- реферат
- Головний
- Матеріали і методи
- Огляд патології
- Клінічна оцінка
- статистика
- результат
- патології
- Гістологічні закономірності
- Клінічні дані
- обговорення
реферат
Головний
Мембранопроліферативний гломерулонефрит - це гістологічна картина, пов’язана з еклектичним спектром захворювань, від серповидноклітинної анемії через інфекцію гепатиту С до трансплантації гломерулопатії (оглянуто Appel et al., 1 Rennke, 2 і Zhou and Silva 3). Гіпотеза цієї роботи полягає в тому, що мембранопроліферативний гломерулонефрит II типу є окремою суттю захворювання і повинен бути відокремлений від категорії мембранопроліферативного гломерулонефриту і повинен називатися хворобою щільних відкладень у зв'язку з її унікальною та діагностично уніфікуючою морфологічною знахідкою.
Мембранопроліферативний гломерулонефрит II типу зустрічається рідко, і опубліковано лише відносно невелика кількість досліджень захворювання. 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 У цих звітах гістологічний опис мембранопроліферативного гломерулонефриту II зазвичай є мембранопроліферативним Формула, хоча деякі зміни в мікроскопії світла, включаючи півмісяцеву та мезангіальну проліферативні форми, включені в деякі звіти. 6, 7, 8, 12, 13, 15, 16, 17, 20, 21, 22, 23 Однак частота, мінливість та чіткість світлової мікроскопії, наявні у пацієнтів із хворобою щільних відкладень, не видно з попередніх звітів. Таким чином, метою цього дослідження було вивчити велику кількість біоптатів нирок у пацієнтів із хворобою щільних відкладень, щоб охарактеризувати світлові мікроскопічні картини, що спостерігаються у зв’язку з діагностичною властивістю хвороби щільних відкладень, електронно-щільною трансформацією базальних мембран клубочків.,
Матеріали і методи
Справи надходили з Північної Америки, Японії та Європейського Союзу. Слайди та звіти були закодовані, а дані пацієнтів вилучені в місцевому центрі перед тим, як відправити їх автору на перевірку. Клінічна інформація була отримана із форми звіту про хірургічну патологію та вставлена у закодовані стандартизовані таблиці результатів. Репрезентативні слайди, імуногістохімічні або імунофлуоресцентні мікрофотографії та фотографії з електронної мікроскопії досліджували та оцінювали за допомогою стандартизованого результату. Всі матеріали досліджувались без знання клінічної історії. Це дослідження відповідало всім вимогам щодо захисту людей у кожній поданій установі та було затверджене місцевою комісією з огляду інституцій.
Огляд патології
Матеріал світлової мікроскопії оцінювали та оцінювали відповідно до відділів. Гломерули підраховували і враховували при глобальному та/або сегментарному склерозі. Визначали кількість та тип півмісяця (клітинний, фіброцелюлярний або волокнистий). Було виявлено наявність або відсутність гіперклітинності, а потім було вказано наявність інфільтруючих клітин та/або ендокапілярної проліферації. Також було відзначено розширення мезангіальної матриці. Базальні мембрани клубочків, канальців та капсул Боумена оцінювали на наявність PAS-позитивних смуг. Атрофію канальців, інтерстиціальний фіброз та інтерстиціальне запалення оцінювали. Відзначено можливі зміни в судинах. Для напівкількісного аналізу була використана бальна система 0–3.
Іммуногістохімічна інформація отримана із звіту, включаючи імунореактивну речовину, інтенсивність та місцезнаходження. Зазначалося також фарбування тіофлавіном Т, якщо воно є.
Фотографії електронної мікроскопії вивчали та оцінювали на предмет проліферації ендокапілярів, дискретних щільних відкладень електронів та щільної трансформації базальної мембрани клубочка. Електронно-щільне перетворення характеризувалося щільністю та розташуванням. Базальні мембрани капсули та канальців Боумена також досліджували та оцінювали на щільну трансформацію, якщо така є.
Клінічна оцінка
Клінічні дані, наявні на момент біопсії, були виключені з оригінальних звітів про біопсію нирки, але сфера застосування, як правило, була дуже обмеженою. Були зафіксовані вік та стать пацієнта. Додаткової клінічної інформації у більшості випадків не було, що виключало аналіз симптомів початку захворювання, початкові лабораторні дані, лікування або спостереження.
статистика
Непараметричні напівкількісні дані аналізували за допомогою непараметричного дисперсійного аналізу Крускала - Уолліса з подальшим тестуванням post hoc за допомогою тесту Данна для множинних порівнянь. Дані були відсортовані в електронній таблиці Microsoft® Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA), а статистичний аналіз проводився за допомогою GraphPad InStat® (GraphPad Software Inc., Сан-Дієго, Каліфорнія, США) за допомогою комп'ютера Apple® Macintosh Mac Mini ( Apple Computer, Купертіно, Каліфорнія, США).
результат
Поступило вісімдесят одна справа. Дванадцять осіб були виключені з подальшого обстеження, оскільки вони були або повторними біопсіями, або трансплантаційними біопсіями, або через відсутність електронних мікрофотографій.
патології
Відповідно до їх світлового мікроскопічного вигляду було виявлено п’ять гістологічних закономірностей: мембранопроліферативні, мезангіальні проліферативні, півмісяцеві, гострі проліферативні та ексудативні та некласифіковані (таблиця 1, малюнки 1, 2, 3, 4, 5, 6 та 7). Лише два випадки були класифіковані як некласифіковані, тому ця група, хоча і була описана нижче, не була включена до порівняльного аналізу. Об’єднуючою діагностичною особливістю всіх п’яти зразків є наявність електронно-щільної трансформації базальних мембран клубочків (рис. 4). Однак все-таки відбулася зміна частоти та розподілу змін базальної мембрани (табл. 2). Деякі клубочки були дифузно уражені, тоді як інші мали розривний лінійний малюнок або вигляд "зв'язаної ковбаси". Поодинокі щільні відкладення були виявлені в субендотеліальному просторі, окремо від пластинки денса. Ці дискретні відкладення були такими ж щільними, як і електронна густина перетворення, що спостерігається в інших регіонах. Іноді спостерігали субепітеліальні «горбоподібні» щільні перетворення базальної мембрани клубочка (рис. 7). Електронно-щільна трансформація трубчастих базальних мембран була виявлена у 24%, а базальних мембран капсули Боумена - у 30% випадків при дослідженні (табл. 2).
Стіл в натуральну величину
Хвороба щільних відкладень, світлі мікроскопічні малюнки. a ) Хвороба Формули 1 з щільним осадженням на мембранопроліферативність: гіперклітинність і дольковий вигляд, 400 × PAS. ( b ) Мезангіальна щільність проліферативної щільності відкладень 2 незначне збільшення клітин та матриксу мезангіалу, × 400 PAS. ( c ) формула 3) клітинний півмісяць із щільністю півмісяця, склад півмісяця, 400 х PAS. ( d ) Дифузна ендокапілярна проліферація з дифузною ендокапілярною проліферацією, що проявляється гострою проліферативною та ексудативною щільністю відкладень 4, з кількістю макрофагів та нейтрофілів × 400 PAS.
Повнорозмірне зображення
Хвороба щільних відкладень, характерні ознаки світлової мікроскопії. a ) Стрічки Stu з позитивним впливом на PAS вздовж клубочкових фундаментних мембран × 400 PAS. b ) Тіофлавін Т позитивний у базальних мембранах клубочків та базальних мембранах Боумена, × 400 тіофлавін Т. ( c ) Синя пляма толуїдину з перервами виділяється в мембранах фундаментальних клубочків та мембранах фундаменту Боумена (нормальна область одна стрілка, виділена область подвійна стрілка, коробка), показана при більшому збільшенні в d ), × 600 толуїдинового синього. d ) висока міцність забарвленої толуїдиновим синім ділянки в капсулі Боумена, що показує нормальну товщину та щільність базальної мембрани (одинарна стрілка) та виділену базальну мембрану (подвійна стрілка), × 1200 толуїдинового синього.
Повнорозмірне зображення
Імунофлюоресценція з важкою хворобою С3. a ) Імунофлуоресценція позитивна у петлях, мезангії та як мезангіальних кільцях kr ’× 400. b ) Круговий малюнок Круха ’× 1200 кон’югованих з флуоресцеїном антитіл проти С3.
Повнорозмірне зображення
Хвороба щільних відкладень, властивості електронної мікроскопії. Стрічки зі значним електронно-щільним перетворенням гломерулярних базальних мембран, мезангіальної та парамезангіальної областей (стрілки a ), уранілацетат і цитрат свинцю. a ) × 4000, b ) × 5000, c ) × 10 000, d ) × 20 000.
Повнорозмірне зображення
Півмісячний малюнок хвороби щільних відкладень ( a, b ); хвороба щільних відкладень без класифікації ( c, d ), електронна мікроскопія, уранілацетат та цитрат свинцю. a ) Стрічки з електронною щільністю трансформації базальних мембран клубочків, іноді утворюючи субепітеліальні «горби», парамезангіальні області та «смугові» області, × 5000. ( b ) Трансформація базальних мембран клубочків, утворюючи субепітеліальні «горби» × 20 000 уранілацетату та цитрату свинцю. ( c, d ) означає середнє щільне перетворення електронів в смугах уздовж клубочкових базальних мембран та мезангіальних областей, × 5000.
Повнорозмірне зображення
Невстановлена схема депозитних хвороб. Незначне збільшення PAS-позитивної мезангіальної матриці. ( a ) Фарбування PAS × 200, ( b ) Фарбування PAS × 400, ( c ) С3-позитивне фарбування в петлях та мезангіальних областях із «круговим малюнком», кон'юговане флуоресцеїном антитіло проти С3 × 400. ( d ) Тіофлавінове Т-позитивне фарбування в клубочкових базальних мембранах, мезангіальних зонах, капсулах Боумена та трубчастих базальних мембранах, фарбування в тіофлавін Т × 200.
Повнорозмірне зображення
Наявність "горбків" (глибоке електронно-щільне перетворення у формі пагорбів уздовж субепітеліальної сторони базальної мембрани клубочка) гістологічна картина хвороби щільних відкладень: 1, хвороба мембранопроліферативних щільних відкладень; 2, мезангіальна проліферативна хвороба щільних відкладень; 3, хвороба щільних відкладень у півмісяці; 4, гостра проліферативна та ексудативна хвороба щільних відкладень; 5, некласифікована хвороба щільних відкладень мала лише два випадки і не використовувалася для подальшого аналізу. Дані виражаються як середній напівкількісний бал × 100.
Повнорозмірне зображення
Стіл в натуральну величину
Світлова мікроскопія показала кількість клубочків, відсоток глобального склерозу, відсоток сегментарного склерозу та інтерстиціальні та судинні зміни, подібні між чотирма основними гістологічними схемами. Імуногістохімія виявила, що мезангіальний С3 був присутній у всіх випадках (таблиця 3), а мезангіальні «кільця» спостерігались у всіх випадках, коли мікрофотографії імунофлюоресценції були доступні для дослідження (рис. 3).
Стіл в натуральну величину
Гістологічні закономірності
Стіл в натуральну величину
Мезангіальна проліферативна хвороба щільних відкладень характеризується вогнищевою сегментарною мезангіальною гіперклітинністю. Мезангіальна гіперклітинність визначалася як більше трьох клітин у будь-якій мезангіальній області в одному або декількох клубочках. Деякі клубочки виявилися нормальними при світловій мікроскопії (рис. 1). Ендокапілярна проліферація, як правило, відсутня і, якщо така є, була вогнищевою та м’якою. Імуноглобуліни частіше були присутніми при мезангіальній проліферативній хворобі щільних відкладень як окремо, так і в поєднанні (табл. 3). Єдиним випадком, що забарвлювали всі три досліджувані імуноглобуліни, IgG, IgM та IgA, була мезангіальна проліферативна хвороба щільних відкладень. Позитивність щодо C3 була універсальною, тоді як C1q була присутня в третині обстежених випадків. Була характерна дуже щільна трансформація базальних мембран клубочків, але вона була більш періодичною порівняно з мембранопроліферативною хворобою щільних відкладень (табл. 2). З іншого боку, субендотеліальні щільні перетворення та субепітеліальні «горби» були більш поширеними.
Некласифікована хвороба щільних відкладень визначається наявністю перехідної електронно-щільної трансформації базальних мембран клубочків та мезангіальних областей (рис. 5в та г). Ця трансформація часто мала зернистий вигляд. Змінна фокальна, сегментарна ендокапілярна проліферація з ПАС та тіофлавіновими Т-позитивними смугами (рис. 6) була присутня в петлях та мезангіальних областях, які були подібними до інших моделей хвороби щільних відкладень і відповідали тимчасово щільному перетворенню електронів, що спостерігається за допомогою електронної мікроскопії. Імуноглобуліни були негативними за допомогою імуногістохімії, але фарбування С3 було присутнє вздовж базальних мембран і всередині мезангії, утворюючи типові «мезангіальні кола» (рис. 6). Хоча електронно-щільна трансформація базальних мембран була не такою глибокою, як при інших формах хвороби щільних відкладень, картина і розподіл трансформації вздовж базальних мембран були подібними. Лише два випадки були класифіковані як некласифіковані щільні захворювання, тому ця група не була включена до порівняльного аналізу.
Клінічні дані
Стать була вказана у 57 випадках. Був 31 чоловік та 26 жінок без різниці між різними типами хвороб щільних відкладень (табл. 5). Вік на презентації зазначався у всіх випадках. Загальний середній вік становив 14 років, коливаючись від 3 до 67 років (рис. 8). Усі пацієнти Формули 3 (півмісяць) або Формули 4 (гостра проліферативна та ексудативна) були віком від 18 років.
Стіл в натуральну величину
Вік при представленні гістологічної картини хвороби щільних відкладень: 1, мембранопроліферативна хвороба щільних відкладень; 2, мезангіальна проліферативна хвороба щільних відкладень; 3, хвороба щільних відкладень у півмісяці; 4, гостра проліферативна та ексудативна хвороба щільних відкладень; 5, некласифікована хвороба щільних відкладень мала лише два випадки і не використовувалася для подальшого аналізу. Середній вік = 14 років (ряд).
Повнорозмірне зображення
обговорення
У 1975 р. Хабіб та співавт. 6 відзначив подібність хвороби щільних відкладень та мембранопроліферативного гломерулонефриту за допомогою світлової мікроскопії та класифікував її як варіант мембранопроліферативного гломерулонефриту, який називає мембрану щільних відкладень проліферативним гломерулонефритом II типу. Цікаво, що класичні світлові мікроскопічні особливості мембранопроліферативного гломерулонефриту I були лише у 11 із 44 пацієнтів (25%). Більшість пацієнтів мали легку (11/44, 25%) або помірну (22/44, 50%) мезангіальну гіперклітинність.
Єдиною визначальною або об’єднуючою ознакою хвороби щільних відкладень у цьому дослідженні є наявність електронно-щільної трансформації базальних мембран клубочків за допомогою електронної мікроскопії. Після обстеження зміни, подібні до тих, що спостерігались у базальній мембрані клубочків, часто були присутніми вздовж трубчастих базальних мембран та базальної мембрани капсули Боумена. 9, 24 Основна знахідка з цієї міжнародної серії випадків захворювання щільних відкладень полягає в тому, що картина світлової мікроскопії є змінною, а наявність мембранопроліферативної моделі спостерігається лише у одного з чотирьох пацієнтів з депресією (подібне до Habib et al., Supra ). 6).
Мезангіальна проліферативна хвороба щільних відкладень набагато частіше, ніж мембранопроліферативна модель, представляючи 45% наших випадків. Двадцять дев'ять із 30 випадків мезангіальної проліферації показали лише мінімальну та помірну проліферацію, зміни, що легко взаємозамінні при світловій мікроскопії з мінімальними змінами в світловій мікроскопії, або дифузну мезангіальну гіперклітинність. Однак унікальний малюнок імунофлуоресценції з мезангіальними «кільцями» при фарбуванні С3 та діагностична електронно-щільна трансформація базальної мембрани клубочка за допомогою електронної мікроскопії призводять до правильного діагнозу. Мезангіальна модель проліферації була описана Сіблі та Кімом 22 у 1984 р., А згодом у роботі Kashtan et al. Вони показали, що пацієнти з мезангіальною проліферацією мали значно кращий віддалений результат. 16
Попередні дослідження описували наявність підвищених нейтрофілів у типових мембранопроліферативних або мезангіальних проліферативних ураженнях. 6, 15, 29 Крім того, раніше було опубліковано дифузну ендокапілярну проліферацію з нейтрофільною інфільтрацією. 17 Цю картину можна легко прийняти за постінфекційний гломерулонефрит лише за допомогою світлової мікроскопії. Ще одним ускладненням правильного діагнозу є виявлення або IgG, або IgM шляхом імунофлюоресценції у шести з восьми випадків та С3 у всіх випадках. Електронна мікроскопія необхідна для правильної діагностики захворювання щільних осадів у цих пацієнтів.
У двох випадках спостерігалась некласифікована картина хвороби щільних відкладень, і через обмежену кількість подальший статистичний аналіз не проводився. Некласифікована хвороба щільних відкладень була подібною до мезангіальної проліферативної картини за допомогою світлової мікроскопії та імунофлюоресценції, відрізняючись лише інтенсивністю трансформації базальної мембрани клубочка за допомогою електронної мікроскопії. Через свою схожість із хворобою щільних відкладень майже у всіх відношеннях, цілком ймовірно, що ця некласифікована форма є рідкісною формою хвороби щільних відкладень, що вимагає подальшого вивчення.
Стіл в натуральну величину