Рекомендувати документи

Д-р Аттіла Ковач, доктор філософії SZOLNOKI MÁV ЛІКАРНЯ І РЕВМАТОЛОГІЧНИЙ ІНСТИТУТ

ліартропатії

• Захист: Подагра - це синдром, який створюється кристалами урату натрію, які оборотно (!) Відкладаються в тканинах. • Гіперурикемія ≠ Подагра! • Ключ: утворення кристалів (перенасичений розчин, рН, температура, зневоднення) • Гіперурикемія + набряк суглоба ≠ Подагра! (саркоїдоз, псоріаз) • DE: Гіперурикемія - обов’язкова умова подагри! • Хлопчики: понад 420 момоль/л, жінки: понад 360 момоль/л

“Хвороба королів”, Цар хвороб Гіппократ (V. до н. Е.): Подагра Гален (III н. Е.): Тофус Александрос Траллезі (VI н. Е.): Осіннє зілля каррі (Колхіцин) Сиденхам (1686): класичний випадок з Гарродом (1848): роль гіперурикемії McCarty (1961): виявлення кристалу MNU у суглобовій рідині хворого на подагру Rundles et al. (1963): критерії ARA алопуринолу (1977) В Угорщині: Геза Хетені (1933)

Метаболізм пуринів ендогенних нуклеїнових кислот

пуринові основи HGPRT гіпоксантин, ксантин

ксантиноксидаза УРЕЙНА КИСЛОТА уриказа алантоїн

біосинтез de novo

ФІЛЬТРАЦІЯ НІРКИ ВИКЛЮЧЕННЯ СИЧНОЇ СИЧНОЇ КИСЛОТИ 100%

100% PROXIME REABсорбція 99% 1% ТУБУЛ

АКТИВНА СЕКРЕТАРІЯ 50% 50% ДИСТАНЦІЙНА РЕАБОРАЦІЯ 80%

2,4-4,8 MMOL/DIE 0,4-0,8 г/NAP

Формування та осадження кристалів MNU

нирки: урати, уратна нефропатія суглоби: тканини артриту: тофус (чужорідне тіло)

Arthritis urica • Кристали MNU активують систему комплементу • Опсонізують фрагментами комплементу та IgG • Термін розщеплення хемотаксичного комплементу. ПМН залучає на сайт лейкоцити та макрофаги, які поглинають кристали. • Під час мембранолізу фаголізосом активовані клітини розпадаються, в результаті чого ферменти, що розкладають білок, вільні кисневі радикали, прозапал. цитокіни (IL-1, IL-6, IL-8) вивільняються в середовище • Активується каскад арахідонової кислоти

Гіперурикемія • Первинна (спадкові ферментні дефекти, наприклад, Леш-Найхан-си., Хвороба Герке) • Секундер (харчові фактори, ліки, певні захворювання) • Надмірний виробник (неперекректорна) • Змішана

Вторинна гіперурикемія • Надмірний виробник (10%): гнійна дієта, надмірне вживання алкоголю, мієлолімфопроліферативні захворювання, поліцитемія, цитостатики, саркоїдоз, псоріаз • Піднижувач (90%): алкоголізм (лактат), важкі захворювання нирок, діуретики щитовидної залози, інфаркт, міксоедема (ІЧ!)

Епідеміологія • Гіперурикемія: доросле населення 10% • Поширеність подагри: 0,26-0,84% • Хлопчики старше 65 років: 2,4, жінки: 1,6%

• Чоловіче домінування! • Гіперурикемія 2-3 x • Подагра: 9-10x (жінка середнього віку з ожирінням, яка приймає діуретики)

Клініка • Безсимптомна гіперурикемія • Гостра подагра: раптовий початок (до: зловживання алкоголем, рясне харчування, наслідки застуди, травми), моно-, олігоартикулярний, вперше 85-90% І. МТП (подагра), інтенсивний біль, рідина червона набряк, лихоманка, лихоманка, кілька днів, кілька тижнів • Інтеркритична подагра: період без нарікань після нападу, що супроводжується повторними нападами

Клініка • Хронічна подагра: у нелікованих випадках низька активність, постійне, деформуюче, зазвичай поліартикулярне запалення, з гострими кущами, утворенням тофусу (підшкірно, бурси, вушної раковини, очей, серцевого клапана, хребетного каналу), подагричною нефропатією (призводить до ниркової недостатності) -нефролітіаз • Тофус: гранульома стороннього тіла, що оточує відкладення MNU

1977. ARA: діагностичні критерії

Абсолютний критерій: Виявлення кристалів MNU в синовії або тканинах. Нездійснення цього: (6 правдивих з 11 нижче) 01. Історія більш ніж одного типового нападу 02. Розвиток максимального запалення протягом 1 дня 03. Олігоартрит 04. Еритема суглоба 05 . Біль або набряк при МТП I 06. односторонній гострий артрит при МТП I 07. односторонній гострий артрит в тарзальному суглобі 08. вузлик, що видає тофус 09. гіперурикемія 10. Рентген: асиметричний навколосуглобовий набряк 11. повна ремісія гострого запалення

Дослідження синовії • Номер клітини, зображення клітини, аналіз муцину • Культура • Дослідження кристалів: за допомогою поляризуючого мікроскопа Кристал MNU: показує голкоподібне, негативне двозаломлення. Синовію можна отримати від опухлого суглоба або в нелікованому випадку називається раніше запалений суглоб при сухій пункції. У разі гострого нападу: внутрішньоклітинний, у безсимптомному суглобі: позаклітинний.

Лабораторні дослідження • Під час гострого нападу ми, підвищення рівня СРБ, лейкоцитоз, тромбоцитоз та рівень сечової кислоти. підвищений • Кількість крові, функції нирок, печінки, рівень глюкози в крові, загальний. вода., осад • Екскреція сечової кислоти з сечею: вище 4,8 ммоль/штамп: перевиробництво сечової кислоти, нижче 2,4 ммоль/штамп: зниження екскреції • При підозрі на подагру вторинного перепродуктора додаткові біохімічні, гематологічні дослідження

Рентгенологія • Набряк периартикулярних м’яких тканин (локалізація відкладення уратів) • Параартикулярні ерозії кісток, узурація (тофус) • Різниця: відсутність смугастої пористості, збереження суглобової щілини • Рентген грудної клітки: новоутворення? BHL? (різниця). • УГ черевної порожнини: камені в нирках?

Диференціальна діагностика • Септичний артрит • Подагра (ХППЗ артропатія, хондрокальциноз) • Вапняна подагра (Гідроксипатитратропатія) • Саркоїдоз, псоріатичний артрит • Ревматоїдний артрит • Геберден, артроз Бушара

Лікування • Усунення гострого нападу • Попередження подальших нападів • Нормалізація рівня сечової кислоти • Зміни способу життя • Дієта • Ліки

• Зміни способу життя: втрата ваги (рівень сечової кислоти не змінюється зі збільшенням ваги! - ІЧ-синдром), регулярні фізичні вправи, RR, контроль рівня цукру в крові, уникання тіазидів, якщо це можливо • Дієта: велика кількість рідини (2,5-3 л), не алкоголізм (пиво!), дієта з низьким вмістом пуринів (макс. 300 мг/добу), низька кількість вуглеводів? (ІЧ-синдром.) Рекомендований склад: 40% вуглеводів, 30% білків, 30% жирів, загальний вміст. 1600 Ккал/добу.

Лікування гострих нападів • Колхіцин 1 мг, потім 0,5 мг кожні 2 години до зникнення симптомів, макс. До 8 мг, відповідно до появи побічних ефектів (його ефективність є діагностичною) Протипоказання: ниркова та печінкова недостатність! • Високі дози НПЗЗ (наприклад, піроксикам 40 мг/добу протягом 1-3 днів, диклофенак 300 мг/добу протягом 2-3 днів, індометацин, напроксен) Протипоказання: виразка шлунку, дванадцятипалої кишки, НПЗП, індукована астмою, важке ураження нирок, печінки • Інтраартикулярний стероїд. (наприклад, 10-20 мг метилпреднізолону) • Системне введення стероїдів (якщо інші ліки протипоказані, наприклад 30-60 мг преднізолону/добу) Протипоказання: виразка шлунку, дванадцятипалої кишки, важка гіпертензія, діаб. грудей. • Комбінація нестероїдів та стероїдів (2 мг преднізолону + 100 мг фенілбутазону/табл., 3x2 табл. Протягом 2 днів, потім поступово зменшують) • Місцеве охолодження, відпочинок

Профілактика судом • Колхіцин 0,5 мг/добу • НПЗЗ у низьких дозах (наприклад, індометацин 25-60 мг/добу, напроксен 275 мг/добу)

• Продовжуйте принаймні 1 рік після нормалізації рівня сечової кислоти!

Нормалізація рівня сечової кислоти-I. • Починати можна лише з повної ремісії (безсимптомний період)! • Призначення: підтримувати сечову кислоту нижче 360 мкмоль/л (осадження кристалів оборотне!) Наш пристрій: урикостатики, урикозурики

Нормалізація рівня сечової кислоти-II. Урикостатики = інгібітори синтезу алопуринолу 300 мг/добу (поступово вводять, збільшуючи добову дозу на 100 мг на тиждень! -Часта гіперчутливість!) Т.е. Його можна збільшити до 600 мг/добу. Зниження дози потрібно у разі порушення функції нирок! Синдром гіперчутливості є загальним явищем! Протипоказання: важкі ураження печінки

Нормалізація рівня сечової кислоти-II. • Uricosuricum = секретагоги (знижена екскреція): бензбромарон (Гарпагін) 50-100 мг/добу, лозартан 50100 мг/добу, фенофібрат 200-300 мг/добу. • Новизна: фебуксостат, уриказа, еторикоксиб

Звіт про справу B.I. 58 років чоловічий анамнез: 10 років M. hypertonicus 5 років II. типу. діаб. грудей. Гіперліпідемія Обес, регулярно вживаючи алкоголь. Скарги на суглоби: 4 роки тому ліворуч. МТР раптовий початок жирових, болючих набряків. Th: Colchicum disp., Капсули Hotemin 2003-2007. праворуч І. МТР, потім знову ліворуч, відп. праворуч I. MTP більше алк. щиколотки, ліве коліно. Ліва стопа III. DIP тофусовий вузол. У разі скарги: Hotemin, Colchicum disp., Milurit 300 mg

Звіт про випадок 2007. 09. 3 тижні ліве коліно набрякло, болить. вольт. Готемін, Colchicum disp. (діарея) Лабораторія: We: 16, CRP: 3.21, RF: 7, aCCP: neg., cholest.: 8.9, TG: 10.33, сечова кислота: 666, GGT: 377, SGOT: 70, SGPT: 82, AP: 213, аналіз крові, функція нирок, загальне. води., сеча сечова кислота: норма. терпкий. 2007.10. Лабораторія: сечова кислота: 711, SGPT: 74, GGT: 295 RtG. Рентген грудної клітки: негативний, УЗД черевної порожнини: гепатопатія, урологія: негр., Dg: Можлива подагра. Th: Заборона алкоголю! Дієта з низьким вмістом пуринів. Мілурит поступово збільшували до 300 мг на день. У разі нападу НПЗЗ. 2007. 11. 2 тижні набряки колін і щиколоток Th: Rheumon inj., Потім капсули Hotemin. Стан: видимий тофус, симптомів запалення немає. ЛАБОРАТОРІЯ: Ми: 12, СРБ: 3,30, аналіз крові, норма сечі. тарт., сечової кислоти: 359, SGOT: 59, SGPT: 106, GGT: 209 Th: 1 табл. на день Cholchicum disp. (ціль для профілактики судом), 300 мг Мілуріту, призначеного ліпідологом, до вдосконалення прийому фенофібрату. щомісячна контрольна перевірка.

Короткий зміст • Гіперурикемія + біль у суглобах подагра • Перевірка наявності кристалів є наріжним каменем діагностики подагри! • Важливо визнати походження гіперурикемії! • Подагра лікується! • Діапазон протиподагричних засобів розширюється, їх застосування вимагає належних термінів! • Зміна способу життя, комплексне управління порушеннями обміну речовин

ВИЗНАЧЕННЯ ПІРОФОСФАТНОЇ АРТРОПАТІЇ

• Хвороби суглобів, викликані кристалами CPPD. • Відомі сімейні, спорадичні та вторинні форми

• Може проявлятися у формі гострого синовіту, хронічної пірофосфатної артропатії та безсимптомного хондрокальцинозу (КХ) • Поширеність у всьому світі

1 на тисячу, але> 10% для жінок старше 70 років

УТВОРЕННЯ КРИСТАЛІВ CPPD

КЛІНІЧНІ ФОРМИ АРТРОПАТІЇ ПІРОФОСФАТУ • ГІСТКИЙ СИНОВІТ ХПЗ (Псевдоподагра) • ХРОНІЧНА ХРНП артропатія Псевдоартроз Псевдо РА Псевдонейрогенна артропатія

ДІАГНОСТИКА АРТРОПАТІЇ ПІРОФОСФАТУ • РТГ: лінійна кальцифікація хряща • Лабораторія: Ми, СРБ, аналіз крові • Синовія - номер клітини, зображення клітини, культура, аналіз кристалів

Септичний артрит Подагричний артроз Ревматоїдний артрит Невропатична артропатія

ПІРОФОСФАТНА АРТРОПАТІЧНА ТЕРАПІЯ Гострий синовіт CPPD: пункція - депо-стероїдний інв. НПЗЗ ін. Колхіцинова хронічна CPPD артропатія: лікування таке ж, як при артрозі

Безсимптомний хондрокальциноз: лікування не потрібно

ВИЗНАЧЕННЯ ГІДРОКСІАПАТИТУ (BCP) -АРТРОФАТІЯ • Порушення опорно-рухового апарату, спричинене кристалами гідроксиапатиту кальцію • Оскільки кристали містять інші компоненти, нещодавно в основних членистоногих, що не містять фосфатів кальцію

КЛІНІКА АРТРОПАТІЇ ГІДРОКСІАПАТИТУ • Кальцифікуючий періартрит - кристали, що знаходяться поза суглобом, можуть протікати безсимптомно, можуть викликати хронічні скарги або гостре запалення (подагра) • артропатія BCP - чи запалюються кристали в суглобі? ерозивний артроз? • Плечо Мілуокі (геморагічне плече літніх людей)

ДІАГНОСТИКА АРТРОПАТІЇ ГІДРОКСІАПАТИТУ • локалізація, клінічна картина, перебіг хвороби • відкладення м’яких тканин можна виявити за допомогою рентгенографії • ураження оболонок ротаторної тканини можна виявити за допомогою УЗД, а МРТ за допомогою кристалізації мікроскопів за допомогою мікроскопії можна пофарбувати в червоний колір, ЩОБ ЇЇ РОЗДІЛИТИ подагра • псевдоподагра

АРТРОПАТІЧНА ТЕРАПІЯ ГІДРОКСІАПАТИТУ • Безсимптомні відкладення BCP не потребують лікування

• При хронічному болю: знеболюючий УГ, терапевтичний рентген, гімнастика • При гострому запаленні: НПЗЗ або колхіциновий стероїд ?