24 квітня 2019 р., Співробітниками NCI

комбінована

ПЕТ-зображення пухлини в правій нирці (стрілки).

Очікується, що результати двох великих клінічних випробувань змінять початкове лікування для багатьох людей, у яких вперше виявили рак нирок.

В обох дослідженнях комбіноване лікування, яке включало тип імунотерапії, що називається інгібітором імунної контрольної точки, та цілеспрямоване лікування акситинібом (Inlyta) мали кращі результати у пацієнтів із запущеним раком нирок, ніж сунітиніб окремо (Sutent), що є звичайним методом лікування першої лінії.

Результати двох досліджень фази 3 були представлені минулого місяця на Симпозіумі раку сечостатевої системи Американського товариства клінічної онкології (GU ASCO) у Сан-Франциско та були опубліковані одночасно в New England Journal of Medicine (NEJM).

Управління з контролю за продуктами та ліками (FDA) вже затвердило комбіновану імунотерапію як початкове або перше лікування для людей із запущеним раком нирок. З цієї причини та на основі цих нових даних кілька експертів із цієї хвороби прокоментували, що, швидше за все, ми скоро отримаємо більше схвалень, які приносять користь цим пацієнтам.

"Існує стільки захоплюючих даних. Лікувальний ландшафт швидко змінюється", - сказав д-р Девід Макдермотт, керівник медичної онкології в Медичному центрі Бет Ізраїль, який займався дослідженнями імунотерапії раку нирок.

Еволюція стратегій лікування передового раку ниркових клітин

За останні 12 років лікування метастатичного раку ниркової клітини "двічі мало радикальні зміни", - писав доктор Бернард Ескудьє з Французького кампусу Гюстава Руссі у редакційній статті, що супроводжує дві статті, опубліковані в NEJM.

Перша велика зміна відбулася більше десяти років тому з появою цільових методів лікування. Були розроблені сунітиніб, а пізніше аксітиніб та інші подібні препарати. Ці препарати блокують білок, який називається рецептором судинного ендотеліального фактора росту (VEGFR), який відіграє важливу роль при раку нирок.

Ці цілеспрямовані методи лікування були ефективнішими, ніж сучасне лікування першої лінії - інтерферон альфа - лікування, яке працювало лише у невеликої кількості пацієнтів та викликало серйозні побічні ефекти.

Друга велика зміна відбулася в 2015 році, писав д-р Ескудьє, коли інгібітор імунного контрольно-пропускного пункту рівеньлумаб (Opdivo) виявився ефективним у пацієнтів із запущеним раком нирок, який погіршився після початкового лікування, незабаром після того, як вони стали звичайним лікуванням для цих пацієнтів.

У 2018 році FDA схвалила комбінацію нівлелумабу та іпілімумабу (Yervoy), двох інгібіторів імунної контрольної точки, як початкове лікування раку, після того як масштабне клінічне дослідження показало, що такий підхід призвів до кращого виживання в порівнянні з пацієнтами, які отримували сунітиніб.

Поєднання таргетної терапії та імунотерапії

Нові дослідження базувалися на іншому підході, поєднуючи дві стратегії (інгібітор VEGFR, такий як акситиніб та інгібітор імунної контрольної точки), кожна з яких була ефективною, кожна незалежно, для лікування раку нирок.

У дослідженнях використовували різні препарати імунотерапії, але в іншому випадку вони були дуже схожими. В обох дослідженнях було залучено понад 800 пацієнтів із прогресуючим прозорим клітином нирково-клітинної карциноми, що не отримували лікування.

В одному дослідженні, що фінансувалось переважно Pfizer, було оцінено інгібітор імунної контрольної точки авелумаб (Bavencio) у комбінації з аксітинібом і встановлено, що пацієнти, які отримували комбінацію, жили довше, не переходячи на погіршення захворювання (виживання без прогресування захворювання) порівняно з пацієнтами, які отримували сунітиніб.

У другому дослідженні, фінансуваному в основному Мерком, було оцінено інгібітор імунної контрольної точки пембролізумаб (Кейтруда) разом із аксітинібом та виявлено значне покращення порівняно із сунітинібом у часі, що пацієнти вижили загалом (загальна виживаність), а також виживання без попереднього виживання.

Доктор Тоні Чуейрі з Інституту раку Дани-Фарбера, провідний автор дослідження авелумабу та акситинібу, пояснив: "Ми сформулювали комбінацію на основі того факту, що акситиніб діє при раку нирок, а авелумаб належить до класу препаратів, для яких він працює рак нирок теж. Тож ми створили два препарати, які працюють ".

Раніше менш масштабні дослідження показали, що акситиніб можна комбінувати як з авелумабом, так і з пембролізумабом, і все це в повних дозах, не викликаючи неприйнятних рівнів токсичності печінки. На відміну від цього, комбінація сунітинібу з інгібітором імунної контрольної точки викликала серйозні побічні ефекти, сказав д-р Чуейрі.

Акситиніб націлений на VEGFR більш конкретно, ніж сунітиніб, пояснив д-р Брайан Ріні з клініки Клівленда, один з головних дослідників дослідження пембролізумабу та аксітинібу. "Аксітиніб є більш потужним і краще переноситься, і він виявився кращим комбінованим партнером", - сказала д-р Ріні.

Але деякі з "найбільш вражаючих на сьогоднішній день даних" для лікування запущеного раку нирок походять від вивчення пембролізумабу та аксітинібу, сказав д-р Макдермотт.

Комбінація пембролізумабу та аксітинібу "значно перевершила сунітиніб у всіх ключових групах [пацієнтів]", - сказав д-р Томас Поулз з Інституту раку Бартса в Лондоні та дослідник дослідження у своїй презентації результатів дослідження на конференції. При середньому періоді спостереження майже 13 місяців приблизно 90% пацієнтів, які отримували пембролізумаб та аксітиніб, були ще живими порівняно з 78% пацієнтів, які отримували сунітиніб.

У дослідженні авелумабу в поєднанні з дослідженням акситинібу пацієнти, які отримували комбіновані препарати, мали довшу медіану виживання без прогресування захворювання (13,8 місяців проти 8,4 місяців) і більшу ймовірність зменшення їх пухлин (об’єктивна відповідь) у порівнянні з пацієнтами, які отримували сунітиніб. На момент публікації часу спостереження за пацієнтом ще не було достатньо для того, щоб визначити, чи відбулися покращення загальної виживаності.

"Цього року ми оцінимо загальну виживаність", - сказав доктор Чуейрі.

Спостереження за пацієнтами в обох дослідженнях продовжуватимуть оцінювати виживання та довгострокові побічні ефекти, повідомляють дослідники обох досліджень. Частота побічних ефектів була високою у всіх групах лікування в обох дослідженнях, серед гіпертонії та діареї серед найпоширеніших побічних ефектів.

Змінюваний ландшафт лікування раку нирок

"По суті, було доведено", що комбінована терапія перевершує використання інгібування VEGFR як терапії першої лінії, сказав д-р Макдермотт. Комбіновані методи лікування мають очевидні переваги, хоча вони дорожчі та викликають більше побічних ефектів, додав лікар.

Щодо того, яке з комбінованих методів лікування найкраще підходить для кожного пацієнта, це питання поки незрозуміле, сказала доктор Ріні. "Є певні тонкощі. Ми все ще не знаємо, яка правильна відповідь", - пояснив лікар. "Ми сподіваємося з'ясувати це протягом найближчих кількох років".

"Зараз у нас є три комбіновані методи лікування, які можуть бути першими лініями лікування", - сказав д-р Роберт Мотцер з Меморіального центру раку Слоуна-Кеттерінга, один з провідних дослідників дослідження авелумабу та акситинібу. Оскільки ці нові комбінації отримують схвалення FDA, лікар вважає, що такі фактори, як якість життя, безпека та частка пацієнтів із повними відповідями, впливатимуть на те, які методи лікування застосовуватимуться.

До появи таких препаратів, як сунітиніб, рак нирок мав поганий прогноз із середньою загальною виживаністю менше року, зазначив доктор Мотцер. З інгібіторами VEGFR медіана виживання покращилася приблизно до 30 місяців.

І зараз імунотерапія допомагає продовжити виживання понад 3 роки, сказав лікар.

Лікар пояснив, що лікування продовжуватиме надаватись послідовно, оскільки існуючі методи лікування зрештою перестають працювати у більшості пацієнтів із запущеним раком нирок і їх захворювання погіршується.

На додаток до вивчення різних послідовностей лікування, дослідники також вивчають, чи можуть вони визначити характеристики пухлини або біомаркери, які можуть допомогти передбачити, яка терапія може бути найкращою для різних людей, повідомив доктор Мотцер.

"Зрештою, найважливішим для пацієнтів є вплив цих нових підходів на довготривале виживання. Скільки пацієнтів досягають ремісії? Чи є пацієнти, які справді вилікувались від раку нирок?" Доктор Макдермотт уточнив. "Щоб отримати відповіді на ці питання, знадобиться деякий час".

Деякі з нових методів лікування запущеного раку нирок також перевіряються як допоміжна терапія у деяких пацієнтів з діагнозом менш запущеного захворювання, яке можна лікувати хірургічним шляхом, пояснив лікар, особливо пацієнтам із III стадією захворювання.

Доктор Макдермотт зазначив, що на даний момент в ад'ювантні дослідження залучають пацієнтів, і він закликав лікарів та пацієнтів брати участь у доступних дослідженнях.

Менше жінок із раком молочної залози або яєчників проходять генетичне тестування, ніж очікувалося

Якщо ви хочете скопіювати частину цього тексту, див. Авторські права та використання зображень та вмісту, щоб отримати інструкції щодо авторських прав та дозволів. Для дозволеного цифрового відтворення, будь ласка, визначте Національного інституту раку його творцем та надішліть посилання на оригінальний продукт NCI, використовуючи оригінальну назву продукту; наприклад, "Цільова терапія та комбінації імунотерапії ефективні при запущеному раку нирок, спочатку опублікованому Національним інститутом раку".