Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою лекції, виголошеної на клінічному засіданні Медичного факультету лікарні ClÃnico Universidad de Chile. Директором кафедри медицини є д-р Алехандро Котера, а координатором клінічних зустрічей - д-р Міріам Алво.

клінічно

Визначення

Клінічно невидима маса надниркових залоз визначається як маса надниркових залоз, яку випадково виявляють під час візуалізаційного дослідження, проведеного під час вивчення клінічного стану, не пов’язаного із підозрою на захворювання надниркових залоз, за ​​винятком тих випадків, коли дослідження було спрямоване на стадіювання та спостереження за раком. Звідси і номінал надниркова інциденталома, частота яких зростала із збільшенням кількості та чутливості рентгенологічних досліджень, особливо стосовно масового використання комп’ютерної осьової томографії (КТ).

Частота інциденталоми надниркових залоз становить близько 6% при розтинах, діапазон становить від 1 до 32%; При рентгенологічних дослідженнях, таких як УЗД, вона зменшується до менш ніж 1%, а у випадку КТ живота ця маса виявляється в 1,3% випадків, але цілком ймовірно, що ця цифра збільшиться через збільшення запиту КТ перед будь-яким тип дискомфорту в животі. Результати виявляються частіше, чим старший пацієнт: у віці до 30 років його частота становить менше 1%, тоді як у осіб старше 70 років вона може досягати до 7%.

Клінічно невидимі маси надниркових залоз можуть відповідати: аденомам надниркових залоз, феохромоцитомам, мієлоліпомам, гангліоневромам, кістам, гематомам, раку або метастазам.

Таблиця I показує частоту деяких інциденталом, оцінених у клініці Мейо (1). Як видно, переважна більшість відповідає нефункціонуючим доброякісним пухлинам або аденомам.

Таблиця I. Гістологічні та біохімічні характеристики наднирників, що падають.

У випадку аденоми, що продукує кортизол, переважна більшість визначає субклінічний синдром Кушинга, тобто пацієнти мають підвищену секрецію кортизолу, але не мають класичного фенотипу синдрому Кушинга.

Лише 10-15% інциденталом є двосторонніми. Переважна більшість цих уражень - це вузлики діаметром менше трьох сантиметрів. У огляді Барзона було показано, що функціональність o надлишок гормональної секреції безпосередньо залежить від розміру пухлин. Вузлики більше 4 см частіше є гіперфункціональними, досягаючи майже 50% у тих, що перевищують 6 см (2).

Природна історія та еволюція

Під час спостереження збільшується розмір від 5% до 25% інциденталом (принаймні на один сантиметр). Ризик зростання зростає в залежності від часу еволюції: сукупний ризик становить 6% на рік та 30% через п'ять років. Рівень злоякісності коливається від 1/4000 до 1/1000 і вищий у пацієнтів чоловічої статі. Загальний шанс, що ці пухлини стануть функціонуючими пухлинами, становить 20%; Як уже зазначалося, ризик безпосередньо залежить від розміру пухлини і набагато більш імовірний для пухлин розміром більше трьох сантиметрів на момент діагностики. У цих випадках сукупний ризик становить 17% на рік і може досягти до 47% через п’ять років спостереження (3). У серії із 75 пацієнтів з безсимптомною масою надниркових залоз, за ​​якими спостерігали протягом 15 років, ризик розвитку гіперфункції становив 4% через 1 рік і близько 10% через 5 років, залишаючись стабільним протягом 10 років після вгору (4).

Більшість інциденталом надниркових залоз, які спочатку функціонують або стають функціональними під час їх еволюції, секретують кортизол (5). Ймовірність того, що нефункціонуюча інциденталома при діагностиці призведе до клінічного синдрому Кушинга, становить близько 7% через п’ять років спостереження; Якщо на момент постановки діагнозу у пацієнта вже спостерігається субклінічний гіперкортицизм, ймовірність того, що у нього розвинеться клінічний Кушинг на рік, зростає до 12,5%. Це важливо враховувати при прийнятті терапевтичного рішення.

Оцінка інциденталоми надниркових залоз

КТ та магнітно-резонансна томографія (МРТ) однаково ефективні для діагностики та диференціації доброякісних та злоякісних уражень, але дуже важливо враховувати якість обстеження та його звіт. Важливим аспектом у випадку КТ є те, що обстеження проводиться з використанням контрастної речовини, щоб уникнути того, що суперпозиція структур спричиняє хибнопозитивні результати. Недостатньо доказів, що підтверджують корисність сцинтиграфічних досліджень, тому вони не є першими в дослідженні цих пацієнтів. Аспіраційна пункція має високий відсоток помилкових негативів, оскільки цитологія надниркових залоз досить заплутана у своєму тлумаченні, на відміну від цитології щитовидної залози; тому він не використовується як перший рядок дослідження для оцінки типу маси надниркових залоз. Може бути корисним пацієнтам з раком в анамнезі та підозрою на метастазування в наднирники.

У 2002 р Національний інститут охорони здоров’я (NIH) організував консенсус експертів для надання рекомендацій щодо лікування інциденталоми надниркових залоз на основі наявних на той час даних. У цьому консенсусі було рекомендовано виключити функціональність шляхом: нічного тесту придушення з 1 мг дексаметазону; вимірювання фракціонованих метанефринів у зразку сечі або вільно в плазмі; а у пацієнтів з гіпертонічною хворобою - вимірювання рівня калію та зв'язку між альдостероном та активністю реніну в плазмі (6).

Діагностика гіперкортицизму

При інтерпретації значення плазмового кортизолу слід враховувати, що вимірюваним є кортизол, зв’язаний з білком-транспортером, тому всі фактори, що збільшують цей білок, такі як використання пероральних естрогенів у контрацептивах або замісна гормональна терапія, можуть спричинити помилкове збільшення значень; Подібним чином стресові умови, такі як госпіталізація або гострі захворювання, а також деякі ліки, що підсилюють метаболізм дексаметазону, такі як рифампін та протисудомні засоби: фенітоїн, фенобарбітал та карбамазепін, також можуть спричинити помилкові спрацьовування за тестом Нугента.

Діагностика феохромоцитоми

Для діагностики феохромоцитоми слід проводити цілодобове визначення сечі адреналіну, норадреналіну, метанефрину та норметанефрину. Вимірюванням мигдальної ванільної кислоти в сечі нехтували через низьку чутливість.

Зіткнувшись із підозрою на феохромоцитон, перше, що слід зробити, це перевірити, чи не отримує пацієнт ліки, які можуть змінити дослідження, такі як альфа- та бета-адреноблокатори або клонідин; інгібітори моноаміноксидази, включаючи деякі антидепресанти, кофеїн та антипаркінсони, серед інших. Крім того, пацієнтам слід пригнічувати продукти, що містять ванілін та фенольну кислоту, за винятком випадків, коли вимірювання проводиться за допомогою високоефективної рідинної хроматографії (ВЕРХ), в якій ці дієтичні фактори не впливають. Нарешті, ці вимірювання можуть також помилково збільшуватися у пацієнтів з нирковою недостатністю.

Група Браво показала, що вимірювання вільних метанефринів у плазмі має найкращу чутливість і специфічність, і за допомогою цього тесту можна було б уникнути забору сечі за 24 години і було б дуже корисно у дітей або пацієнтів з нирковою недостатністю.

Діагностика гіперальдостеронізму