих додаткових внески, що призвели до загальної кількості випадків, згаданих у літератури до 5, і що до цього часу не враховувалось у переглянутих посиланнях (7,8).
Будучи, можливо, шостим випадком, включеним до доступної дослідженої літератури, ми вважаємо, що це сприяє забезпеченню умов, підтверджених результатами, для адекватного підходу в подібних випадках.
Що стосується лікування, простий дренаж є синонімом рецидиву, а склерозуючі речовини діють лише в дуже малих кістозних масах та з внутрішньою локуляцією (4), тому без сумніву ми вважаємо, що хірургічна резекція цього типу пухлин є остаточним методом лікування (10).
Висновки
Об’єктивна демонстрація діагностичних зображень масивної пахвової лімфангіоми та правильне виявлення можливого заповнення ніжки лімфатичних аферентних шляхів пухлини, безсумнівно, є фундаментальним внеском у планування необхідного хірургічного втручання. У випадку, який ми представляємо, вони виходили виключно з дренування аферентних лімфатичних судин з бічної стінки грудної клітини, без доказів залучення лімфатичної системи з боку руки, таким чином уникаючи розвитку післяопераційної залишкової лімфедеми.
Ми рекомендуємо інтракапсулярну резекцію пухлини, щоб уникнути кровотечі під час дисекції, за винятком ймовірного заповнення ніжки аферентних лімфатичних судин. Ймовірно, хороший прогноз відповідає 2 умовам: раннім доказом того, що це була доброякісна патологія, яка була гістологічно продемонстрована після резекції, а також належним чином виявлення та лікування хірургічним шляхом ніжки заповнення лімфатичних судин, за допомогою якої ми змогли успішно вирішити випадок без ознак післяопераційного рецидиву через 10 місяців спостереження.
Вдячність
Бібліографія
1. Ashikari R, Rosen P, Urban J: Рак молочної залози у вигляді пахвової маси. Енн Сург. 1976; 183 (4): 415-417. [Посилання]
2. Fishman E, Zinreich E, Jacobs C.: КТ пахвової западини: Нормальна анатомія та патологія. Рентгенографія. 1986; 6 (3): 475-502. [Посилання]
3. Cheng LH, Wells FC.: Мультидисциплінарний підхід до рецидивуючої цервікально-грудної кістозної гігроми у анадульти. Br J Оральний щелепно-судинний хірург. 2004; 42 (1): 66-68. [Посилання]
4. Smith RC, Sherk HH, Kollmer C, et al.: Кістозна лімфангіома у дорослої людини: незвичайна пахвова маса. Зображення Магн Резона. 1989; 7: 561-563. [Посилання]
5. Гунер А, Айдін А, Челік Ф.: Кістозні гігроми у дорослих: повідомлення про два випадки. Медичний журнал Баркікой. 2006; 2 (3): 101-103. [Посилання]
6. Othon M, Panagiotis M, Despoina K, et al.: Швидкий розвиток пахвової маси у дорослої людини: випадок кістозної гігроми. Саут Мед Дж. 2007; 100 (8): 845-849. [Посилання]
7. Garcá Izquierdo F, de Santos Iglesias FJ, Gonzalez JM.: Аксіларна кістозна лімфангіома у дорослих. Ангіологія. 2010 р .; 62 (3): 123-125. [Посилання]
8. YuHao H, et al.: Пахвово-кістозна гігрома у дорослої людини. Формосанський хірургічний журнал. 2014; 47: 105-107. [Посилання]
9. Rossi G, Iannicelli E, Almberger M, et al.: Кістозна лімфангіома верхньої кінцівки: кореляція УЗД та МРТ. Eur Radiol. 2005 рік; 15: 400-402. [Посилання]
10. Curran AJ, Malik N, McShane D, et al.: Хірургічне лікування лімфангіом у дорослих. J Ларингол Ото. дев'ятнадцять дев'яносто шість; 110: 586-589. [Посилання]
Адреса для листування:
Доктор Енні Ізабель Наварро МанцГ
Центр пластичної хірургії
Бо. Ріо-де-П'єдрас, 23 авеню, 3-а вулиця S.O.
Сан-Педро-Сула, Гондурас.
Електронна адреса: [email protected]
В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons