Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

колектом

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Іспанська хірургія є офіційним органом Іспанської асоціації хірургів (AEC) та Іспанського товариства торакальної хірургії (SECT), обидва наукові товариства охоплюють більшість загальних та грудних хірургів, а також інші субспеціальності іспанської хірургії. Журнал є найкращим показником технічного та концептуального розвитку іспанської хірургії таким чином, що на його сторінках, подібно до еволюції, яку пережила хірургія у світі, все більше уваги приділяється біологічним та клінічним аспектам хірургічної патології, перевищуючи таким чином оперативну дію, яка в минулому становила основну увагу в цій галузі медицини. Зміст журналу структуровано за розділами «Оригінали», «Огляди», «Клінічні примітки» та «Листи до редактора», а статті відібрані та опубліковані після ретельного аналізу відповідно до міжнародних стандартів.

Індексується у:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

У західних країнах дивертикулярною хворобою товстої кишки може страждати до однієї третини людей старше 45 років і майже дві третини людей старше 85 років 1,2. До 30% пацієнтів з дивертикулярною хворобою товстої кишки страждають принаймні одним епізодом загострення з гострим запаленням (тобто дивертикулітом), 3 з 90% випадків локалізуються в лівій товстій кишці. Складний дивертикуліт 5 (абсцес, перитоніт, свищ або обструкція) вимагає термінової або вторинної або відстроченої резекції лівої товстої кишки після початкового консервативного лікування без резекції (рентгенологічний дренаж або промивання очеревини). При неускладненому гострому дивертикуліті (DANC) резекція товстої кишки показана через 1 або 2 епізоди, 1 залежно від віку пацієнта (> 55 років) та відповідно до інших захворювань або процесів, які можуть виникнути (наприклад, імуносупресія, хіміотерапія, трансплантація) . Однак ідеальний час для проведення запланованого хірургічного втручання точно не визначений 6 .

Порівняно з відкритою хірургічною операцією, запланована лапароскопічна резекція товстої кишки (RLC) при DANC супроводжується зменшенням післяопераційного болю, більш раннім відновленням функції кишечника, коротшою госпіталізацією та, можливо, довготривалою меншою кількістю пристінкових та обструктивних ускладнень 7. Однак швидкість переходу на лапаротомію, головним чином завдяки існуванню стійких запальних спайок 8, пов'язана зі збільшенням рівня післяопераційної захворюваності 9 .

У цьому дослідженні, проведеному з метою порівняння пацієнтів з подібними характеристиками, оцінювали вплив інтервалу, що пройшов до операції, на різні параметри еволюції, особливо на швидкість переходу до лапаротомії, негайну післяопераційну захворюваність та кореляцію між еволюцією та анатомопатологічні знахідки у пацієнтів, які перенесли RLC за допомогою DANC.

Пацієнти та метод

Характеристика пацієнтів

Була створена база даних, в якій всі пацієнти, які перенесли лапароскопічну операцію з приводу дивертикулярної хвороби товстої кишки, були зібрані перспективно з січня 1999 року. Записаними параметрами були передопераційні характеристики пацієнтів, хірургічні дані, анатомопатологічні дані та короткочасна еволюція.

Усім пацієнтам проводили комп’ютерну томографію черевної порожнини (КТ) для підтвердження діагнозу та виключення ускладнень. Початкове лікування включало 3-тижневий курс антибіотиків з амоксицилін-клавулановою кислотою або комбінацією фторхінолону та метронідазолу. Пацієнтів прооперували щонайменше через 3 тижні після останнього епізоду ДАНС.

Дослідження включало пацієнтів, які перенесли RLC після одного або декількох епізодів DANC. Пацієнти з ускладненим дивертикулітом (абсцесом, перитонітом, стенозом та свищем) були виключені навіть у тих випадках, коли резекція проводилася за розкладом.

Метод аналізу

Був проведений ретроспективний аналіз підгруп пацієнтів із порівнянними характеристиками на основі часу, коли проводилось хірургічне втручання, розраховане за останнім епізодом ДАНС: групи А (до 3 місяців) та групи В (після 3 місяців). Зіставлення випадків проводили за допомогою комп'ютерної програми, і для цього використовувались такі змінні: вік, стать, індекс маси тіла (ІМТ), кількість попередніх епізодів, оцінка ASA (Американське товариство анестезіології) та історія черевної хірургії.

Всім пацієнтам проводили механічну підготовку товстої кишки за допомогою проносних засобів типу сена та 2 антисептичних клізм. Усі пацієнти отримували дозу антибіотикопрофілактики або таку профілактику протягом 24 годин, наприклад, 2 г амоксицилін-клавуланової кислоти або 2 г цефокситину.

Процедуру стандартизували за такою схемою: 1) поділ між великим сальником та поперечною ободовою кишкою; 2) розсічення згинання селезінки справа наліво; 3) перев’язка брижової вени безпосередньо ліворуч від дванадцятипалої кишки; 4) розтин лівої фасції Тольдта з внутрішньої на зовнішню; 5) розріз сигмоїдоректальної артерії; 6) розсічення сигмоїдоректального з’єднання; 7) зріз верхньої частини прямої кишки за рівнем мису; 8) екстеріоризація вирізаного зразка через надлобковий розріз діаметром 5 см; 9) введення корпусу кругового зшивального пристрою (PCEEA, TycoHealthcare, Еланкур, Франція) та 10) нарешті, після перевірки відсутності напруги або перекруту сегмента товстої кишки, наскрізний або наскрізний колоректальний анастомоз через задній прохід. Жодна форма дренажу не використовувалася.

Статистичний аналіз проводили за допомогою χ 2 та t-критерії Стьюдента.

У період з липня 2000 р. По червень 2004 р. 132 пацієнти з ДАНС перенесли RLC.

У 39 пацієнтів втручання проводили до 90-го дня з останнього гострого епізоду (група А) (середнє значення - 40 днів; інтервал - 21-90 днів), тоді як у 38 пацієнтів втручання проводили після 90-го дня (група В) (середнє значення - 170 днів; діапазон - 91-375 днів).

Передопераційні характеристики пацієнтів були порівнянними (табл. 1). Три пацієнти групи В (8%) мали періодичні епізоди під час очікування операції. Реакція на медичне лікування була задовільною. Жоден з пацієнтів жодної групи не переніс термінової операції в очікуванні запланованого втручання.

Параметри хірургічного втручання детально описані в таблиці 2. Під час втручання жодному пацієнту не було потрібно переливання крові. Перехід до лапаротомії був необхідним у 5 (13%) пацієнтів групи А та у 2 (5%) пацієнтів групи В (р = 0,11). Причинами переходу в групу А були важкі запальні спайки у 3 (60%) пацієнтів, кровотеча у 1 (20%) та розрив лівого сечоводу у 1 (20%). У групі В 2 випадки переходу були пов’язані з труднощами доступу у пацієнтів із ожирінням.

Кількість хірургічних уражень у різних органах (тонка кишка, селезінка або сечовід) була порівнянна в обох групах.

Протягом післяопераційного періоду (табл. 3) всім пацієнтам було дозволено відновити споживання рідини через день із 1-го дня. Введення морфію було необхідним протягом середнього періоду 2,4 групи в групі А, а в групі В - 2,1 доби відповідно (р = 0,95). Середній період виведення газів становив 2,9 та 2,1 доби у групах A та B відповідно (p = 0,18).

У групі А загальною черевною захворюваністю страждали 8 (21%) пацієнтів, у тому числі 4 випадки поверхневого зараження хірургічної рани (абсцес хірургічної рани), 3 випадки інфекцій органів, що прилягають до хірургічної рани (абсцес внутрішньочеревно ) та 3 випадки витоку через анастомоз (2 пацієнти отримували ДТ-дренаж та антибіотики під контролем КТ, а третій вимагав вторинної процедури Гартмана).

У групі В було 2 (5%) випадків зараження органів, що прилягають до хірургічної рани, з гематомою операційної рани та поверхневою інфекцією. Обох пацієнтів лікували за допомогою дренажу під контролем КТ та антибіотиків без повторної операції. Порівняно з тим, що спостерігався в групі А, загальний рівень захворюваності на черевну порожнину був значно нижчим у групі В (р = 0,02).

У групі А у 3 пацієнтів було 4 ускладнення далеко від зони хірургічного втручання (інфаркт міокарда, пневмонія, інфекція сечовивідних шляхів та паротит відповідно), тоді як у групі В було 2 пацієнти з ускладненнями далеко від зони хірургічного втручання (одна картина перехідних процесів ішемічна атака та тромбоз глибоких вен відповідно).

Середня тривалість госпіталізації становила 7,7 днів у групі A та 5,0 доби у групі B. Однак ця різниця не досягла статистичної значущості (p = 0,08).

Патологічні параметри детально описані в таблиці 4. Залишкове запалення було значно вищим у групі А (31%), ніж у групі В (11%) (р = 0,01). При однофакторному аналізі у пацієнтів групи А із залишковим запаленням (n = 12) рівень післяопераційної захворюваності живота був вищим, ніж у пацієнтів тієї ж групи, але без залишкового запалення (n = 27) (42 та 11% відповідно; p = 0,001). Примітним аспектом є те, що у пацієнтів із залишковим запаленням коефіцієнт переходу на лапаротомію також був значно вищим, ніж у тих, хто цього не проводив (25% та 7%; р = 0,02).

Результати нашого дослідження, яке порівнює пацієнтів із подібними характеристиками, вказують на те, що RLC при DANC слід проводити протягом перших 90 днів після останнього гострого епізоду. Порівняно з результатами, отриманими у пацієнтів, які перенесли ранню хірургічну резекцію (тобто протягом перших 3 місяців), коефіцієнт переходу на лапаротомію та загальний рівень захворюваності на черевну порожнину були нижчими у хворих, оперованих операцією. На розвиток після ранньої операції суттєво впливає інтенсивне залишкове запалення, яке зберігається протягом перших 3 місяців після останнього гострого епізоду.

Початкове лікування ДАНС консервативне і складається з антибіотиків, знеболюючих засобів та дієти з низьким вмістом клітковини. За відсутності ускладнень, що вимагають екстреної операції, 10 планова резекція все ще показана пацієнтам віком до 55 років та пацієнтам будь-якого віку з рецидивуючим дивертикулітом. Однак обґрунтування цієї рекомендації нещодавно було спростовано 11 .

Ідеальний час для RLC у пацієнтів з DANC мало вивчений. Поріг для перших 3 місяців був визначений після спостереження за спонтанним розподілом інтервалів у наших пацієнтів, відібраних найбільш досвідченими хірургами. Можливо, ця межа відображає догму, яка часто застосовувалася під час відкритої операції, яка вказувала на те, що хірургічну резекцію слід робити через 3 місяці після останнього епізоду 20. Однак інші автори вважали, що операцію краще проводити відразу після 3-тижневого курсу антибіотиків, у той час, коли набряклі площини можуть бути легко розсічені, а неоваскуляризація та спайки все ще не представляють проблем 21. Вибір інтервалу не був пов'язаний з важкістю дивертикуліту або іншими можливими супутніми патологічними процесами у пацієнта. На додаток до того, що в дослідженні брали участь 5 хірургів з великим досвідом, усі втручання були під пильним наглядом хірургів, які вважалися експертами з малоінвазивної колоректальної хірургії. Хірургічна техніка була стандартизована та гарантовано суворе її застосування.

Залишкове запалення дуже мало вивчалось як фактор захворюваності при RLC, що проводиться DANC. Поліморфно-ядерний лейкоцитарний інфільтрат, макроскопічні або мікроскопічні абсцеси та перфорація є показниками активного захворювання, і в нашому дослідженні вони безпосередньо пов’язані із збільшенням захворюваності та коефіцієнтом конверсії. Час, здається, є найкращим методом усунення цих проблем, і, схоже, це не збільшує ризик рецидиву. Результати, отримані в нашому дослідженні пацієнтів із подібними характеристиками, обмежені принаймні з двох причин: його ретроспективного характеру та невеликої кількості пацієнтів, які брали участь у дослідженні. Однак кореляція між патологічними висновками, з одного боку, та збільшенням коефіцієнта конверсії та загальної захворюваності на черевну порожнину, з іншого, здається досить сильною, щоб виправдати її оцінку в перспективному контрольованому дослідженні.

Рис. 1. Мікроскопічні дані у пацієнтів, які перенесли програмовану операцію шляхом лапароскопічної резекції лівої товстої кишки з приводу дивертикулярної хвороби Зліва: мікроскопічне зображення хірургічного зразка у пацієнта, оперованого протягом перших 90 днів після останнього епізоду дивертикуліту (залишкове запалення з інфільтратом поліморфно-ядерних лейкоцитів, товста стрілка). Справа: мікроскопічне зображення хірургічного зразка, що відповідає пацієнту, прооперованому після того, як минули перші 90 днів з моменту останнього епізоду дивертикуліту (відсутність залишкового запалення в жировій перивертикулярній стромі, тонка стрілка).

Доктор Е. Шуйяр.
Інтеркоммунальний центр госпіталю.
10 rue de Champ Gaillard. 78300 Пуассі. Франція.
Електронна адреса: [email protected]

Рукопис отримано 26-26-2006 р. Та прийнято 1-4-2007 р.