Лабораторна діагностика функції печінки Петра Вайдовича http://www.naturopetic.com/liver-disease/ http://www.sporcle.com/games/sbme/histology-slideshow 1
Пошкодження печінки Пошкодження клітин печінки Холестаз Гіпоксія Метаболічні захворювання Отруєння Запалення Пухлина Механічна травма Внутрішньопечінкова та позапечінкова блокада жовчних проток Некроз клітин печінки Гіпоксія відп. токсичне ураження Печінковий ліпідоз Стероїдна гепатопатія Біліарні розлади Клінічне прогресуюче захворювання печінки Кінцева стадія захворювання печінки Фокальне ураження печінки (наприклад, пухлина) Протосистемний шунт 2
Гепатоцелюлярний некроз Гіпоксія відповідно. токсичні пошкодження Причини: Гострі токсичні гепатити, напр., тіацетарсамід, протисудомні засоби Афлатоксин, бактеріальний ендотоксин, синьо-зелені водорості Бактеріальні - лептоспіри, сальмонели, клостридії Віраладеновірус I (ICH), собачий герпес Токсоплазмоз Дирофіляріаз Травматичний синдром 3 або гіпоксия
Печінковий ліпідоз Причини: Печінковий ліпідоз у котів Аномалії харчування Стероїдна гепатопатія Стероїдна гепатопатія Причини: Ендогенний чи екзогенний глюкокортикоїдний ефект Печінка собак особливо чутлива до глюкокортикоїдів. 4
Біліарні розлади Причини: Холангіт, холангіогепатит Гнійний холангіт Печінковий ліпідоз Стероїдна гепатопатія Цироз Панкреатит Пухлина 5
Клінічно прогресуюче захворювання печінки Причини: Хронічний гепатит Хронічний прогресуючий гепатит-ідіопатичний, імуно опосередкований? Бедлінгтон-тер’єри, WHW-тер’єри токсичність міді Лобулярний розсікаючий гепатит Лептоспіроз Вірусно-аденовірусний Індукований препаратом примідон, фенітоїн Нагноєний холангіогепатит Негнійний (лімфоцитарний) холангіогепатит 6
Кінцева стадія хвороби печінки Цироз Кінцева стадія фіброзу є закінченням багатьох запальних захворювань печінки. В основному незрозумілі причини. http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/orfpath/images/fig85x.jpg http://research.vet.upenn.edu/systemicpathology/exam4/commonsmall AnimalLesions/tabid/3649/galleryType/SlideShow/ItemID/549/AlbumID/52 /Default.aspx 7
Вогнищеве ураження печінки Причини: Первинні пухлини Гепатоцелюлярна карцинома Гепатома Холангіокарцинома Фіброма/фібросаркома Гемангіома/гемангіосаркома Лімфома (може бути і багатофокальною) Метастатичні пухлини Рак молочної залози Рак молочної залози Рак молочної залози Лімфома Гемангіосаркома
Варіанти тестування функції печінки в звичайній лабораторії Процедури діагностики та моніторингу захворювань печінки. Підходить для: 1. Пошкодження печінки (морфологічні, процеси пошкодження мембрани) 2. Холестаз 3. Зміни функції печінки 12
ПОшкодження клітин печінки https: //www.wisegeek.org%252fwhat-is-ascites.htm%3b1000%3b710 13
ПОшкодження клітин печінки - одна можливість виявлення - це підвищення активності ферментів, що виходять із пошкоджених клітин печінки в плазмі крові - ці дослідження частково вказують на ступінь/тяжкість пошкодження. Вони не розрізняють оборотних та незворотних процесів та вогнищевих та дифузних 14
Ферментативні зміни у пошкодженні печінки - ферменти, що виділяються з пошкоджених гепатоцитів: аланінамінотрансфераза (ALT) аспартатамінотрансфераза (AST) глутаматдегідрогеназа (GLDH) Через порушення функції печінки сорбітолдегідрогенази (SDH) Пошкодження печінки часто пов’язане з
Локалізація ферменту в клітині печінки Пошкодження мембрани Витік клітини Цитоплазма: ALT SDH AST (цитозольний ізофермент) AST GLDH Клітинна мембрана Зв’язана з мембраною: ALKP GGT Холестатичні індуковані мітохондрії 16
ALT SDH AST Ядро клітини Сублетальне пошкодження Цитоплазма: ALT SDH AST (цитозольний ізофермент) AST GLDH мітохондрії AST GLDH 17
ALT SDH AST Цитоплазма ядерного некрозу: ALT SDH AST (цитозольний ізофермент) AST GLDH мітохондрії AST GLDH 18
АЛТ-АЛАНІН АМІНОТРАНФЕРАЗА Печінка специфічна: собака, кішка Чи є м’язова маса (hcs 5%, серце 25% печінки) ? Дуже чутливий Не підходить для захворювань печінки у коней, смс, свиней Немає ознак тяжкості захворювання Інгібітори SH (інгібітори АПФ) зменшують Гемоліз збільшує жовтяницю, зменшує ліпемію 19
ПІДВИЩЕНА АЛТОВА АКТИВНІСТЬ * печінкова гіпоксія, погана перфузія, травма * хронічний гепатит, цироз, * холангіт-холангіогепатит * гостра жовчна обст. * печінковий некроз, пухлина * панкреатит, сепсис, токсини АЛТ у посиланні Потрійний верхній інтервал (важкий): Порушення функції печінки GLK гепатопатія збільшується в 40 разів!
ПІДВИЩЕНА АЛТОВА АКТИВНІСТЬ Гострі пошкодження: Підвищення через 12 годин, Пік через 1-2 дні Період напіввиведення (деякі від 60 до 60 годин) собака, нижча за кішку Кінь, велика рогата худоба - низька, також у м'язах.
AST АСПАРТНА АМІНОТРАНФЕРАЗА м’язи та печінка у всіх видів Цитоплазма та мітохондрії (убиквітер) Особливо підходить для виявлення пошкодження печінки у великих тварин Дуже багато в м’язах, vvs Низька специфічність (м’язи !) Висока чутливість
ПРИЧИНИ ПІДВИЩЕНОЇ АКТИВНОСТІ AST -Пошкодження печінки -Пошкодження м'язів -Виправдане вимірювання креатинкінази (CK) -Перожиття AST гемолізу довше, ніж період напіввиведення CK 180 Собаки: 5 годин Кішки: 1-2 години Коні: 50 годин 160140 120100 80 60 AST CK 40 20 0 01 12 2 24 3 364 485 60 6 72 7 23
SDH СОРБІТ-ДЕГІДРОГЕНАЗА печінка у всіх видів Цитоплазма Стійка при кімнатній температурі 5 год, заморожена 48 год (в.п. 72 год). Особливо підходить для виявлення пошкодження печінки у великих тварин Період напіввиведення 20xURL Остеосаркома Заживлення кісток (можливо) Гіпертирезоз (кішка) http://www.siumed.edu/
dking2/ssb/re model.htm 33
Ядро клітини LALP Цитоплазма: ALT SDH AST AST GLDH Клітинна мембрана Мембрана, зв’язана з: ALKP GGT (цитозольний ізофермент) Зв’язана з мембраною: ALKP GGT мітохондрії 34
ЛАПСОВА АКТИВНІСТЬ Ізофермент холестазу (солюбілізація жовчних капілярів) Період напіввиведення собаки: 72 год, кішка: 6 год Br, жовчна кислота також свідчить про набряк клітин, що може спричинити http://en.wikipedia.org/wiki/cholestasis#/media/file: cholestasis_high_ma г. jpg 35
АКТИВНІСТЬ ЦІАЛПУ Індукція глюкокортикоїдів Період напіввиведення собаки: 72 год Ендогенна, v. екзогенний ефект Br, жовчна кислота також вказує на набряк клітин може спричинити ефект Глюка> 20x URL може бути 36
АКТИВНІСТЬ ЦІАЛПУ Індукція глюкокортикоїдів Час напіввиведення собаки: 72 год Ендогенна, v. екзогенний ефект Br, жовчна кислота також вказує на глюкозу, активність LALP зростає протягом першого тижня прийому Активність CiALP збільшується з другого тижня 37
CiALP Глюкокортикоїд ALP (цитозольний ізофермент) Ядро клітини Цитоплазма: ALT SDH AST AST GLDH (цитозольний ізофермент) Зв’язок з мембраною: ALKP GGT Зв’язок з мембраною: ALKP GGT мітохондрії 38
CiALP Глюкокортикоїд ALP (цитозольний ізофермент) Ядро клітини Цитоплазма: ALT SDH AST AST GLDH (цитозольний ізофермент) Зв’язок з мембраною: ALKP GGT Зв’язок з мембраною: Мітохондрії ALKP GGT 39
Індукція глюкокортикоїдів АЛП АКТИВНІСТЬ індукційний ефект Антиконвульсант (фенобарб., Фенітоїн, примідон) індукція (верхня межа 10-кратного значення) і Br також збільшується, тоді холестаз спричиняє 40
ПІДВИЩЕНА АЛЬПІВНА АКТИВНІСТЬ - ALP 5x URL, шотландський тер’єр 15xURL -ALP> прибл. 10 x URL Обструкція жовчних шляхів 41
ALP: РАСОВІ РІЗНИЦІ Коти: короткий T 1/2 (коротший, ніж у собак: лише 6 годин, тоді як у собак 3 дні Невеликий підйом може бути значним у котів (холестаз, гіпертиреоз/але глюкоза . ні ! /) Гіпертиреоз) 80 % BALP, LALP 20 мкмоль/л -Слизова оболонка жовта, якщо TBR> 50 мкмоль/л КІНЬ/SZHA: Плазма часто жовта у здорових тварин 52
Підвищений Br: у різних видів тварин Гіпербілірубінурія у собак, іноді раніше, ніж гіпербілірібінемія. Швидше виведення у собак Tmax малий, BrII зворотні. навряд чи в коні: голод, найжорстокіший. - Br жінка, гемліз може дати значення Br 10x (синдром мутації Conj. Enzymopath Crigler-Najjar) у Szm: голодування, холест та гемпліз Br жінка у овець: мутація Br гепаток. Зниження споживання (хвороба Жильбера) зменшилось Br-excr. (Синдром Дубіна-Джонсона) 53
Підвищений загальний білірубін у собак та котів ЖИВІСТЬ ПЕРЕГЕПАТИЧНА (гемолітична): Збільшення вироблення, зменшення поглинання (порушення кровообігу, зменшення гепатоцитів, зменшення захоплення Br та кон'югації) Затримка гіпербілірубінемії через 64-136 годин після голодування) (FFA-Br затримка BrI, регургітація BrII гематологія виправдано 54
Підвищений загальний білірубін у собак та котів ГЕПАТИЧНА ЖОВТИНІСТЬ: Пошкодження печінки та холестаз відповідно. затримка Br-анемії Тести функції печінки виправдані гулом.: холестаз, асоційований із сепсисом (без обстеження) TNF, IL-6, IL-1β - інгібує Br-транспорт ПОСТЕПАТИЧНА ЖОВТИНІ: дослідження холестазу вимагають швидшого зростання АЛП, GGT 55
4-річний кокер-спаніель, самець, жовтяниця, положення лежачи на спині, млявість, збільшення селезінки та печінки, темно-жовта сеча 66
гіперхромний (плейхром) кал 70
аутоаглютинація, лейкоцитоз 71
Гмелінова проба сечі, сеча Білірубін, вердин UBG HNO 3 1 година, через 1 годину свіжа, свіжа 74
ліпотична інфільтрація, регенерація холестазу печінки 75
ФУНКЦІОНАЛЬНІ ТЕСТИ ПЕЧІНИ
ГЕПАТИЧНА ДИСФУНКЦІЯ Аномальний стан через порушення функції клітин печінки Виникає при гепатоцелюлярних захворюваннях, внаслідок гіпоплазії/атрофії печінки або холестазу 77
ТЕСТ НА ФУНКЦІЮ ПЕЧЕНІ Білірубін (також у разі холестазу, див. Вище) Жовчні кислоти Аміак 78
ЕПАРОВІ КИСЛОТИ, ES Ентерогепатичний кровообіг! Первинні жирні кислоти: гліцин Вторинні жирні кислоти: дезоксихолева кислота Кала з літолієвою кислотою 79
ВИЗНАЧЕННЯ ЕПЕЗОВОЇ КИСЛОТИ (ES) СИРОВКИ Оцінює всмоктування печінкової жовчної кислоти з портального кровообігу Тест печінкової функції Підвищений рівень ES в сироватці крові: функція печінки вказує на порушення або портальний системний шунт Лабораторія: Гемоліз зменшує збільшення ліпемії Мало потрапляє у великий кровотік Мінімальний синтез ES portae Biliary G.I.T. Мінімальна втрата з фекаліями 80
ВИЗНАЧЕННЯ СИРОВИНИ-ES (BA) Причина: Гепатоцелюлярна дисфункція Портальний системний шунт Моніторинг лікування Виключення гемолізу (Br, ферменти з високим вмістом гему, ES номер. Причини підвищення: Пошкодження печінкової тканини Гепатоцитарний шунтування крові Знижений ентерогепег a. 81
Виявлення сироватки з сироватки, а не з плазми натще (після 12 годин голодування) Причина підвищення: жовтяниця Гіперадреномортицизм Ліпемія Панкреатит Панкреатит Застій підшлункової залози
До і після їжі тест ES (PPBA) у собак є найбільш точним діагнозом. тест Зразок перед їжею після 12 годин голодування (5-20 мкмоль/л) Зразок після їжі через 2 години після годування (жирний жир, наприклад, кукурудзяна олія в 5% сухої речовини) (25 мкмоль/л) Інтерпретація: Підвищений (> 5 - 20 мкмоль/л) голодування ES = дисфункція печінки; або> 20 омоль/л PSS Підвищений PPBA (> 25 мкмоль/л) PSS, холестичний, цирр., некроз, гепатит, гепатит. ліпідоз, глюк. гепатопат., пухлина PPBA у фізіологічному діапазоні виключає: наявність PSS у пацієнтів з ЕС на голодування у фізіологічному діапазоні 83
Постпрандіальний ES тест (PPBA) Допомагає кішкам після чергового тесту на функцію печінки: Зразок після їжі через 2 години після годування Інтерпретація: ESP перед їжею низький, без діагностики Підвищений PP-BA: = PSS, ліпідоз, холестаз PPBA у собак та котів може бути нижчим, ніж у стані голодування: Спонтанне скорочення жовчного міхура, що могло спричинити збільшення голодування ES 84
ES тест у великих тварин Велика рогата худоба: 27-323 мкмоль/л (пік. 18-79 мкмоль/л) Голодування (14 годин голодування): 3-31 мкмоль/л після годівлі може становити 60 мкмоль/л з години на годину. У коней в середньому 20 мкмоль/л голодування (3-4 дні) може збільшитися до 25 мкмоль/л. Некроз печінки, ліпідоз, неопл., Цирри. 40-100 мкмоль/л 85
ES сечі (сечовивідної кислоти, UBA) У собак: UBA/Crea spec: 100%, сенс.: 63% - при захворюваннях печінки у котів. UBA/Crea spec: 88%, сенс.: 87% - при захворюваннях печінки 86
Зменшення ES зменшення спорожнення шлунка довше кишечника. транзитний час Всмоктування клубової кишки http://www.tritolonen.fi/index.php?page=articles&id=164 87
АМІОНІЙ - Шлунково-кишкові бактерії утворюють аміак - Аміак потрапляє в печінку (портальна циркуляція) - Цикл сечовини в печінці перетворює аміак на сечовину - Невдала детоксикація може спричинити гіперамонемію та симптоми нервової системи Так. білок АММОНІЯ Сечовина печінки (сечовина) Кишкові бактерії 88
ВИМІРЮВАННЯ АМІЯКУ КРОВІ Аміак дуже леткий, нестійкий у зразку. (vvs містять у 8 разів більше аміаку, ніж плазма) Аміак Забір крові після 8 годин голодування EDTA v. кров гепарину без аміаку. Зберігати в крижаній ванні та розділяти плазму протягом 30 хвилин (інакше помилковий підйом) зберігати при 0-5 o C, плазму потрібно виміряти протягом 60 хвилин ! Заморожування викликає помилковий підйом ! Вимірювання: Вимірювання плазми протягом 30 годин (інакше помилковий підйом.) 89
ЗМІНИ АМІІЮ У КРОВІ Причини аміаку посилюють Дисфункція печінки (погіршення функції печінки на 60%) Портосистемний шунт Вроджена ферментопатія в циклі сечовини (рідко) Токсикоз сечовини (жуйні) Вплив (коні, собаки) Кишкові захворювання (коні) до енцефалопат. із симптомами Ірландський вовк (успадковує високі амми., але PSS також поширений) 90
ТЕСТ НА ТОЛЕРАНТНІСТЬ АММОНІЇ 0-хвилинний зразок крові після їжі 20 мг/мл NH3Cl шляхом введення в дозі 100 мг/кг (макс. 3 г) 30-хвилинний зразок крові після введення Нормальний: 30-хвилинний після введення NH3 cc. У 2-2,5 рази більше, ніж у 10 разів вищі значення за 0 хвилин PSS. 91
ВИБІР ФАРБИ З ПЕЧІНКИ Процедури, які рідше застосовуються з часу виявлення жовчних кислот Оскільки визначення є простим, це виправдано в лабораторіях, де не вимірюється жовчна кислота Бромосульфалейн (BSP) (алб. Binds, conj., Excr. Digan.: Клітина печінки conj. зелений (ICG) (альб., зв'язування β-ліпопротеїнів, некон'юнктурний діагноз: кровопостачання печінки, виведення клітин печінки) v Їх суть: Введений барвник iv виводиться печінкою. Через певний час (T 1/2 ) його можна виявити в крові, залишок характеризує функцію печінки
Інші зміни, що спостерігаються при хворобі печінки Анемія коагулоп. - кровотечі, викликані хронічним захворюванням. нерег. PSS: мікроцит., Hypochr.) Коагулопатія (K-vit. Malabs., Coag. Фактори/I, II, V, VII, IX, X/зменшення) PTI, APTI до норми. значення нижче 30% Пошкодження фібринолізу - антикоагулянти. білок С та S малаб. Порушення: АПТІ, ПТІ, активність антитромбіну, активність білка С, концентрація фібриногену. і тромбоцитопенія, патологія 93