Жінки становлять 55% населення світу, і цей відсоток збільшиться протягом наступних трьох десятиліть. В ЄС жінки становлять понад 50% населення кожної країни. У Європі також найбільша частка старих жінок у світі. На двох чоловіків у віці від 65 до 79 років припадає 3 жінки, а кількість жінок старше 80 років подвоюється. Періоди перименопаузи та постменопаузи доставляють цим жінкам багато неприємних суб'єктивних труднощів, а також ризики для здоров'я та більшу ймовірність серйозних захворювань.
Перименопауза, постменопауза
Протягом 20 століття тривалість життя жінки подвоїлася. Однак це значне збільшення віку не вплинуло на тривалість репродуктивного періоду. Вік менопаузи залишається незмінним, що призводить до постійно зростаючої частини життя жінок, яку вони переживуть у період після менопаузи. Нинішня жінка переживає в середньому близько третини свого життя в період постменопаузи.
Середній вік менопаузи напрочуд дуже стабільний і на нього впливає дуже мало факторів. Середній вік, у якому жінки зараз переживають менопаузу, становить близько 51 року. Існує багато факторів, що впливають на зміну настання менопаузи, але в будь-якому випадку їх очевидний ефект становить приблизно один-два роки.
Клінічні ознаки дефіциту естрогену
Вазомоторні симптоми - класичний симптом перименопаузального періоду. Їх вивчення ускладнюється великою мінливістю у виникненні труднощів, частотою, тривалістю і особливо характером прояву. Існує також багато географічних відмінностей. В основі вазомоторних труднощів в основному лежать серцево-судинні та терморегуляційні зміни. Точна етіологія поки не відома. Порушення менструального циклу є найпоширенішим, а також найбільш раннім симптомом наближення менопаузи. Початок нерегулярного менструального циклу в більшості випадків є початком періоду перименопаузи. Основною причиною порушення є часте виникнення розладу тривалості фолікулярної фази, недостатності лютеїнової фази або ановуляції. На додаток до порушень, з віком інтенсивність менструальних кровотеч зростає. Менорагія вважається кровотечею, що триває більше 7 днів, що призводить до крововтрати більше 80 мл. За фізіологічних обставин середня втрата крові під час менструації становить 20-30 мл, а найбільші втрати припадають на перші два дні кровотечі.
Серед органічних та метаболічних наслідків дефіциту естрогену - вульвовагінальна атрофія, коли атрофікація слизової оболонки піхви відбувається за рахунок зменшення кількості колагену в підслизовому шарі та здатності підтримуючої зв’язки зв’язувати воду. Кількість зменшується, а склад вагінального секрету змінюється, тому є також легші травми вагінальної стінки. У міру зменшення вироблення молочної кислоти рН вагінального середовища підвищується, а піхву колонізують калові мікроорганізми. Результатом є частіші запальні епізоди, що можна перевірити за допомогою мікробіологічного дослідження вагінального секрету.
Атрофічні зміни також впливають на видільну систему, що призводить до більшого рівня урологічних проблем, особливо при підвищеній частоті інфекцій сечовивідних шляхів. Атрофічні зміни уротелію, зменшення припливу крові до підслизової зв’язки, зниження чутливості до альфа-адренергічних рецепторів сечового міхура, але особливо колонізація піхви патогенними мікроорганізмами схиляє жінок у постменопаузі до повторних інфекцій.
Найпоширенішою причиною смерті у жінок є серцево-судинні захворювання. Захворюваність на ці захворювання у різних вікових групах має різний розвиток у обох статей. Захворюваність жінок зростає протягом п’ятого десятиліття життя і дорівнює захворюваності серед чоловіків приблизно до 70 років. У той час як у чоловіків серцево-судинні захворювання стали причиною смерті з 35 років, у жінок - лише до 60 років. Ці епідеміологічні дані свідчать про відсутність захисного фактора або, навпаки, про наявність нового фактора ризику. Цим фактором ризику може бути зниження виробництва стероїдів у постменопаузі.
Вплив естрогенів на ліпідний обмін є складним. Концентрація ліпідів у плазмі є важливими факторами ризику, що впливають на ризик серцево-судинних захворювань. Після менопаузи ми можемо спостерігати збільшення концентрації загального холестерину, триацилгліцеринів, холестерину ЛПНЩ і, навпаки, зменшення концентрації холестерину ЛПВЩ. Естрогени збільшують кількість рецепторів ЛПНЩ-холестерину в гепатоцитах, сприяючи тим самим його катаболізму та виведенню. У той же час вони зменшують наявність рецепторів ЛПВЩ-холестерину та зменшують активність ліпази печінки.
Важливим доказовим впливом естрогенів є вплив на ендотелій і на гладку мускулатуру судинної стінки. Естрогени мають судинорозширювальну дію на периферичні судини, коронарні артерії і навіть атеросклеротичні судини. Естрогени мають здатність впливати на активність лізосомальних ферментів у клітинах міокарда, збільшувати запаси глікогену і, зокрема, змінювати чутливість цих клітин до вегетативних подразників. Через прямий вплив на міокард та судинну систему естрогени можуть модулювати частоту серцевих скорочень та артеріальний тиск.
Сприятливий вплив естрогенів на інсулін може також сприяти зменшенню серцево-судинного ризику. Незважаючи на те, що під час постменопаузи різких змін обміну цукру не спостерігається, дефіцит естрогену зменшує секрецію інсуліну в підшлунковій залозі.
Не в останню чергу, постменопаузальний період також впливає на якість кісткової маси. Зниження вироблення естрогену прискорює його втрати в будь-якому віці через переважання процесів резорбції над новими виробничими процесами. Рецептори естрогену виявлені в остеобластах, а також в інших клітинах кісткового мозку - в цих клітинах цитокіни, особливо інтерлейкін-1 та інтерлейкін-6, все частіше синтезуються в цих клітинах. У той же час дефіцит естрогену сприяє виведенню кальцію з сечею і зменшує його всмоктування слизовою оболонкою кишечника. Остеопороз визначається як абсолютна втрата кісткової маси, що супроводжується порушенням структури кістки та підвищеним ризиком переломів. Діагностика базується на денситометричному дослідженні та виключенні ряду інших можливих причин (наприклад, ревматоїдний артрит, мієлома, синдром Кушинга).
Рецептори естрогену також були знайдені у багатьох областях ЦНС, де естрогени та андрогени відіграють важливу роль у модуляції діяльності ЦНС. Зокрема, очікується значна нейропротекторна роль.
Діагностичні можливості в перименопаузі та постменопаузі
Ключем до лабораторних доказів перименопаузи до постменопаузи є можливість дослідження рівня гонадотропінів у сироватці крові (ФСГ, ЛГ), естрогену або інших стероїдів та їх метаболітів (тестостерон, прогестерон, DHEA-S, 17-ОН прогестерон). При диференціальній діагностиці вазомоторних порушень необхідно задуматися про обстеження щитовидної залози у співпраці з ендокринологом. Можливість визначення рівнів ТТГ і вільного Т4 може бути нашим орієнтиром.
Підвищена частота вульвовагінальної атрофії за відсутності повноцінного вагінального гомеостазу також призводить до збільшення ризику запальних захворювань сечостатевих шляхів. У зв’язку з цим діагностичним критерієм правильного вибору методу лікування є, зокрема, мікробіологічне дослідження типу культивації вагінального мазка або дослідження осаду сечі та посіву сечі.
Під час спостереження за жінками, які приймають замісну гормональну терапію, необхідно думати про її можливі побічні ефекти. Обстеження перед лікуванням та через щорічні проміжки часу повинно включати комплексне гінекологічне обстеження, вимірювання артеріального тиску та, у пацієнтів з гепатопатією в анамнезі, огляд функції печінки.
Дослідження маркерів ремоделювання кісток використовується для визначення швидкості ремоделювання кісток та контролю ефекту замісної терапії.
Мамографічне дослідження - метод, який, як було доведено, зменшує смертність від раку молочної залози. У разі підозри на знахідку підвищеної щільності необхідно діяти у співпраці з мамологом для подальшої діагностики біопсії. Огляд онкомаркера (CA 15-3, CEA) може бути використаний для моніторингу розвитку патології молочної залози.
Наявність оглядів на онкомаркери, особливо CA 125, також має вирішальне значення в гінекології з точки зору спостереження за жінками, які використовують ЗГТ, з точки зору сонографічного скринінгу внутрішніх статевих органів. УЗД обстеження з високою достовірністю діагностує патологічні процеси в яєчниках, ендометрії, міометрії, включаючи злоякісні процеси.
Також можна дуже точно зафіксувати в лабораторії вищезазначений вплив гіпестризму на ліпідний та вуглеводний обмін.
Можливості терапії несприятливих симптомів перименопаузи та постменопаузи
Основним способом лікування є використання замісної гормональної терапії з використанням природних та синтетичних естрогенів. У комбінованих препаратах використовуються різноманітні гестагени. В даний час замісне лікування використовує кілька шляхів введення. На додаток до пероральної форми також застосовується трансдермальне введення у формі пластирів або гелів, вагінальне або внутрішньом’язове застосування. Незважаючи на широкий спектр корисних ефектів ЗГТ, при їх вказівці необхідно думати про побічні ефекти. До них належать, наприклад, підвищений ризик раку молочної залози, раку ендометрія та тромбоемболічної хвороби. Абсолютними протипоказаннями до лікування ЗГТ є:
гострі захворювання печінки,
гострий тромбофлебіт або тромбоемболічна подія,
До відносних протипоказань належать:
рак молочної залози в анамнезі,
рак ендометрія в анамнезі,
тромбоемболічна хвороба в анамнезі.
Природними селективними модуляторами рецепторів естрогену вважаються фітоестрогени, що містяться в деяких рослинах. Однак у порівнянні з природними або синтетичними естрогенами вони мають набагато нижчу спорідненість до рецептора та слабший естрогенний ефект. Антиканцерогенна дія фітоестрогенів очікується, зокрема, у зв'язку з низькою частотою раку молочної залози у азіатських жінок, дієта яких багата соєвими фітоестрогенами. Однак, як очікується, вони матимуть очевидний ефект головним чином завдяки тривалому споживанню, враховуючи, що більшість азіатських людей із дитинства мали у своєму меню соєві продукти. Крім того, фітоестрогени мають сильну антиоксидантну дію, захищаючи таким чином ДНК від окисних пошкоджень.
Замісна гормональна терапія - це причинно-наслідкове лікування всіх станів, пов’язаних з дефіцитом естрогену. Естрогендефіцитний синдром проявляється у всіх тканинах жіночого організму, що містять рецептори естрогену.
Висновок
Деякі люди навіть не розглядають менопаузу як хворобу, а розглядають її як своєрідний поділ або етап у житті жінки, перебіг якого клінічно проявляється як захворювання. У цей період - приблизно на четверте і п’яте десятиліття життя жінки - з’являються різні труднощі - від зниження психічної свіжості, розладів поведінки до погіршення якості нігтів і шкіри або інших захворювань, таких як високий кров’яний тиск, остеопороз, діабет та частіші запалення статевих органів та сечовивідних шляхів. Деякі жінки переживають цей період із незначними суб’єктивними труднощами, але тридцять-сорок відсотків жінок уже потребують лікування. Для правильного показання необхідний дуже точний та об’єктивний діагноз, який базується головним чином на можливості лабораторного дослідження ендокринних показників, параметрів ліпідного та вуглеводного обміну, внутрішнього середовища та, у найсерйозніших випадках, моніторингу динаміки онкомаркерів.
Як і в будь-якій галузі медицини, профілактика - це найважливіше в гінекології. Особливо в період після менопаузи, коли частота патологій статевих органів та молочної залози зростає. З цієї точки зору необхідна наявність якісної ультрасонографічної діагностики, сертифікованої онкоцитологічної лабораторії, денситометрії та мамографії.