У більшості пацієнтів деформація носа, яка суттєво визначає характер обличчя, викликає тривалий сором, неповноцінність і депресію навіть з дитинства.
У випадках, коли деформація спричиняє функціональну аномалію, носову скаргу на дихання, можливе хірургічне лікування функціональної аномалії за допомогою односеансної корекції носа та збільшення септали, що вимагає комплексного підходу. Такі випадки в основному пов’язані з травматичною або деформацією перегородки та носа.
Перед кожною операцією ринопластики для оцінки носового стану необхідне ЛОР-обстеження. Носові огорожі, які не викликають функціональної скарги до операції, або збільшення носової раковини після операції, можуть спричинити погіршення носового дихання через звуження носа, тому ці відхилення необхідно виправити під час операції.
Хірург несе відповідальність за планування кроків та виконання процедури та обговорення її з пацієнтом. Викликаються менші деформації Можна оперувати «закритою технікою», тоді як більші деформації при розкопках Реті виконуються під контролем ока Вони вимагають “відкритої техніки”.
Важлива до- та післяопераційна фотодокументація з різних напрямків. Потрібен вигляд спереду, двосторонній профіль, вигляд знизу та двосторонні зображення напівпрофілю. Вони полегшують і допомагають як плануванню операції, так і оцінці результату після операції.
Розрізняють закриту та відкриту методики, засновані на наведенні розрізу та дослідженні хірургічної області (рис. 1). На думку операторів, які підтримують закриту техніку, у переважній більшості випадків використання відкритої техніки не виправдане, що суттєво погіршує кровопостачання кінчика носа та збільшує шанси некрозу та некрозу шкіри. Інші працюють практично у кожному випадку з відкритою технікою під контролем очей. На їх думку, кровопостачання кінчика носа є. достатній через angularis, ризик некрозу незначний. За їх досвідом, це дослідження дозволяє набагато точніше маніпулювати.
Фігура 1. Хірургічне обстеження у випадку закритої та відкритої техніки. (1/A) За допомогою техніки подвійного мостоподібного клаптя також можна проводити моделювання та звуження носового хряща. (1/B) Під час застосування відкритої техніки, так званий розріз Реті та так званий Після “rim incisio” ми готуємо шкіру потилиці. Під час операції, крім огляду ока, може бути проведена корекція спинки носа та кінчика носа.
Більш поширені розлади носа та хірургічні розчини
Носовий кіфоз (зачеплений ніс), гіпертрофія Насі (збільшений ніс)
Носовий кіфоз - це випинання кістково-хрящового носового моста, найпоширеніша причина естетичної ринопластики. Гачок рідко можна побачити лише у хрящовому або лише кістковому походженні, в більшості випадків у кістково-хрящовій ділянці носового мосту. Видалення носоглоткового гачка, кіфектомія, проводиться із закритою технікою. Кісткову ділянку видаляють зубилом, введеним під шкіру носоглотки, підготовленим через міжсуглобовий розріз. Потім трикутний хрящ відокремлюється і резекується, а також видаляється надлишок хряща носової перегородки, який утворює хрящовий носовий мішок. У зв’язку з виконанням остеотомій (латеральна, поперечна остеотомія) проводиться звуження носа. Щоб уникнути незначного пошкодження та руйнування тканин, процедуру проводять зубилом замість раніше використовуваної пилки.
У разі гіпертрофії носа, після видалення надлишків кісткового та хрящового носового мішка, хрящ носового хряща видаляється, черепна третина видаляється, потім 3-4-мм хрящова частина видаляється з області купола і вільних країв хряща. з’єднуються накладенням швів. Купольна резекція використовується для створення гармонії кістково-хрящового носового містка та проекції кінчика носа (рис. 2).
Малюнок 2. Передопераційні (8/A) та післяопераційні (8/B) зображення гіпертрофії nasi. На першій картині добре видно, що в області кістково-хрящового носового моста є виражений кіфоз і більша проекція кінчика носа.
Deviatio nasi (коса ринопластика)
Травма та порушення розвитку створюють різні типи відхилення носа. Корекція носа відкритою технікою більше підходить для обох типів відхилень. Називається відхилення травматичного походження утворює двовісний носовий місток, при якому, в більшості випадків, кінчик носа знаходиться по середній лінії, кістково-хрящовий носовий місток фіксується в положенні, що утворилося після травми. На відміну від цього, у разі порушення розвитку косий одноосний, кінчик носа розташований у осі задньої частини носа, але не в середній лінії. Корекція носа відкритою технікою більше підходить для обох типів відхилень. Після підготовки шкіри носового моста проводять остеотомії, після чого проводять корекцію носового хребта хряща, хірургічну операцію на носовій перегородці, а у разі порушення розвитку - корекцію верхівки носа (рис. 3,4,5).
Малюнок 3. Зображення deviatio nasi до операції (3/A) та після операції (3/B). На передопераційному знімку видно деформацію кісткового хряща носа. Кінчик носа знаходиться на середній лінії, у хорошому положенні.
Малюнок 4. Зображення deviatio nasi до операції (4/A, C) та після операції (4/B, D). На передопераційному знімку видно деформацію кісткового хряща носа. Повторні удари в спортивних заходах також призвели до асиметрії носового крила і носової верхівки.
Малюнок 5. Зображення deviatio nasi до операції (5/A, C) та після операції (5/B, D). На знімках чітко видно результати корекції носа та носової перегородки, проведеної в суглобі.
Корекція сідла
Для того, щоб виправити невеликі деформації та нерівності, серед неінвазивних методик набуває популярності використання різних наповнювачів (гідроксилапатит кальцію, гіалуронова кислота).
Малюнок 6. Використання аутологічного трансплантата кістки та хряща. (6/A) Хрящові та кісткові трансплантати, отримані під час видалення носової перегородки. (6/B) Задній носовий трансплантат, отриманий складанням частин хряща. (6/C) Так званий наконечник носа, вставлений для підйому та підтримки. "Колумелярна стійка" (біла стрілка).
Малюнок 7. Передопераційні (7/A, C) та післяопераційні (7/B, D) зображення сідла. Під час операції кінчик носа підтримувався «колумелярним страусом», а носовий трансплантат кістково-хрящової тканини, отриманий із носової перегородки, був поміщений на тильну сторону носа (7/B).
Корекція асиметрії носової верхівки та носових крил
Не потрібно виконувати остеотомії під час корекції носових верхівкових, носових асиметрій, що зачіпають нижню третину носа. Під час операції можна використовувати обидва способи викопування, слід підготувати носові хрящі, на яких видаляються асиметричні ділянки. Трикутний хрящ відокремлюється від носової перегородки, тим самим розсмоктуючи рубці, які відтягують хрящі в задній частині носа. Надзвичайно важливо підтримувати купол колумелярним страусом, а також проектувати та робити купол симетричним за допомогою стібків через купол. За необхідності рекомендується виконати операцію носової огорожі за один сеанс, під час якого хрящ, що утворює живопліт, фіксується до передньої носової хребти, в середній лінії (рис. 8).
Малюнок 8. Передопераційні (8/A) та післяопераційні (8/B) зображення асиметрії верхівки носа. На зображенні "А" чітко видно асиметричний кінчик носа, область купола та асиметричні тамбури.
Коригувальні хірургічні рішення для складних порушень
Хірургічна корекція складних відхилень вимагає найбільшого досвіду та найбільш детального передопераційного планування (Рисунки 9,10). Причини можуть включати основну травму або порушення розвитку. У всіх випадках необхідно відкрите дослідження техніки, в цьому випадку хрящі, закріплені рубцевою тканиною в неправильному місці або в неправильному положенні, повинні бути відокремлені один від одного. Кістковий носовий скелет, який утворює верхню третину носа, після остеотомії репонується до середньої лінії. Потім відділяється хрящ хрящового носового моста, що утворює середню третину, і відривається трикутний хрящ. Проводиться хірургічна операція на носовій перегородці, при якій хрящ носової перегородки піднімається від носового переднього відділу хребта і носової кристи твердого піднебіння, деформовані ділянки або видаляються, або моделюються, і видаляється деформація кісткової носової перегородки.
Малюнок 9. Зображення складних деформацій, пов’язаних з розщепленням губи та піднебіння, що зачіпають усі частини носа. (9/A, B) Вигляд збоку до- та післяопераційних зображень. На першому зображенні чітко видно, що опора кінчика носа недостатня, його проекція низька, розташована нижче підносової площини. (9/C, D) Зображення спереду та після операції. На зображенні 9/С чітко видно відхилення кістково-хрящового носового містка, товстого, широкого хрящового носового моста та кінчика носа. Кінчик носа розташований нижче підносової площини, покриваючи таким чином верхні губи.
У разі порушень розвитку часто зустрічається асиметричний розвиток хряща (рис. 10), його слабкість, що у випадку носових крил є т.зв. викликає тривожний колапс і, як наслідок, носовий дихальний дистрес. Це вимагає посилення носового крила трансплантатом хряща. Область купола, що утворює кінчик носа, асиметрична, його проекція з двох сторін різна, а товщина і ширина центральної області носових хрящів можуть бути різними (рис. 10). Цю асиметрію можна виправити шляхом резекції носового хряща шляхом складання куполів. Особливою проблемою при розщепленні губи та піднебіння є те, що основа носової перегородки знаходиться не в середній лінії, і може виникнути розшарування на кістковому скелеті твердого піднебіння. Особливу обережність слід приділяти видаленню носової кристи, щоб уникнути травмування стопи та утвореного свища. Підняту від основи носову огорожу слід перемістити до середньої лінії, закріпивши тут швом.
Малюнок 10. Корекція складної дорсальної деформації. На зображеннях (10/A, B) хрящово-часточна частка, утворена з черепної третини носових хрящів, використовується для корекції сідловидного носа та асиметричного носового моста. Техніка називається технікою Казанджян. На малюнку (10/B) показані асиметричні носові хрящі, що утворюють купол, які виправляються за допомогою швів через кути. На обох зображеннях чорна стрілка показує область купола носового хряща, біла стрілка - носові хрящі, підготовлені за технікою Казанджіан.
Післяопераційне лікування
Після операції розібрані, мобілізовані конструкції кріпляться за допомогою внутрішніх і зовнішніх рейок. Фіксація запобігає утворенню мертвого простору, гематоми та набряків уздовж підготовлених тканинних проміжків. Внутрішню фіксацію можна зробити тампоном і швом. Тампонада підходить для з’єднання пластинок перегородки, внутрішньої підтримки бічної стінки носа та придушення кровотечі. Також можливо з’єднати відокремлені носові перегородки перегородками матрацним швом, а також можна закріпити бічним швом перегородки пластиковими або силіконовими листами.
Зовнішнє кріплення має кілька цілей. Він бере участь у повторному укладанні підготовленої шкіри, гальмуючи утворення мертвого простору, гематом та набряків. Він забезпечує захист від зовнішніх травм та витісняючих наслідків внутрішнього набряку. Стерильні смужки та гіпоалергенні пластири наносять на шкіру гіпсом, термопластиком або листовим металом. Важливі ретельна амортизація та точне розміщення, інакше може розвинутися дебіт.
Ватин
Через виділення, що витікає, під ніздрю підкладають слінг-пов’язку. Для профілактики та зменшення гематом рекомендується обмерзання повік протягом 24 годин після операції. Антибіотики можна вводити профілактично в одноразовій формі або в рамках періопераційного лікування антибіотиками. Ендоназальні тампони видаляються на другий-третій день після операції. Пластини та матрацні шви для шинування перегородки знімають через 5-7 днів. Тривалість зовнішнього запису 7-10 днів. Слизову вшивають розсмоктуючим швом, а шви, що розміщуються у вестибулюмі, зашивають через 10–14 днів. їх спонтанно відкидають.
Післяопераційні ускладнення
Спинна область оперованого носа і форма кінчика носа демонструють зміни навіть через кілька місяців після операції, форму носа можна вважати остаточною через півроку. Досягнутий результат фіксується фотодокументацією через рік після процедури. На хірургічний результат може негативно вплинути або процес загоєння сповільнюється післяопераційними ускладненнями. Ранні ускладнення можуть виникнути протягом перших шести тижнів після операції, з шостого тижня до кінця першого року ми говоримо про пізній післяопераційний період.
Вторинна ринопластика
Показанням до операції може бути, з одного боку, те, що кінцевий результат операції не відповідає побажанням пацієнта, в інших випадках рубці викликали виражене спотворення або відчутну нерівність в кістково-хрящовій області носовий прохід. Друга або можливо третя операція на носі вимагає спеціальної підготовки та досвіду. Рубці та несприятливі наслідки попередньої операції можуть посилитися, і про це слід звернути увагу пацієнта. Під час операції відкрита техніка - це дослідження, яке дозволяє вибрати, що дозволяє розчинити рубці, що утворилися в результаті попередньої операції, і виправити деформацію.
Ринопластика
Малюнок 11. Ринопластика, проведена під час розкопок Реті. Під час відкритої ринопластики відбувається підготовка спинної шкіри, а трикутний хрящ від’єднується від хряща носової перегородки. З цього проникнення готується перихондрій і проводиться операція носової огорожі. На малюнках 11/A, B чітко видно носовий хрящ (чорна стрілка), хрящ носової перегородки (біла стрілка) та відокремлений трикутний хрящ (зелена стрілка).