Стаття медичного експерта

Термін "запор" (запор, запор, колостаз, стада кольок) означає стійке або періодичне порушення евакуаторної функції кишечника. Ознакою хронізації є підтримання запору у пацієнта протягом щонайменше 12 тижнів, не обов'язково безперервно, протягом півроку.

лікування

Хронічний запор - загальна гетерогенна патологія, яка зустрічається у всіх груп населення, частота якої збільшується з віком. Цьому сприяє малорухливий спосіб життя, широкий спектр захворювань, які безпосередньо призводять до розвитку хронічних запорів, інтеркурентних захворювань, зловживання проносними.

За даними російських авторів, за останні роки спостерігається значне збільшення поширеності запорів. На думку американських вчених WexnerS.D. А Датті Г. Д. (2006), житель США, витрачає на проносні засоби понад 500 мільйонів доларів на рік, а понад 2,5 мільйона відвідувань лікарів пов’язано із судомним синдромом. Крім того, кількість людей, які страждають на хронічні запори в США, перевищує кількість людей, які страждають на хронічні захворювання, такі як гіпертонія, мігрень, ожиріння та діабет.

Хронічний запор - одна з найактуальніших проблем сучасної медицини, яка зумовлена ​​не тільки його переважанням. Нарешті, питань патогенезу, діагностики, консервативного та хірургічного лікування хронічного колостазу не виявлено. На сьогодні жоден із багатьох запропонованих методів консервативного та хірургічного лікування не був 100% ефективним.

У зв’язку з цим, ми вважаємо, що вченим та експертам може бути цікаво переглянути наукову літературу, яка відображає еволюцію поглядів на хронічні запори.

У 10-му томі "Великої медичної енциклопедії" у виданні 1929 року подано такі позначення хронічного запору: тривала затримка стільця в кишечнику, спричинена затримкою вивільнення тіла стільцем. Перший том "Енциклопедичного словника медичних термінів" (1982) стверджує, що запор - повільний, працюючий або систематична відсутність стільця. Як бачимо, у другому визначенні увага приділяється не тільки уповільненню евакуації стільця, але й труднощам з спорожненням. На думку Федорової В.Д. І Дульцев Ю.В. (1984), запор є проблемою при спорожненні товстої кишки більше 32 годин. Найпоширенішим у наукових статтях про 1980-ті роки стало позначення, запропоноване Дроссманом у 1982 р. - "стан, коли дефекація відбувається зі стресом, навіть якщо спроби зайняти 25% свого часу, або" якщо незалежне крісло приходить принаймні двічі на тиждень, однак рідко виділення не можуть бути універсальними і достатнім критерієм наявності запорів: Необхідно враховувати наявність неповного випорожнення кишечника, труднощі з спорожненням скромного стільця твердої консистенції, фрагментований тип "овечого стільця".

Для вироблення єдиного підходу до визначення хронічного запору в 1988, 1999 та 2006 роках було розроблено комітет експертів з гастроентерології та колоректального консенсусу щодо функціональних розладів травного тракту (так звані римські критерії, відповідно, I, II, III перегляд). Згідно з римськими критеріями для перегляду III, хронічний запор слід розуміти як стан, що характеризується двома або більше з таких ключових ознак:

  • Рідкісна евакуація кишечника (менше 3 дефекацій на тиждень);
  • фекалії високої щільності, сухість, роздробленість («вівці»), травма прямої кишки прямої кишки (симптоми виникають щонайменше у 25% дефекацій);
  • відсутність відчуття повного спорожнення кишечника після дефекації (відчуття неповної евакуації) щонайменше у 25% дефекацій;
  • наявність відчуття закупорки вмісту прямої кишки експериментами (аноректальна непрохідність), не менше 25% дефекацій;
  • необхідність сильних експериментів, незважаючи на наявність м'якого вмісту прямої кишки та бажання спорожнитися, іноді з необхідністю видалення вмісту пальця з прямої кишки, опорних пальців тазового дна тощо, становить не менше 25% стільця .;
  • самостійний стілець рідко трапляється без використання проносних засобів.

У 1968 р. З. Марятка запропонував розділити хронічний запор на два основних типи: симптоматичний та незалежний запор. Ця класифікація визнає можливість запору первинним розладом, який згодом знайшов свій розвиток у вигляді терміна "функціональний", а пізніше "ідіопатичний запор".

В даний час найпоширенішою класифікацією хронічного запору є розподіл його транзитних характеристик у товстій кишці, запропонована в роботах А. Коха (1997) та С. Дж. Лара (1999). Це означає поділ на запор, пов’язаний з:

  • з уповільненням транзиту через кишечник -
  • при порушенні дефекації - проктогенний,
  • змішані форми.

Проблема хронічного запору хвилювала вчених під час розвитку медичної науки. У працюючому цілителі і вченому стародавнього Сходу Абу Алі Ібн Сіні (980-1037) "Канонічна медицина" має окрему главу, присвячену цій темі - "Про явища, спричинені затримкою і спорожненням". Вона досить точно фіксує основні моменти сучасне розуміння етіології та патогенезу хронічного запору, "це одна із слабких сторін сили ежектора або сили утримання сили", "слабкість травних сил, тому речовина довгий час залишається в кошику", "через герметичність проходів і засмічення відбувається або через щільність, або в'язкість речовини" "через втрату почуттів, необхідних для вигнання, а також через дефекацію та підтримку сили волі". Якщо держава над конкретизується на сучасних медичних умовах, можна отримати повне розуміння патогенезу запорів. Затримки сприяють вмісту товстої кишки в певних сегментах, слабкості м’язової стінки більшої частини кишечника та потужній стійкості до анальних спазмів, органічному або функціональному звуженню просвіту кишечника, ущільненню грудочок калу, втраті добровільної позиви до стільця - все це ланка в патогенезі запорів і наш час Авіценни надзвичайно важливий.

У цій роботі вказується на те, що запор може бути наслідком недостатньої якості питної води, слабкості кишкової травної здатності, що також не відповідає уявленням сучасних вчених. Порушення виведення кишкового вмісту призводить, на думку автора, до різних захворювань (наприклад, «шлункове травлення. Пухлини. Прищі»). Що стосується лікування запорів, то автор вказує на необхідність прийому капустяного соку, жовтуватих ядер з ячмінною водою, використовуючи спеціальні «вологі» та масляні клізми тощо.

Відомий вчений античності Гален, який жив у II столітті до нашої ери, присвятив одну главу своєї праці "Про найменування частин людського тіла" Характеристика функціонування товстої кишки ", товсту кишку створили для видалення кал не пройшов надто швидко ". Автор зазначає, що "тварини вищого порядку і цілісної будови. Вони постійно звільняються від екскрементів" завдяки "ширині товстого кишечника". Далі процес дефекації детально обговорюється з описом роботи м’язів, які в ньому беруть участь.

З середини 19 століття лікарі приділяли особливу увагу блокованому синдрому; у наукових медичних журналах цій статті присвячені перші статті. Більшість з них носять описовий характер: випадки індивідуальної клінічної практики, описуються результати розтину, велика увага приділяється клінічній картині і тому, як препарат пропонується в основному із застосуванням хімічних очисних клізм, і отримують цілий ряд рослинних препаратів.

У 1841 р. Французький анатом, патологоанатом, військовий хірург, президент Французької медичної академії Ж. Крювельє дав детальний опис поперечної ободової кишки, розташованої в черевній порожнині в зигзагоподібному положенні і впадає в порожнину тазу. Він припустив, що це буде пов'язано з носінням твердих корсетів, які рухають печінку вниз, що в свою чергу призводить до зміни положення тіла і впливає на роботу всього шлунково-кишкового тракту.

У 1851 р. Х. Колле підкреслював, що проблема лікування хронічного запору є дуже гострою, оскільки вона часто є неефективною. Він вважав, що перше, що потрібно було зробити, це з’ясувати відсутність органічної причини запорів, а вже потім продовжувати лікування та використання ліків під контролем лікаря. Автор приділяв велику увагу дотриманню дієти та способу життя. Порушення дефекації автор головним чином пов’язаний з харчуванням сучасників, що призводить до зменшення об’єму вмісту кишечника, що в свою чергу означає недостатнє збільшення кишечника і порушення його евакуаційної функції.

У період між 1885 і 1899 рр. Французький лікар CMF Гленар розробив доктрину звільнення внутрішніх органів (вісцероптоз, вісцероптоз), яка, як вважається, є результатом біпедалізму людини. Загалом на цю тему він написав близько 30 наукових праць. У перших роботах Гленард писав, що косоокість у товстій кишці застоюється за змістом, що призводить до зміщення вниз до його частин з можливим розвитком хронічного запору пізніше. У подальших роботах він висловив думку, що дисфункція кишечника може бути наслідком печінкової недостатності, що призводить до погіршення внутрішньопечінкового кровообігу та зниження тонусу кишечника.

Ізольована форма вісцероптозу описала і запропонувала спосіб її видалення в 1905 році німецьким хірургом, професором Ервіном Пейром, професором хірургії університету Вальде Грейфс. Це був характерний симптом, що виникає при стенозі товстої кишки через точки її перегину в області викривлення селезінки. Клінічно приступообразний біль через застою газів або стільця в селезінці згинанням, відчуттям тиску або переповненості в лівому верхньому квадранті живота, тиском або пекучим болем у серці, серцебиттям, задишкою, болем у грудній клітці або передлежанням через страх, одиночні або двосторонні болі в плечах, біль між лопатками. Різні автори по-різному оцінюють цю анатомічну аномалію. Одні вважають це дефектом, пов’язаним з пренатальним порушенням фіксації кишечника, інші стосуються прояву загального вісцероптозу. Згодом цей патологічний стан отримав назву синдрому Пайри.

Д. М. Престон та Джеє Леннард-Джонс у 1986 р., Які вивчали пацієнтів із запорами, також вказували на характерну клінічну картину рефрактерного хронічного запору у жінок. Вони запропонували новий термін для цієї групи пацієнтів: ідіопатичний повільний транзитний запор. У цих пацієнтів спостерігалося значне подовження транзитного часу із синдромом товстої кишки без органічної причини перешкоди проходу, збільшення калібра кишечника, дисфункція м’язів тазового дна та інші причини синдрому оклюзії.

У 1987 р. Вийшла монографія російського вченого П.А. Романа "Клінічна анатомія варіантів і аномалій товстої кишки", яка до цього часу залишається єдиною в цій галузі. У цьому документі ми узагальнюємо численні дані, опубліковані в літературі, а також результати власних досліджень автора. Вони запропонували оригінальну топографічну анатомічну класифікацію варіантів товстої кишки.

Говорячи про хронічний запор, не можна ігнорувати вроджену форму мегаколону. V XVII. Століття тому відомий голландський анатом Ф. Руйч відкрив перший опис цієї патології та виявив збільшення тонкої кишки під час розтину п’ятирічної дитини. Пізніше в літературі з'явилися окремі звіти того самого роду про окремі спостереження, які вважалися конкретними дослідженнями. Пріоритет опису мегаколонів у дорослих належить італійському лікарю С. Фаваллі. У журналі Gazetta medica di Milano у 1846 р. Він опублікував спостереження за гіпертрофією та збільшенням товстої кишки у дорослого чоловіка.

У 1886 р. Датський педіатр Гіршспрунг виступив на засіданні в Берлінському товаристві педіатрів з цією доповіддю, а згодом опублікував статтю "Запори у новонароджених через розширення та гіпертрофію товстої кишки", де він зібрав 57 описаних на той час випадків і 2 внутрішній моніторинг мегаколонів. Вперше він визначив це як окрему нозологічну одиницю. У вітчизняній літературі перше повідомлення про хворобу Гіршпрунга було зроблено в 1903 р. В.П. Жуковський.

Якісна зміна у розумінні природи страждань відбулася з появою Ф. Р. Уайтхауса, О. Свенсона, І. Кернохана (1948). Автори детально вивчили вегетативну іннервацію товстої кишки у пацієнтів будь-якого віку, включаючи новонароджених, мали симптоми "вродженого мегаколону" і виявили, що ця область хвороби Гіршспрунга, повний агангліоз, поступово переходить в зону для нормального парасимпатичного сплетення ( проксимальна ободова кишка) структура.,

У нашій країні інформація про перше базове патоморфологічне дослідження при хворобі Гіршпрунга була опублікована в книзі Ю.Ф. Ісака «Мегаколон у дітей» (1965). А в 1986 р. В СРСР вийшла книга В.Д. Федорова та Г.І. Воробйова, мегаколону дорослих ", де детально описуються клінічні симптоми у 62 хворих на агангліоз гіпогангліоз і товсту кишку, а також детальний аналіз різних методів хірургічного лікування захворювань та корекції післяопераційних ускладнень.

Незважаючи на 100-річну історію хірургічного втручання при стійких формах колостазу, показання до хірургічного лікування, його масштаби, терміни консервативного лікування та критерії оцінки його ефективності досі чітко не встановлені.

У 1905 р. Е. Пейр запропонував оригінальну методику лікування овуляції товстої кишки, яку він описав: поперечну товсту кишку ушивали по всій довжині, щоб сильно викривити шлунок.

Вперше колопексія - фіксація на черевній стінці правого боку товстої кишки, описана в 1908 р. М. Вільмсом та радянським хірургом І.Е. У 1928 р. Хаген-Торн першим запропонував мезосигмоплікацію при обертанні видовженої сигмовидної кишки.

NK Streuli в 1977 р. Повідомив про досвід лікування 28 пацієнтів із стійкими формами хронічного запору, які рекомендували субтотальну колектомію з анастомозом між клубовою кишкою та сигмою. За його словами, операцію слід робити після виключення всіх можливих причин хронічних запорів та після ретельного відбору пацієнтів.

У 1984 р. К. П. Гілберт та ін. Спираючись на власний досвід, він рекомендує міжкультурну колектомію як операцію вибору при хронічних запорах. Якщо запор викликаний доліхосігмою, вважається можливим обмежити його резекцією, але це говорить про те, що для відновлення запору в майбутньому може знадобитися хірургічна операція.

У 1988 році С.А. Василевський та ін. На основі аналізу результатів лікування 52 пацієнти дійшли висновку, що здійснення субтотальної колектомії з повільним минущим характером хронічного запору є адекватним з точки зору об'ємного втручання. Крістіансен одним з перших у 1989 році запропонував тотальну колонектомію з утворенням резервуара тонкої кишки для хронічних запорів, спричинених повільним проходженням кишкового вмісту та інертною кінцевою системою.

A. Glia A. A spol. (1999) повідомляють про хороші віддалені функціональні результати у пацієнтів із запорами при загальному коліті з ілеоректальним анастомозом. Однак у рідкісних випадках запор може повернутися, але нові симптоми, такі як діарея та нетримання, частіше зустрічаються. У 2008 р. Фраттіні та ін. В якості відбіркової операції при запорі вкажіть колектомію з ілеореканоанастомозірованіем. На їх думку, після цього методу найменшу кількість рецидивів та саму операцію найкраще проводити лапароскопічно.

Щодо хвороби Гіршпрунга, численні спроби застосувати консервативну терапію до дітей та дорослих не мали успіху. Необхідність хірургічного втручання при цій хворобі в даний час не викликає сумнівів. Серед дитячих хірургів існує чітка думка, що радикальна операція повинна видалити всю або майже всю зону аганглії та декомпенсовані, значно збільшені відділи товстої кишки.

У 1954 р. О. Свенсон запропонував методологію абдоміноперинеального проктосигмоїдектомії, яка пізніше стала прототипом усіх наступних операцій. На початку 1958 та 1965 рр. Це втручання було значно вдосконалено Р. Б. Хаяттом та Ю. Ф. Ісаковим. У 1956 р. Дюамель запропонував операцію, що полягає в зворотному скороченні товстої кишки. В інших модифікаціях (Bair GA, 1968; Grob M., 1959 та ін.) Недоліки цієї техніки були значною мірою усунені. У 1963 р. Ф. Соаве г. Призначений для мобілізації ураження прямої кишки та сигмовидної кишки, як вихід з дамби через канал, що утворюється відшаруванням слизової прямої кишки, а потім резекція частини, виведеної без розташування первинного анастомозу.

Спеціальні методи хірургічного лікування хвороби Гіршпрунга у дорослих не розроблені. Досвід SSC Колопроктологія Міністерства охорони здоров'я Росії показує, що використання класичних методів лікування, що застосовуються в дитячій колопроктології у дорослих пацієнтів, є складним через анатомічні особливості, особливо виражений рубцевий процес у стінці кишечника у пацієнтів похилого віку, що несе за собою ймовірність появи великого Кількість післяопераційних ускладнень У стінах цього закладу розроблена модифікація радикальних операцій, для Дюамеля виконано двобригадне формування двостадійного колоректального анастомозу.

Швидкий розвиток лапароскопічної хірургії на початку 1990-х рр. Призвів до впровадження хірургії товстої кишки в клінічну практику. Д. Л. Фаулер першим в історії колопроктології здійснив лапароскопічну резекцію сигмовидної кишки в 1991 році. Він вважав, що наступним етапом розвитку ендоскопічної черевної хірургії після холецистектомії має бути операція на кишечнику. Видалені частини товстої кишки витягували міні-лапаротомічним розрізом і накладали анастомоз торцевими частинами в апаратне забезпечення.

У 1997 р. YH Ho et al опублікували статтю, в якій порівнювали проведену відкриту та лапароскопічну колектомії при запорах. Автори дійшли висновку, що віддалені результати обох методів подібні, але лапароскопічна техніка, хоча і є більш складною, має кращий косметичний результат, а також коротший термін перебування в лікарні.

У 2002 р. Ю. Інуе та ін. Він повідомив про першу в світі тотальну колектомію з ілеоректальним анастомозом при хронічних запорах, досить лапароскопічно. Вирізану товсту кишку евакуювали трансанально, а ілеоректальний анастомоз вводили «наскрізь» за допомогою кругового шва. На думку авторів, такий підхід скорочує тривалість операції та зменшує ризик зараження рани. У 2012 році Х. Кавахара та ін. Вона повідомила про перший досвід тотальної колектомії з ілеоректоанастомотичним однопортовим доступом (SILS) при хронічних запорах.

Це означає, що історія вивчення хронічного запору розпочалася з туману часу - вже тоді вчені правильно визначили основні елементи розвитку цього страждання, даючи їм точні описи, але основне розуміння хронічного запору довгий час залишалося незмінним, доповненим новими роботами, що відповідають медичним стандартам. В інших працях вчених-медиків були виявлені раніше невідомі механізми, дана їх оцінка та на основі отриманих даних розроблені класифікації. Робота з вивчення патогенезу хронічних запорів триває донині. Підходи до лікування різних форм стійких до колостазу не змінюються з роками: хірургічне втручання - це метод відчаю, до якого вдаються лише в тому випадку, якщо можливості консервативного лікування вичерпані. З самого початку історії хронічної операції із запорами необхідно обґрунтувати розвиток лікарів-інтоксикаторів при важкому колостазі, що відповідає сучасним уявленням. Хоча хірургія констипаціонного синдрому вже більше ста років, хоча не створено жодної хірургічної методики, проблема вибору обсягу втручання та оптимальної методики для його проведення все ще не вирішена до кінця і, звичайно, підлягає подальшому обговоренню.

Аспірант кафедри хірургічних хвороб з курсами онкології, анестезіології та реаніматології Шакуров Айдар Фарітович. Хірургічне лікування хронічного запору: історичний огляд // Загальна медицина. 8 (64) грудня 2012 р./Том 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13 ]], [14], [15], [16], [17], [18]