Патрісія Мена Н. 1
1. Лікар. Лікарня Сотеро-дель-Ріо.
Коли і як починати ентеральне годування вкрай передчасно?
За останні 15 років вік початку ентерального розродження у недоношених з недоносною масою тіла при народженні (ГВНЛ) суттєво змінився. Розвиток парентерального харчування та страх перед некротизуючим ентероколітом (НЕК) зумовили пізній початок ентерального харчування у недоношених дітей з високим ризиком у 1980-х рр. Обмежений розвиток парентерального харчування та виживання менш важких недоношених дітей У нашій країні запобігло запізненню ентерального розродження так само пізно, як і досвід Північної Америки, де його відклали до третього-четвертого тижня життя. Дослідження впливу поживних речовин та тривалого голодування на фізіологію шлунково-кишкового тракту ставлять під сумнів цю клінічну практику, і протягом останнього десятиліття були проведені контрольовані дослідження, які підтверджують раннє використання ентерального прийому.
Які наслідки має мінімальне ентеральне годування?
Забезпечення малої кількості молока ентеральним шляхом, менше 20 мл/кг/добу, називали мінімальним ентеральним годуванням, ранньою ентеральною стимуляцією або трофічним годуванням. Численні дослідження показали різні корисні ефекти мінімального ентерального годування, без істотних побічних ефектів.
Ранній прийом молока змінює перистальтику кишечника з появою більш впорядкованих моделей моторики, більшою присутністю мігруючої рухової активності та коротшою тривалістю кишкового транзиту. Не спостерігали впливу сироватки глюкози, води або сильно розбавленого молока (розведення 1/3) на дозрівання перистальтики кишечника.
Поживні речовини в просвіті кишечника, особливо білки та жири, вивільняють трофічні гормони та пептиди, такі як гастрин, холецистокінін, мотилін, нейротензин, тим самим покращуючи відтік жовчі, роботу печінки та толерантність до глюкози. Крім того, вони забезпечують безпосереднє живлення ентероциту.
Активне всмоктування, виміряне за допомогою тесту d-ксилози, та глюкози 3-метил D, рівні дисахаридази та проникність кишечника, виміряні екскрецією лактулози, дозрівають швидше при мінімальному ентеральному годуванні.
Застосування ентерального харчування протягом першого тижня життя пов'язане з кращим розвитком росту, переносимістю їжі, меншою кількістю днів фототерапії, днями госпіталізації, епізодами підтвердженого сепсису та не суттєво збільшило потенційні ризики: або НЕК, легені аспіраційні або респіраторні ускладнення.
Коли починати ентеральне годування при ЛЖВ?
Сучасна рекомендація полягає в тому, щоб починати годувати рано, з першого дня у відносно здорового недоношеного немовляти, без значних перинатальних змін, незалежно від ваги.
У початково хворого недоношеного немовляти гемодинамічна та метаболічна ситуація повинна бути стабілізована. Як тільки оксигенація, артеріальний тиск і кислотно-лужний стан є нормальними, може початися ентеральне розродження.
У недоношених новонароджених із затримкою внутрішньоутробного розвитку (IUGR) та у новонароджених з такими патологіями, як важка асфіксія, поліглобулія, вроджені, ціанотичні та серцево-судинні захворювання, початок ентерального годування відкладається до більшої стабільності через більший ризик розвитку НЕК у цих випадках, але не оцінено, як довго слід зберігати цей захід, який коливається від 48 годин до 5 - 6 днів.
Як керувати?
Ентеральне введення здійснюється через болюсний назогастральний або золотий зонд. Практика годування надзвичайно недоношених щогодини експериментально не оцінюється, вимагає більше людських ресурсів, а реальна користь не задокументована. Залишок часто трапляється при дуже дробовому годуванні, оскільки середній час спорожнення шлунка становить 35 хвилин для грудного молока, але 70 для молочних сумішей, причому перша фаза спорожнення відбувається швидше, ніж друга.
Принаймні три рандомізованих контрольованих дослідження дійшли висновку, що немає переваг у використанні безперервного годування проти болюсного годування для початку ентерального розродження надзвичайно недоношеної дитини. Постійне годування вимагає фізичних ресурсів і збільшує вартість. У разі відмови болюсної доставки, кишкову рухову реакцію можна стимулювати повільною інфузією за одну-дві години, оскільки за допомогою цієї інфузії зафіксовано більш зрілу моторику, ніж при годуванні швидким болюсом. Незважаючи на те, що безперервне годування не є виправданим для початку передчасного годування, воно показано хроничному пацієнту з бронхолегеневою дисплазією або при серцевих захворюваннях із серцевою недостатністю, при яких воно зменшує енергетичні витрати та мінімізує проблеми з диханням, а також у дітей із специфічними шлунково-кишковими патологіями.
Годова їжа збільшує ускладнення та смертність, вона показана лише при гастродуоденальній хірургічній патології, яка цього вимагає.
Найдокументованішою практикою є введення назально або орогастрального зонда повільним болюсом, розділеним кожні 3 години, добре гомогенізованого молока.
Скільки обсягу?
Початковий об'єм ентерального годування описаний між 12 мл на день та 20 мл на кг на день, при цьому обсяг збільшується з 10 до 25 мл/кг/день, дотримуючись харчової толерантності: розтягнення живота, збільшення залишків, блювота, зміни в кишечнику рухи або загальний вигляд.
Дослідження, що проводяться з використанням випадків, показують, що незначне збільшення кількості доставки пов'язане з меншим ризиком розвитку НЕК. Контрольовані та рандомізовані дослідження, що порівнюють збільшення на 10 або 20 мл/кг/день та інші на 15 проти 35 мл/кг/день, не виявляють відмінностей у частоті НЕК, враховуючи аналіз відповідно до основного наміру лікування.
Об'ємний внесок поступово збільшується до 150 мл на кг на добу. У вегетаційний період можуть знадобитися більші обсяги, залежно від клінічного стану, попереднього приросту, введення грудного молока або молочної суміші та цілей зростання.
Чим керувати?
Молоко його власної матері є молоком вибору для ентерального годування недоношеної дитини. Якщо молоко вашої матері недоступне, можна використовувати донорно-пастеризоване грудне молоко або суміші. Використання розведеної суміші може полегшити початкове збільшення обсягу, але якщо вона тривала, це сприяє недостатньому поживному внеску. Протягом періоду росту грудне молоко має бути достатньо збагаченим.
Проблема поганої переносимості їжі
Виявлення аліментарного шлункового залишку, порхального або жовчного, регургітація, розтягнення живота з симпатозом або без нього та зменшення частоти стільця є частиною клінічної еволюції при ШЛЛ по-різному, особливо на першому тижні життя. Така ситуація спричиняє часте призупинення ентерального розродження, особливо через побоювання, що воно відповідає початку НЕК. Викидання цієї важкої хвороби вимагає годин спостереження та обстежень, і багато разів це подовжує піст і визначає гіпотрофію.
Такі прокінетики, як еритроміцин або цизаприд, можна застосовувати у разі стійкої харчової непереносимості. Звичайне використання не показало переваг у рандомізованих контрольованих дослідженнях.
Яка залежність між ентеральним годуванням та ризиком розвитку НЕК?
Частота НЕК коливається в межах від 3% до 15% від рівня ННГ. 90% випадків, що свідчать про НЕК, отримували попереднє годування. Дослідження, які оцінювали вік першого вигодовування та представлення НЕК, не дають стабільних результатів. Чим нижчий термін вагітності, тим вищий вік пред'явлення НЕК.
Швидке збільшення ентерального об'єму було пов'язане з більш високим ризиком розвитку НЕК, однак ця зв'язок не була підтверджена в контрольованих, проспективних та рандомізованих дослідженнях. Мета-аналіз групи Кокрана вказує на подібний ризик розвитку НЕК з різними обсягами досліджуваного збільшення, з відносним ризиком 0,90 та довірчим інтервалом 0,46-1,77. У коментарях вони вказують, що, незважаючи на описані переваги, незрозуміло, що клінічна практика застосовує швидкі досягнення через обмежену інформацію про безпеку та ефективність.
Використання грудного молока зменшує ризик розвитку НЕК. Укріплене або змішане грудне молоко асоціюється з більш високим ризиком, ніж грудне молоко, але все ж набагато нижче, ніж годування сумішшю.
Епідеміологічні дослідження у 1980-х роках пов'язували підвищений ризик розвитку НЕК при годуванні пупковими катетерами. Проспективні, контрольовані та рандомізовані дослідження щодо початку годування з пупковим артеріальним катетером або без нього виключили, що це фактор ризику.
Недоношені діти з важкою формою IUGR, відсутністю діастолічного мезентеріального потоку та ехогенною внутрішньоутробною кишкою плода з гіпермагніємією, вторинною для материнської терапії, дуже часто мають погану толерантність до їжі в перші дні та більший ризик розвитку НЕК. Відносний ризик розвитку НЕК у недоношених новонароджених з ІУГР внаслідок материнської гіпертензії у 3,3 рази вищий, ніж у недоношених, адекватних гестаційному віку без матері-гіпертоніки. На жаль, досі немає чутливих і специфічних маркерів, які дозволяють безпечно розпочати ентеральну доставку.
У клінічній практиці в більшості центрів, у випадку історії IUGR, початок годування відкладається до 48 годин життя або більше. Повідомляється про хірургічну мобілізацію меконію та використання клізм.
Наявність симптоматичної протоки може зменшити мезентеріальний потік, особливо діастолічний, шляхом секвестрації об’єму крові на протоковому рівні. Також використання індометацину може збільшити ризик розвитку шлунково-кишкових ускладнень, особливо перфорації. Під час застосування індометацину пропонувались різні модифікації ентерального годування: від повної зупинки ентерального розродження в період лікування до припинення годування після введення дози або просто зменшення обсягу введеного. Жодна з цих клінічних практик не має контрольованої оцінки, яка дозволяє встановити будь-яку рекомендацію.
Якщо ентеральне розродження призупинено через підозру на НЕК, але не існує клінічного, рентгенологічного або лабораторного розвитку для підтвердження діагнозу, його можна відновити через 48-72 години. У випадку підтвердженого НЕК, зворотній зв'язок коливається від одного до трьох тижнів, і немає контрольованих досліджень, що підтверджують ці різні клінічні практики.
Список літератури
1. Neu J, Weiss MD: Некротизуючий ентероколіт: Патофізіологія та профілактика. J Parent Ent Nutr 1999; 23: S13-S17. [Посилання]
два. Newell SJ: Ентеральне харчування мікропремії. Клін Перинатол 2000; 27: 221-234. [Посилання]
3. McClure RJ, Newell SJ: Рандомізоване контрольоване дослідження клінічного результату після трофічного годування. Arch Dis Child Fet Neon Ed 2000; 82: F29-F33. [Посилання]
4. Rayyis SF, Ambalavanan N, Wright L, Carlo WA: Рандомізоване дослідження "повільних" та "швидких" удосконалень кормів щодо частоти некротизуючих ентероколітів у немовлят з дуже низькою вагою. J Pediatr 1999; 134: 293-297. [Посилання]
5. Robell-Tillig E. Vogtmann C, Faber R: Постнатальні кишкові розлади у маленьких для гестаційного віку недоношених дітей після пренатальних гемодинамічних порушень. Acta Paediatr 2000; 89: 324-30. [Посилання]
6. Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C et al.. Педіатрія 1999; 103: 434-439. [Посилання]
7. Шульман Р. Дж., Шенлер Р. Дж., Лау С та ін.: Ранне вигодовування, антенатальні глюкокортикоїди та жіноче молоко зменшують проникність кишечника у недоношених дітей. Pediatr Res 1998; 44: 519-523. [Посилання]
8. Шульман Р. Дж., Шенлер Р. Дж., Лау С та ін.: Раннє годування, переносимість та активність лактази у недоношених дітей. J Pediatr 1998; 133: 645-649. [Посилання]
9. Thureen PT: Раннє агресивне харчування у новонароджених. Педіатрія Rev 1999; 20: e45-e55. [Посилання]
10. Вілсон, округ Колумбія, Кернс П, Хеллідей Х.Л., Рід М, МакКлур Г, Додж Дж.: Рандомізоване контрольоване випробування агресивного режиму харчування у хворих немовлят з дуже низькою вагою при народженні. Arch Dis Child 1997; 77: F4-F11. [Посилання]
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons
Мер Едуардо Кастільо Веласко 1838
Сунюа, Сантьяго
Графа 593-11
Тел .: (56-2) 2237 1598 -2237 9757
Факс: (56-2) 2238 0046