Хірургічні та антибіотичні інфекції в хірургії
Доктор Роландо Адріанзен Татачуко
Лікування хірургічних інфекцій є особливо складним завданням, оскільки ці стани часто є небезпечними для життя надзвичайними ситуаціями, що вимагають негайного оперативного втручання, або ускладненнями після планової операції при основних органічних захворюваннях. У будь-якому випадку неминуча травма тканини компрометує місцеві захисні сили господаря та забезпечує ідеальне середовище для бактеріальної інвазії та розмноження. Навіть при сучасних асептичних хірургічних методиках ризик бактеріального забруднення операційного місця залишається високим, особливо коли не застосовуються профілактичні антибіотики або обраний режим невідповідний.
Як і при внутрішньочеревних інфекціях, патогени, що беруть участь в інфекціях шкіри/м’яких тканин, пов’язаних з операціями на шлунково-кишковому тракті (ШКТ), складаються із суміші аеробної та анаеробної флори, що імітує флору, в якій проводили операцію. У багатьох пацієнтів при цих інфекціях необхідні місцеві заходи, такі як дренаж та дебридація, однак у найважчих випадках емпіричне лікування антибіотиками дозволяє уникнути серйозних ускладнень, таких як септицемія та некротизуюча фасція.
1. Визначення
У 1964 р. Національна дослідницька рада, Спеціальний комітет з питань травматизму, встановила визначення, щоб допомогти передбачити ймовірність зараження рани на основі ступеня інтраопераційного бактеріального забруднення.
Чистота:
Запланована рана, закрита основним способом, без порушення стерильної техніки. Ставка 1,5%.
Чисто забруднене:
Незапланований випадок, мінімальна поломка стерильної техніки. Ставка 7,7%.
Забруднені:
Виявляється гостре негнійне запалення.
Проникаюча травма менше 4 годин. Ставка 15,2%.
Брудний:
Виявляється гній або абсцес, передопераційна перфорація. Ставка 40%.
Інфекції післяопераційних ран походять від бактеріального забруднення під час або після операції.
Фактори, що беруть участь у генезі інфекції.-
А. Ендогенні фактори.-
? Вік: крайнощі життя
? Попередньо існуюче захворювання: множинне за оцінкою ASA (I-V)
? Сахариновий діабет: рівень зараження 10,7%
? Ожиріння: ставка 13,5%
? Тривалість госпіталізації: до операції
? Операції на животі: область живота
? Злоякісні ураження
? Інфекції на віддалених сайтах
? Гіпотрофія
? Куріння
B. Екзогенні фактори.-
? Тривалість операції,
? Перфорація в рукавичках,
? Екстрені процедури,
? Забруднення повітря.
2. Симптоми
? Інфекції в ранах з’являються на 5-му. і 10-го. день.
? Лихоманка - перша ознака.
? Локалізований біль, набряк, набряк або набряк.
? Локалізовані абсцеси.
3. Діагностика
Передумови:
Супутнє захворювання, ретельний анамнез хірургічного акту.
Клінічна таблиця:
Фізичний іспит, простіші та ефективніші засоби.
Лабораторні іспити:
Стілець, сеча, глікемія, площа тощо. Культури ексудатів або виділень.
Рентгенологічні дослідження:
М'які деталі (наявність газу).
Кісткова тканина (остеомієліт).
Легкі (гострі або хронічні інфекції).
Живіт (різні зображення відповідно до переважної картини).
Урограма за спаданням.
Сканування печінки.
Комп'ютерна томографія.
УЗД.
Магнітний резонанс.
Біопсія:
З травми.
4. Лікування
Спрямований на контроль або зупинку інфекції:
Введення антибіотиків: при інвазивних інфекціях.
Широкий дренаж локалізованих гнійних колекцій.
Заміна дефіциту білка та вітаміну.
Цільова і специфічна терапія, залежно від локалізації інфекції.
Лікування шоку, якщо він присутній.
5. Профілактика
Уникайте забруднення, суворо дотримуючись асептичних та антисептичних норм в хірургічній зоні та в лікарняній палаті.
Усувають септичні та ротоглоткові вогнища.
Використовуйте вишукану хірургічну техніку.
Контролювати бактеріальну флору органів.
Ізолюйте пацієнтів з післяопераційною інфекцією.
Обережно обробляйте та використовуйте різні типи катетерів та зондів.
6. Ускладнення
Токсичність: яка загрожує життєздатності та функціям інших тканин та органів. Ще однією ознакою сепсису є дихальна недостатність.
Бактеріальні: поширення бактерій у крові на дедалі небезпечніші, небезпечні для життя місця.
* Оперативне управління ранами
Прояви інфекції операційної рани з’являються через 5–10 днів після втручання.
Визначте інфекцію в особливих випадках, таких як ожиріння та похилий вік.
Застосування антибіотиків не може замінити щедрий і правильний дренаж інфікованої рани.
Якщо інфекція помірна або мінімальна, використання антибіотиків може не знадобитися.
Будь-яке стороннє тіло слід видалити з інфікованої рани.
Враховуючи стійкість лихоманки після дренажу, оцініть можливість зараження.
* Газова гангрена від поранень живота
Дифузний клостридійний міозит з’являється менш ніж за 3 дні.
Біль посилюється набряком і серогнійним коричневим ексудатом, що містить бульбашки.
Може бути, а може і не тріскатись.
Глибока токсемія, марення та гемолітична жовтяниця.
Широкий некроз м’язів.
Профілактика
Майже всі клостридійні інфекції можна запобігти.
Раннє лікування антибіотиками є цінним.
Жоден антибіотик не запобіжить газовій гангрені без належного хірургічного очищення.
Лікування
Хірургічне: Це важливо.
Розріз рани та висічення всіх відмерлих тканин.
Декомпресувати відсіки, апоневротичні м’язи.
Гіпербарична оксигенація: Це корисно для клостридій, але не замінює хірургічне лікування.
Гіпербаричний кисень стримує фокус бактерій і перешкоджає виробленню токсинів.
Лікування протягом 1 або 2 годин при 3 атмосферах кожні 6-12 годин і достатньо 3-5 сеансів лікування.
Підтримка достатньою кількістю крові.
Антибіотики: Пеніцилін G (20-40 млн/день EV), якщо у вас алергія на пеніцилін, вводять кліндаміцин або метронідазол.
Загальний рівень смертності становить приблизно 20%.
* Некротизуючий фасцентіс
? Інвазивне зараження апоневрозу різними патогенами.
? Виробляє інфекційний тромбоз і некроз шкіри.
Клінічні дані:
Інфекція поширюється по апоневротичним площинам, ішемії та проникаючому тромбозу судин.
Геморагічні пухирці, перша ознака загибелі шкіри.
Пацієнт видається настороженим і безтурботним.
Культури корисні для діагностики та лікування.
Змішана інфекція, спричинена мікроаерофільними стрептококами, стафілококами або обома в поєднанні з грамнегативними та анаеробними паличками.
Діагноз підтверджується набряковим, некротичним та сланцево-сірим апоневрозом та неглибокою підшкірною клітинною тканиною.
Лікування:
? Хірургічне:
- Зниження під загальним або регіональним наркозом.
- Видаліть всю шкіру та аваскулярний апоневроз.
? Антибіотики:
- Пеніцилін G EV, 20-40 мл/добу
- Гентаміцин (5 мг/кг./Дна або амікацин 15 мг./Кг./Ден)
? Підтримка кровообігу:
- Підтримуйте об’єм крові за допомогою переливання крові або плазми.
- Смерть настає часто, особливо у людей похилого віку.
* Знищення рани живота і випорожнення.-
Це частковий або повний розрив будь-якого з шарів хірургічної рани.
Евісцерація - це випинання черевних нутрощів після розриву всіх шарів черевної стінки.
Дегісценція відбувається приблизно в 1% абдомінальних хірургічних процедур.
Фактори.-
1. Загальні фактори ризику:
? Нечасто у пацієнтів 60-річного віку.
? Частіше зустрічається при цукровому діабеті, уремії, імунодепресії, жовтяниці, раку, абсцесах та тих, хто отримує кортикостероїди.
2. Місцеві фактори ризику:
до. Правильне закриття:
Апоневротичні шари повинні бути наближені та належним чином закриті.
Практикуйте чистий розріз.
Уникайте девіталізації апоневротичних країв.
Правильно накладіть і зав’яжіть шви.
Вибір відповідного шовного матеріалу.
b. Внутрішньочеревний тиск:
При будь-якій операції на черевній порожнині спостерігається мінімальний ступінь клубової кишки.
У ХОЗЛ є P.I.A.; також обструкція, ожиріння, цироз.
c. Погане заживлення ран:
Інфекція є супутнім фактором більш ніж у 50% ранок, що не спадають.
Стоки і синці затримують загоєння.
Відхилення спостерігається між 5-м. і 8-го. післяопераційний день.
Перша ознака дегісценції - виділення сероскривної рідини.
У разі розслаблення та випорожнення пацієнта слід повернути в ліжко і покрити вологими пов’язками; під загальним або регіональним наркозом, після асептики, будь-яка відкрита частина кишечника або сальника повинна бути повторно введена.
Дегісценцію без потроху найкраще лікувати швидким та плавним загоєнням ран.
Повторення евісцерації буває рідко.
Рани на порізах покриті на 20%.
Стоки.-
Дренажі використовуються для запобігання накопиченню рідини після операції або для відтоку гною, крові та інших рідин (тарілка 1: 4-5).
Злив слід обробляти асептично зовні і видаляти, як тільки він більше не буде корисним.
Як правило, каналізація повинна надходити назовні за допомогою окремої рани або відкритого отвору.
Зливи слід фіксувати за допомогою точок або на шкірі.
Не слід залишати стоки Pen Rose на місці більше 14 днів.
Через 4 тижні жорстка трубка в животі може перфорувати прилеглий кишечник.
Абсцес
Локалізоване скупчення гною в порожнині, що утворюється внаслідок розпаду навколишніх тканин, викликаючи лихоманку та місцевий хворобливий набряк.
Абсцеси шовного матеріалу можуть бути поверхневими або глибокими, вони, як правило, об’єднані кетгутом або шовком з певною кількістю гною, забарвленого кров’ю.
Вам не потрібно лікування антибіотиками.
Целюліт
Запалення клітинної тканини, особливо гнійне запалення пухкої підшкірної клітковини.
При целюліті рани зовнішній вигляд цілком типовий, краї рани там і там покриваються гноєм або густою кров’ю; відповідальним організмом може бути гемолітичний стрептокок або золотистий стафілокок, але після операцій на черевній порожнині найпоширенішими збудниками є кишкові організми; Це ускладнення стає очевидним через кілька днів після втручання і пов'язане з лихоманкою, загальним нездужанням, головним болем та анорексією.
Флемон
Дифузне, гнійне запалення пухкої сполучної тканини, з вираженими загальними симптомами та іншими, що одночасно нагадує глибоку бешиху.
FORЪNCULO
Найпоширеніший абсцес шкіри.
Вони можуть бути серйозними, коли вони множинні і повторюються.
Фурункульоз зустрічається у дорослих, молодих людей та людей з гормональними змінами.
Етіологія: анаеробні стафілококи та дифтероїди.
Зазвичай вони починаються в інфікованих волосяних фолікулах.
1. Клінічні дані.-
Вони викликають біль і свербіж.
Регіональні вузли збільшені.
Виникає некроз над абсцесом.
2. Ускладнення.-
3. Лікування.-
Розріз та дренаж.
При повторному фурункульозі шукайте діабет або імунну недостатність.
Фурункульоз, пов'язаний з прищами, відповідає на введення тетрациклінів.
БНТРАКС
? Рідкісний абсцес шкіри.
1. Клінічні дані.-
Карбункул на потилиці спостерігається у діабетиків.
Спостерігається лихоманка та легка інтоксикація.
Інтракс - це серйозна проблема, яка вимагає негайного хірургічного втручання.
2. Ускладнення.-
Брант на потилиці може спричинити епідуральні абсцеси та менінгіт.
3. Лікування
Їх слід лікувати антибіотиками та проводити широке висічення, поки не видаляються множинні свищі.
ГІДРЕНІТ
Важка шкірна інфекція пахв і паху.
Множинні абсцеси апокринових потових залоз.
Хронічний та інвалідний стан.
Гідроденіт відрізняється від фурункульозу біопсією шкіри, виявляє апокринні потові залози.
Гідраденіт може зробити пацієнта недійсним, але не дає загальних проявів.
Лікується шляхом евакуації окремого абсцесу з наступною гігієною.
ЛІМФАНГИТ
Інфекційний процес лімфатичних судин.
Інфекція поширюється вгору, утворюючи видимі червоні смуги на шкірі від стопи до паху.
Стрептокок - збудник хвороби.
ЛІМФАДЕНІТ
Гостре нагноєння виникає у немовлят та дітей із вірусними інфекціями верхніх дихальних шляхів.
Бактеріальний лімфаденіт є вторинним щодо інфекцій стрептококами, S. aureus або анаеробами рота і може перерости в глибокий абсцес шиї.
Лікування високими дозами пеніциліну. Кліндаміцин у важких випадках.
КАРБУНКУЛ
Запальний, болючий набряк в абсцесованому фолікулі.
Складається з декількох фурункулів, що розвиваються в сусідніх волосяних фолікулах, які при зближенні утворюють конгломерат або масу, розташовану глибоко, з безліччю дренажних точок.
Біль, температура і нездужання посилюються.
Абсцес більше, має кілька вогнищ запалення.
Легкий лейкоцитоз у крові.
1. Ускладнення.-
? Можливий смертельний церебральний тромбофлебіт.
2. Лікування.-
до. Конкретні заходи:
? Антибіотики.
? Бактеріальна реколонізація.
b. Місцеві заходи:
? Знерухомити уражену частину.
? Використовуйте сухе або вологе тепло.
? Адекватний хірургічний розріз.
7. Антибіотики в хірургії
Антибіотики слід вводити внутрішньовенно всім пацієнтам з важкими внутрішньочеревними інфекціями. Системна антибіотикотерапія повинна проводитися протягом періопераційного та інтраопераційного періодів для боротьби з місцевим та метастатичним поширенням інфекції.
Оскільки всі зони зараження недоступні для належного хірургічного дренажу, а захисних механізмів господаря може бути недостатньо для знищення всіх збудників хвороб з цих областей, рекомендується тривале терапевтичне введення антибіотиків.
Клінічні прояви внутрішньочеревних інфекцій можуть приймати різні форми. Ці інфекції, як правило, вимагають хірургічного та медичного втручання. Типова мікробіологічна картина - це полімікробна інфекція, що включає суміш аеробних грампозитивних та грамнегативних, факультативних та анаеробних мікроорганізмів. Отже, початкова антибіотикотерапія повинна забезпечувати охоплення широким спектром, а подальша терапія повинна базуватися на результатах посівів та тестуванні на сприйнятливість. Відповідне використання періопераційних антибіотиків може зменшити рівень зараження та тривалість перебування в лікарні.
Сучасна тенденція лікування періопераційних внутрішньочеревних інфекцій полягає у заміні комбінованої терапії настільки ж ефективним одноразовим засобом, як ампіцилін/сульбактам, цефокситин, меропенем або іміпенем/циластатин. Монотерапія може забезпечити багато переваг, включаючи знижену токсичність, меншу вартість, усунення необхідності отримувати рівні сироваткових препаратів та більшу зручність у догляді за сестрами.
(Див. Таблиці № 1, 2 та 3).
Таблиця № 1. - Антибіотична терапія при шлунково-дванадцятипалій хірургії
Таблиця № 2. - Передбачувана антибіотична терапія в хірургії жовчовивідних шляхів
Таблиця № 3. - Передбачувана антибіотична терапія в хірургії товстої кишки