Преподобний Чил. Педіатр. 73 (2); 176-180, 2002

Хронічний гепатит

SYLVIA ALEGRÍA Q. 1

УЗАГАЛЬНІСТІ

Хронічний гепатит (ГК) - це дифузне некрозапальне ураження печінки різної етіології, яке включає хронічну вірусну інфекцію, аутоімунні явища, наркотики, і в деяких випадках його неможливо ідентифікувати, залишаючись криптогенним хронічним гепатитом.

Поняття хронічності є клінічним і базується на тривалості функціональної зміни, яка повинна зберігатися принаймні 6 місяців, а в деяких випадках може перерости у більшу шкоду, цироз печінки.

Симптоми пацієнтів з хронічним гепатитом неспецифічні: порушений загальний стан, втома, нудота та біль у животі. Жовтяниця, колурія, свербіж та втрата ваги частіше виникають при хронічному аутоімунному гепатиті, який зазвичай проявляється як досить гострий стан. Пацієнти можуть залишатися майже безсимптомними протягом місяців або років, а діагноз можна виявити шляхом планового медичного обстеження, в якому це очевидно.

З клінічної точки зору на наявність хронічного гепатиту слід підозрювати за таких обставин: виявлення зменшеного розміру печінки, вузликової печінки або підвищеної консистенції, спленомегалії, асциту, набряку та варикозу стравоходу; ураження шкіри, такі як лицева телангектазія, долонна еритема або пальці гомілки; історія кон’югованої гіпербілірубінемії в дитячому віці; сімейна історія хронічних захворювань печінки, рецидив гострого гепатиту, тривалість гострого гепатиту більше 3 місяців, гострий гепатит в анамнезі через ВГВ, ВГС, не А або В, наркотики, переливання та аутоімунна патологія.

Лабораторні зміни відображають не запальну активність та втрату функціонуючої паренхіми (фіброз печінки); коли остання перевищує 80%, це проявляється як печінкова недостатність. Найбільш характерними змінами є підвищення рівня трансаміназ, як правило, не більше ніж у 10 разів перевищує норму (вони відображають некрозапальну активність, і це може бути нормальним явищем, наприклад, при гепатиті HCV, де його еволюція коливається), гіпербілірубінемія, яка, як правило, переважно кон'югована, гіпопротромбінемія, ніж слід вимірювати після введення парентерального вітаміну К (відсутність відповіді має велике значення, оскільки вона має прогностичне значення, оскільки передбачає печінкову недостатність через серйозні пошкодження); лужні фосфатази та гамма-глутамілтрансфераза часто підвищені, спочатку альбумінемія знаходиться в межах норми, а коли вона порушена, функція печінкового синтезу знижується; CBC може показати панцитопенію, анемію, лейкопенію або тромпоцитопенію окремо.

УЗД черевної порожнини є дуже корисним додатковим обстеженням, воно може повідомити нас, якщо печінка збільшена або зменшена в розмірах, чи має вузликовий вигляд, наявність спленомегалії, асциту та при проведенні доплерівських ознак портальної гіпертензії.

Гістологічне дослідження тканини печінки єдине, що підтверджує діагноз СН і дає можливість уточнити ступінь некрозапальної активності, наявність фіброзу, виключити інші ураження та в деяких випадках перевірити етіологію. Сучасна гістологічна класифікація базується на ступені нейрозапальної активності та фіброзу (легкий, середній, важкий та дуже важкий). Біопсія печінки має три важливі обмеження: у пацієнтів із порушеннями згортання крові її слід проводити трансгугулярно, її не слід робити пацієнтам з асцитом, і може бути помилка вибірки.

Ендоскопія - це процедура, яку слід проводити у всіх пацієнтів із хронічним ураженням печінки, щоб оцінити наявність варикозних розширень шлунково-стравохідного тракту через портальну гіпертензію.

ХРОНІЧНИЙ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ
ГЕПАТИТ Б

Вірус гепатиту В (ВГВ) є дуже важливим патогеном у світі, є одним з найпоширеніших інфекційних захворювань, що викликає як гостре, так і хронічне захворювання. Хронічно інфіковані люди є основним джерелом інфекції і мають вищу захворюваність та смертність, пов’язані з хронічними захворюваннями печінки та гепатокарциномою. За підрахунками, є близько 300 мільйонів хронічно інфікованих людей, що спричиняють щорічну смертність 25000 людей. Поширеність його варіюється в різних регіонах світу, 45% світового населення проживає в районах з високою ендемічністю (> 8% хронічних носіїв), таких як країни Азії, Африки та тихоокеанських островів. Чилі - країна з низьким рівнем ендемічності.

Основним джерелом зараження є інфіковані пацієнти, у яких у крові є повні віріони, і це може відбуватися в інкубаційному періоді, у гострій фазі або у хронічних носіїв, які мають реплікацію вірусів. Основними шляхами передачі є парентеральний, статевий та перинатальний. Ризик посттрансфузійної інфекції значно впав у всьому світі, оскільки скринінг на HBsAg регулярно проводився в банках крові. Вертикальна передача відбувається, коли у матері є циркулюючі в крові віріони. Більше 90% дітей, народжених від матері HBeAg (+), та 15% - 20% дітей, народжених від матері, яка анти-HBeAg (+) інфікується. Дитина заражається при народженні шляхом потрапляння зараженої крові через слизові оболонки або ураження шкіри. Трансплацентарна передача відбувається менш ніж у 5% випадків, коли вагітна жінка страждає на гострий гепатит у третьому триместрі вагітності або якщо вона є хронічним носієм із підвищеним рівнем ДНК та позитивним HBeAg.

Інфекція HBV зберігається в хронічній формі, чим раніше вона набувається протягом життя, оскільки вона трапляється у новонароджених або дітей, що годують, еволюція до хронізації становить 90%, на відміну від того, якщо ця інфекція, придбана в зрілому віці, призводить до хронізації лише у 5% . Вертикальна передача дуже важлива в країнах з високою ендемічністю ВГВ.
Діагноз хронічного гепатиту HBV заснований на зміні функції печінки та стійкості HBsAg, яка перевищує 6 місяців. Як правило, дітей з хронічною інфекцією виявляють випадково, коли їх вивчають на наявність фактора ризику, вони, як правило, протікають безсимптомно або мають деякі неспецифічні симптоми. Результати серологічного дослідження залежатимуть від того, перебуває інфекція у фазі реплікації вірусу чи ні (Таблиця 1).

Хронічний гепатит, придбаний у дитинстві, підлітковому або дорослому віці, може розвиватися з епізодами вірусної реактивації, повторною появою дисфункції печінки, появою вірусних мутантів або суперінфекцією вірусом дельта.

У осіб з хронічною інфекцією HBV прогресування уражень печінки спостерігається, коли є серологічні дані про активну реплікацію вірусу, HBeAg (+) та HBV DNA. Лікування інтерфероном є єдиною ефективною терапією у дітей з хронічним гепатитом В, що досягає зникнення антигену e та ДНК ВГВ у 30% - 50% лікуваних пацієнтів. Лікування показано пацієнтам із хронічною інфекцією у фазі реплікації, з підвищеним рівнем трансаміназ та гістологічно легкими та середніми ураженнями.

Хронічна інфекція HBV пов’язана з високим ризиком розвитку цирозу печінки та гепатокарциноми. З цієї причини виявлення HBsAg було запроваджено в обов’язковому порядку в банках крові. З іншого боку, впровадження програм вакцинації проти гепатиту В протягом перших місяців життя у багатьох країнах з високою ендемічністю зуміло зменшити поширеність ВГВ-інфекції та показники гепатокарциноми. Вакцина проти ВГВ - це HBsAg, вироблена за допомогою генної інженерії, її вводять 10 мг внутрішньом’язово у 3 прийоми (0,1 та 6 місяців), а дітям старше десяти років дозу збільшують до 20 мг. Його слід вводити всім дітям з будь-яким із наступних факторів ризику: медичному персоналу, новонародженому матері-носії, пацієнтам, які перебувають на гемодіалізі, трансплантації печінки з HBV-інфекцією або без неї, родичам або контактам хронічних носіїв, хворим на імунодепресію, гомосексуалістам, повіям, мандрівників до ендемічних районів та парентеральних наркоманів.

ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ ВГС

HCV-інфекція була визначена в 1989 р. Основною причиною посттрансфузійного гепатиту, що не є А і не В, і з тих пір інфекція HCV значно зменшилася завдяки проведенню планових тестів у банках крові, щоб виключити її присутність у крові та інших препарати крові.

За підрахунками, у світі налічується близько 170 мільйонів інфікованих людей і мало відомо про зараження дітей, деякі дослідження вказують, що близько 7% інфікованих матерів передають інфекцію своїм новонародженим дітям і основний шлях передачі інфекції інфікованим дітям через заражені продукти крові. У Чилі це другий за важливістю етіологічний агент хронічного гепатиту та цирозу печінки після алкоголю. Поширеність антитіл проти HCV серед донорів крові в Чилі становить близько 0,3%. Основний шлях передачі - парентеральний, причому внутрішньовенне вживання наркотиків є найбільшим фактором ризику в деяких країнах; передача статевих та вертикальних вірусів є дуже низькою.

Більшість інфікованих пацієнтів мають олігосимптомну симптоматику у гострій фазі інфекції, і якщо вона зберігається, вона переходить у хронічну форму у 80% випадків. Хронічна еволюція роками мовчить, а діагноз, як правило, ставлять шляхом виявлення підвищених рівня трансаміназ, подальшого спостереження у хворих з переливанням або високим ризиком.

Хронічний гепатит HCV зазвичай підозрюється у пацієнтів з факторами ризику, у яких спостерігаються підвищені трансамінази, які можуть еволюціонувати з коливаннями, періодами перехідної нормалізації, зі стабільними значеннями або інтенсивними підвищеннями. В даний час можна виявити антитіло до ВГС методом Elisa, цей метод був впроваджений у банки крові для рутинного виявлення хронічних носіїв ВГС, необхідний для підтвердження його іншими методами, такими як RIBA. Інфекція може бути підтверджена наявністю вірусної РНК у сироватці крові за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) та визначена кількісно, ​​знаючи вірусне навантаження. Ці два останні методи використовуються для моніторингу противірусного лікування та зникнення вірусів.

Що стосується лікування, сьогодні дуже потрібні ефективні противірусні методи лікування. Існує небагато публікацій, що демонструють результати лікування інтерфероном (ІФН) у дітей, і відповідь коливається від 0 до 45%. Зовсім недавно було проведено комбіноване лікування ІФН та рибавірином, що суттєво покращило реакцію дорослих. Доведено, що форма ІФН тривалої дії (пегільована) така ж ефективна, як і комбінована терапія. Застосування цієї терапії може принести користь дітям, оскільки її вводять раз на тиждень і отримують прийнятні рівні в крові дорослих пацієнтів.

ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ ВІД ВІРУСУ ДЕЛЬТА ГЕПАТИТ

Дельта-вірус - це РНК-вірус, який не може розмножуватися без присутності ВГВ. Пацієнти, які є безсимптомними хронічними носіями ВГВ при суперінфекції ВГЛ, можуть мати дуже активний, а часом і фульмінантний гепатит.
Зараження ВПЛ переважно пов’язане із застосуванням внутрішньовенних препаратів. Райони з найбільшою поширеністю знаходяться в Південній Європі, на Близькому Сході, в Індії та Африці. У Чилі не було доведено, що жоден пацієнт з ВГВ не був заражений ВГЛ.

ХРОНІЧНИЙ АВТОІМУННИЙ ГЕПАТИТ

Аутоімунний гепатит (ХА) - це хронічне запальне захворювання з прогресуючим руйнуванням печінки, що спричинює некроз, фіброз та цироз. Різні дослідження припускають, що це хвороба, при якій існує багатофакторна генетична схильність, яка в поєднанні з деяким запускаючим фактором викликає аутоімунну відповідь, спрямовану проти гепатоцитів. Генетична схильність є визнаним фактом у ГК, при цьому наявність HLA-DR3 та DR4 розглядається як фактори ризику розвитку захворювання.

Це захворювання вражає молодих жінок (від 10 до 30 років) частіше, ніж чоловіків. Клінічна характеристика АГ відсутня, і стан може проявлятися у безсимптомного пацієнта лише зі зміною лабораторних досліджень, таких як гострий вірусний гепатит, анорексія, нудота, блювота, загальне нездужання, жовтяниця, холурія та ахолія, але при фізикальному обстеженні виявляють ознаки хронічного захворювання печінки. Енцефалопатія може швидко розвиватися, і іноді імунна відповідь настільки важлива, що проявляється фульмінантною або субфульмінантною печінковою недостатністю. Хронічна форма зустрічається рідше, а неспецифічні симптоми, такі як анорексія, адинамія та фізичні дані хронічного захворювання печінки роблять діагноз підозрілим, або у деяких пацієнтів захворювання починається з ускладнень цирозу печінки, таких як поява асциту, шлунково-кишкової кровотечі та енцефалопатія.

ГК може бути пов'язана з іншими імунологічними захворюваннями, такими як аутоімунний тиреоїдит, виразковий коліт, склерозуючий холангіт, ревматоїдний артрит, гломерулонефрит, С. Шегрена, гемолітична анемія, склеродермія, васкуліт. Більш рідкісними є увеїти, альвеоліти та міокардити.

У лабораторії часто спостерігається помірне підвищення рівня трансаміназ від 200 до 400 ОД/мл, з меншою частотою можуть бути виявлені дуже високі значення, і на пізніх стадіях захворювання вони можуть бути навіть нормальними. Білірубінемія та лужна фосфатаза можуть бути підвищені до середнього рівня. Для цієї патології характерний підвищений імуноглобулін G та гіпергамаглобулінемія. Ці висновки разом із позитивністю будь-якого з наступних аутоантитіл: антинуклеарні (ANA), протимускульно гладкі (AML), антимікросомні ниркові захворювання печінки (LKM) у високих титрах є діагностичними.

В даний час HA класифікується на 2 типи відповідно до позитивності антитіл: тип I (ANA (+) з або без AML (+)) та тип II (LKM (+)). З клінічної точки зору HCA типу II є важливим, оскільки ця форма зустрічається у дітей молодшого віку і частіше може розвиватися з більш агресивним захворюванням.

Гістологічне дослідження біопсії печінки є неспецифічним, але необхідно для визначення ступеня запалення, некрозу та ступеня фіброзу. У запущених випадках навіть цироз печінки можна дослідити під час діагностики, що має прогностичне значення, оскільки ці випадки матимуть нижчий ступінь реакції на лікування.

Диференціальний діагноз завжди слід проводити з іншими хронічними захворюваннями печінки, такими як: гепатит HBV та HCV, хвороба Вільсона, дефіцит альфа-1 антитрипсину, лікарський гепатит, гемохроматоз та склерозуючий холангіт.

Нелікований HCA буде прогресувати до подальшого пошкодження печінки, що в подальшому призведе до печінкової недостатності. Метою лікування HCA є досягнення повної ремісії активності захворювання, яка визначається зникненням симптомів, нормалізацією рівня трансаміназ та зниженням печінкової запальної активності.

Запропоновані схеми лікування передбачають використання преднізолону та/або азатіоприну. Деякі пацієнти не реагують на звичайне лікування, оскільки частина з них розпочала лікування на дуже запущеній стадії захворювання або, незважаючи на лікування з невідомих причин, захворювання печінки переростає в цироз печінки. Застосування циклофосфаміду та циклоспорину було запропоновано як альтернативну терапію для цих пацієнтів, які не реагують, а у тих, хто не реагує на будь-яку терапію, єдиним ефективним методом лікування є трансплантація печінки.

ХРОНІЧНИЙ НАРКОТИЧНИЙ ГЕПАТИТ

Наркотики є важливою причиною захворювань печінки і можуть мати клінічні та гістологічні прояви, подібні до вірусного та аутоімунного гепатиту. Будь-який препарат є потенційним індуктором хронічного гепатиту, і його слід враховувати під час анамнезу пацієнта. Існує два механізми, за допомогою яких ліки можуть спричиняти пошкодження печінки: передбачувана або внутрішня токсичність та непередбачувана або ідіосинкратична токсичність (табл. 2).


може бути

Немає характерних клінічних проявів, найбільш частими є цитолітичне, гостре холестатичне, змішане (цитолітично-холестатичне) ураження печінки, фульмінантна печінкова недостатність та печінковий стеатоз.

Враховуючи неспецифічні клінічні прояви та труднощі з встановленням надійного діагнозу гепатоксичності, було запропоновано такі критерії: хронологічний зв’язок між введенням препарату та початком клінічної картини, розв’язання клінічної картини після припинення прийому препарату, відповідь при повторному введенні препарату, результати біохімічних досліджень печінки та попередні знання про гепатоксичність залученого препарату.

Специфічного лікування не існує, тому при підозрі на наявність ліків у гепатотоксичності його слід припинити та контролювати подальший клінічний та лабораторний розвиток. Усі препарати потенційно гепатотоксичні, тому при введенні будь-якого препарату слід проводити постійний нагляд.


ЛІТЕРАТУРА

1. Еванс Дж. С: Гострий та хронічний гепатит. Видавники: Віллі Р, Хайямс Й.С .: У: Дитяча хвороба шлунково-кишкового тракту, В.Б. Saunders Co., США, 1999; 600-23.

два. Trivedi P, Mowat A: Хронічний гепатит. Видавництва: Suchy FJ: Захворювання печінки у дітей, Mosby-Year Book, Inc., США, 1994; 510-22.

3. Робертс Е.А .: Медикаментозне захворювання печінки у дітей. Видавництва: Suchy FJ: Захворювання печінки у дітей, Mosby-Year Book, Inc., США, 1994; 523-49.

4. Alegría S, Morales M, Vildósola J, Hurtado C і Brahm J: Інфікування вірусами гепатиту В і С у дітей з вродженими порушеннями кровотечі. Rev Méd Чилі 1994; 122: 638-42. [Посилання]

5. Грегоріо Г.В., Портманн Б., Рід Ф. та ін: Аутоімунний гепатит у дитячому віці: 20-річний досвід. Гепатологія 1997; 25: 541-7. [Посилання]

1. Лікар. Лікарня Роберто дель Ріо. Гастроентерологічне відділення.

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Мер Едуардо Кастільо Веласко 1838
Сунюа, Сантьяго
Графа 593-11

Тел .: (56-2) 2237 1598 -2237 9757

Факс: (56-2) 2238 0046


[email protected]