Іх-Лін Нієн 1, Крістіан Гарсія Б. 2

Новонароджений (НБ) чоловік, з анамнезом передчасних пологів у терміні вагітності 32 тижні, вагою 1300 г та Апгар 8 та 10 при народженні. Будучи відносно добре, у 72 години життя він починає з відмови від їжі та роздуття живота. Через день додається жовчне блювота, кров’янистий стілець та нестабільність гемодинаміки.

У той час було запропоновано переносити просту рентгенографію черевної порожнини (Rx) у передньозадній (AP) та бічній проекціях з горизонтальним промінням (малюнки 1a та 1b).

діагностики

Рентгенологічні дані

На малюнках 1a і 1b показано розширення кишкових петель обох товстої кишки і тонкої кишки з потовщенням їх стінок і великим кишковим пневматозом, який переважно вражає товсту кишку і проявляється як зображення меншої щільності в кишкової стінці або як множинні зображення невеликі ділянки, у вигляді «бульбашок» (маленьких стрілок). Існує також пневмоперитонеум, який на поданні АР (малюнок 1а) проявляється як зона з нижчою щільністю у верхньому півкулі (головки стрілок) та як повітря між кишковими петлями. На попереку (рис. 1b) пневмоперитонеум є більш очевидним і стає очевидним як скупчення повітря в передній частині живота (білі стрілки).

Діагностика

Складний некротизуючий ентероколіт з перфорацією кишечника та вторинним пневмоперитонеумом.

Некротизуючий ентероколіт (НЕК) є серйозною патологією, яка найчастіше вражає кінцеву клубову кишку і висхідну кишку, хоча може бути задіяний будь-який сегмент кишечника. У крайніх випадках це може спричинити некроз та перфорацію кишечника із вторинним перитонітом та, зрештою, смертю. Гістологічно виявляються виразки та запалення слизової в різній мірі, які можуть прогресувати до трансмурального некрозу, пов’язаного з кишковим пневматозом.

Це патологія багатофакторної причини, і було визнано щонайменше три важливі фактори: ішемія або гіпоперфузія кишечника, проліферація та бактеріальна інвазія стінки кишки, а також потрапляння в організм гіперосмолярних продуктів. Серед численних факторів ризику виділяються недоношеність (наявна у 80% випадків), стресові ситуації в перинатальному періоді (асфіксія, шок, дихальний дистрес та ін.), Маневри з потенційним ризиком ішемії кишечника. (Катетеризація пуповинних судин, переливання крові) та гіперосмолярний прийом їжі.

Ця хвороба спостерігається особливо у відділеннях інтенсивної терапії для новонароджених, і її частота безпосередньо пов’язана з вагою при народженні та гестаційним віком, причому найчастіше страждають недоношені та з низькою масою тіла.

Найчастішими клінічними висновками, хоча і неспецифічними, є затримка шлунка (блювота, збільшення залишкової шлункової недостатності), здуття живота, вторинне по відношенню до клубової кишки, та наявність крові в калі, прихованим або макроскопічним способом, до яких системні ознаки (апное, ацидоз, млявість).

Як тільки встановлена ​​ішемія кишечника, найпершою знахідкою є здуття живота внаслідок паралічу кишечника, що пов’язано зі зменшенням споживання їжі та жовчною блювотою. Пізніше кишечник переходить у період гіперактивності із втратою цілісності слизової оболонки кишечника, що проявляється як діарея з прихованою або макроскопічною кров’ю. Це сприяє переростанню бактерій і розтягуванню живота внаслідок газоутворення та потрапляння бактерій в кишкову стінку.

Основи діагностики

Діагноз НЕК встановлюється на підставі клінічних даних та рентгенологічних досліджень. Рентгенологія є важливою для діагностики та моніторингу прогресування захворювання, а також для виявлення ранніх або пізніх ускладнень.

Простий рентген черевної порожнини є найважливішим і найбільш часто використовуваним рентгенологічним дослідженням для діагностики НЕК. Він простий, легкий у виконанні, швидко отримується, не вимагає складного обладнання і доступний у більшості лікарень нашої країни. Слід зробити щонайменше один AP та один поперечний огляд, при цьому пацієнт повинен лежати в положенні лежачи на спині та мати горизонтальний промінь, що дозволяє проводити обстеження без мобілізації пацієнта. Боковий вигляд дозволяє досліджувати рівень вільного внутрішньоочеревинного газу та рідини. Мобілізація пацієнта для отримання проекцій в інших положеннях (бічний з вертикальним променем, вертикальне положення) не дає більше інформації.

Отримані таким чином рентгенівські промені є діагностикою НЕК, коли вони виявляють кишковий пневматоз та/або гази у ворітній вені. Однак у деяких пацієнтів з НЕК ці зміни можуть не відбуватися, що інколи ускладнює та неточний діагноз.

Кишковий пневматоз виглядає як невеликі бульбашки газу, прилеглі до газів у просвіті кишки, або як повітря, що розсікає кишкову стінку в лінійному розташуванні (рис. 1а). Це частіше на рівні дистальної клубової кишки і товстої кишки, але може залучати будь-який сегмент від шлунка до прямої кишки. Він коливається і може з’являтися та зникати за години. Вміст кишечника, змішаний з газом, може виглядати пінистим і імітувати кишковий пневматоз, і в цих випадках клінічна кореляція є важливою. Також передбрюшинний жир, який зазвичай видно на бічних стінках живота на АТ, може імітувати пневматоз висхідного та низхідного сегментів товстої кишки.

Знаходження газу у ворітній вені, як правило, відбувається пов’язано з кишковим пневматозом і пов’язано з проходженням газу від стінки кишки до стінки брижових венозних судин, звідки він розсікає судинну стінку і досягає ворітної вени та її внутрішньопечінкової гілки. Цей знак часто є тимчасовим і представляє собою тонкі аерофотознімки, що проектуються на печінку, що розгалужується на периферію печінки. Незважаючи на те, що він вважався поганим прогностичним ознакою, він спостерігався у пацієнтів зі сприятливою клінічною еволюцією.

Потовщення кишкової стінки є неспецифічним і суб’єктивним ознакою на рентгені, і це повинно співвідноситися з іншими результатами. Це представляє собою втрату чіткості внутрішніх контурів кишечника та більшу відокремленість прилеглих кишкових петель.

Виявлення здуття петлі кишечника є раннім, але неспецифічним ознакою і пояснюється кишковою кишкою, яка часто супроводжує це захворювання. Здуття кишечника може бути локалізованим або дифузним, залежно від ступеня ураження кишечника.

У деяких випадках діагностика цього захворювання ускладнена через відсутність категоричних клінічних та рентгенологічних ознак. Вони можуть відповідати доброякісним варіантам ентероколіту або іншим розладам травного тракту.

Ускладнення

Ускладненнями на гострій стадії захворювання є некроз кишечника з перфорацією та вторинним перитонітом, формування абдомінального абсцесу, дисемінована внутрішньосудинна коагуляція, шок та смерть у крайніх випадках.

Рентген також дуже корисний для виявлення ускладнень НЕК. Перфорація кишечника проявляється наявністю пневмоперитонеуму, який найчастіше легше побачити в боковому вигляді горизонтальним промінням. Рентгенологічний вигляд залежить від кількості пневмоперитонеуму, беручи до уваги, що газ, як правило, розподіляється в зонах, які не залежать від сили тяжіння, тобто від переднього боку живота, коли пацієнт знаходиться в положенні лежачи на спині. У проекції AP вільне повітря можна розпізнати в перигепатичній та периспленічній областях, воно може з’являтися навколо пуповинних судин або виглядати у вигляді овальної, більш прозорої ділянки в центрі верхньої півкулі, розділеної фальцевидною зв’язкою, або розділяючи петлі кишковий (малюнок 1а). У бічному огляді діагностика цього ускладнення, як правило, простіша, і повітря розташоване в передній частині живота, відокремлюючи кишкові петлі одна від одної (рис. 1b). Якщо пневмоперитонеум невеликий, вільне повітря можна побачити виключно в бічній проекції як трикутне повітряне зображення між петлями кишечника.

Виявлення асиметрично і стійкої розширеної петлі кишечника (фіксований знак петлі кишечника) може свідчити про наближення ішемії кишечника, некроз або перфорацію.

Можуть бути ознаки, що свідчать про асцит, такі як ділянки більшої щільності по боках та в підребер'ї, які зміщують кишкові петлі до центру живота, або як збільшення ступеня відокремлення кишкових петель одна від одної.

Серед пізніх ускладнень найважливішим є кишковий стеноз, який стає очевидним між другим і дванадцятим тижнями еволюції та найчастіше вражає товсту кишку. Він може мати клінічні та рентгенологічні ознаки непрохідності нижньої кишки, а демонстрація, як правило, проводиться за допомогою барієвої клізми товстої кишки.

Деякі автори рекомендують ультрасонографію для діагностики НЕК, хоча вона рідко використовується у щоденній клінічній практиці. Це може бути корисно в тих випадках, коли є клінічні підозри, а рентген черевної порожнини не є діагностичним. У цих випадках газ може знаходитись у ворітній вені, в її внутрішньопечінкових гілках, або, можливо, кишковий пневматоз, який не видно на рентгені черевної порожнини. Крім того, це може демонструвати потовщення кишкових петель, асцит або збір внутрішньочеревної рідини.

Лікування

Прогноз НЕК значною мірою залежатиме від ранньої діагностики та лікування.

Медикаментозне лікування рекомендується для легших форм НЕК і складається з внутрішньовенного заміщення рідини, корекції гематокриту, призупинення перорального годування, декомпресії шлунка, антибіотикотерапії широкого спектра дії та парентерального харчування.

Після діагностики захворювання можна робити рентген черевної порожнини, спочатку кожні 6 годин, а пізніше кожні 12 або 24 години, залежно від клінічної еволюції, головним чином для виявлення появи ускладнень, особливо перфорації кишечника.

Хірургічне лікування призначене для важких або ускладнених випадків, в основному для тих, хто страждає на перфорацію кишечника, хоча в даний час зростає тенденція до більш раннього хірургічного лікування. В основному це складається з простої декомпресії та кишкового шунтування через ілеостому або колостому до резекції девіталізованих або некротичних сегментів кишечника.

1. Закінчив медичний факультет Понтіційського університету католицького де Чилі.
2. Лікар. Кафедри рентгенології та педіатрії, Медичний факультет, Університет Понтифіції Католіки Чилі.

Список літератури

1. Daneman A, Woodward S, de Silva M: Рентгенологія некротизуючого ентероколіту новонароджених (НЕК). Огляд 47 справ та літератури. Pediatr Radiol 1978; 7: 70-7. [Посилання]

два. Кослоске А.М., Муземече, Каліфорнія, Болл WS Jr..: Некротизуючий ентероколіт: значення рентгенологічних результатів для прогнозування результату. AJR 1988; 151: 771-4. [Посилання]

3. Бердон МИ: Некротизуючий ентероколіт у недоношених дітей. Рентгенологія 1964; 83: 879-85. [Посилання]

4. Візуелл Т.Є., Робертсон К.Ф., Джонс Т.А.: Некротизуючий ентероколіт у доношених дітей. Am J Dis Child 1988; 142: 532-5. [Посилання]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Мер Едуардо Кастільо Веласко 1838
Сунюа, Сантьяго
Графа 593-11

Тел .: (56-2) 2237 1598 -2237 9757

Факс: (56-2) 2238 0046


[email protected]