Резюме
За останні роки лікування серцевої недостатності різко змінилося. Відомо, що фізична підготовка зменшує виснажливі симптоми хронічної серцевої недостатності, особливо задишки та втоми, завдяки своєму впливу на серцево-судинну та кісткову м’язові системи. Ми повинні зосередитись на оптимізації тренувальної програми, в результаті якої численні дослідження зафіксували поліпшення функції ендотелію та біохімічних та гістологічних властивостей скелетних м'язів. Усі ці ефекти призводять до значного поліпшення працездатності, толерантності, часткового полегшення та інших симптомів, таких як порушення сну та м’язова слабкість, покращена функціональна класифікація у функціональному класі Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA), якість сприйняття життя та тяжкість захворювання симптоми.
Ключові слова: хронічна серцева недостатність - фізичні навантаження - фізичне тренування - низькочастотна електростимуляція скелетних м’язів.
Лек Обз, 59, 2010, No. 7-8, с. 294-298
Резюме
Лікування серцевої недостатності різко змінилося за ці роки. Відомо, що тренування з фізичних вправ зменшують виснажливі симптоми хронічної серцевої недостатності, такі як задишка та втома, через вплив на серцево-судинну систему та опорно-руховий апарат. Ми повинні мати програму вправ, зосередитись на оптимізації програм вправ, останні повідомлення повідомляють про збільшення функції ендотелію та біохімічних та гістологічних характеристик скелетних м’язів. Всі ці ефекти призводять до значного поліпшення толерантності до фізичних вправ, часткового полегшення інших симптомів, таких як порушення сну та м’язова слабкість, поліпшення функціонального класу New York Heart Association (NYHA) та сприйняття якості життя та тяжкості симптомів.
Ключові слова: хронічна серцева недостатність, фізичне навантаження, тренування, низькочастотна електростимуляція скелетних м’язів.
Лек Обз, 59, 2010, 7-8, с. 294-298
Режим фізичних вправ при хронічній серцевій недостатності зазнав подібного історичного розвитку, як лікування бета-адреноблокаторами, від абсолютного протипоказання до їх вишуканого застосування. Ще наприкінці 1980-х років зниження систолічної функції лівого шлуночка, серцева недостатність, особливо розширена кардіоміопатія, та ішемічна хвороба серця (ІХС) вважалися протипоказанням до фізичних вправ. Пацієнтам рекомендували обмеження фізичних навантажень. При гострих загостреннях захворювання відпочинок також вважався корисним з подальшим продовженням фази мінімізації рухів, щоб запобігти подальшому зниженню серцевої функції.
Однак було встановлено, що продовження фази спокою та бездіяльності призводить до гіпотрофії скелетних м’язів, подальшого зниження працездатності, толерантності до фізичних вправ, яка обмежена диханням та втомою, а також затримки рідини. Бездіяльність потенціює розвиток вторинних ускладнень, таких як тромбоз вен, тромбоемболія легеневої артерії, виразка тиску, погіршення симптомів самого серцевого захворювання. На початку 90-х років з'явилися перші повідомлення про тренувальні заходи у пацієнтів з важкою систолічною дисфункцією лівого шлуночка, що призвело до збільшення їх фізичної працездатності (1).
Основними факторами, які обмежують пацієнта із серцевими захворюваннями під час звичайної повсякденної діяльності, є втома та задишка. На додаток до частої депресії, це значно погіршує сприйняття якістю життя пацієнтів (13). Поліпшення толерантності до фізичних вправ може суттєво вплинути на здатність пацієнтів справлятися з повсякденною діяльністю, зменшувати залежність від навколишнього середовища та зменшувати інтенсивність сприйняття своїх серйозних захворювань.
Дослідження коронарних хворих зі значними
дисфункція лівого шлуночка, оцінюючи безпеку та ефективність кардіореабілітації, показала значне поліпшення роботи пацієнтів із серцевою недостатністю (2-4, 9). Сьогодні численні дослідження показують, що непереносимість фізичних навантажень у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю має багатофакторну етіологію, і важливими факторами працездатності є зміни на периферії, а не лише серцева ємність та працездатність серця.
Тренувальні заходи у формі індивідуально визначеного режиму руху призводять до змін на декількох рівнях.
Ефект фізична активність не може бути спрощена для зменшення факторів ризику сама. Він також використовується як незалежний фактор зменшення смертності. Зростання рівня фізичної активності опосередковано пов’язаний із тривалою серцево-судинною смертністю. Наприклад, чоловіки, які збільшили свої енергетичні витрати з 500 до 3500 ккал на тиждень, значно зменшили ризик смерті від серцевих захворювань. У тих, хто витрачав енергію більше 2000 ккал на тиждень, спостерігалося зниження серцево-судинної смертності на 24%. Первісно неактивні чоловіки, які збільшували свою фізичну активність, мали менший ризик, ніж ті, хто залишався неактивним (5).
Фізична активність надалі позитивно впливає на метаболізм глюкози, що означає підвищену чутливість до інсуліну, зниження синтезу глюкози в печінці, збільшення кількості клітин, що утилізують глюкозу. Мета-аналіз майже 100 переважно нерандомізованих досліджень підтвердив, що фізичні вправи призводять до зниження загального холестерину на 6,3%, зниження рівня ЛПНЩ на 10,1% та збільшення рівня холестерину ЛПВЩ на 5% (9).
Тренування витривалості протягом 6 місяців сприятливо впливали на показники гемостатики у здорових літніх чоловіків. У дослідженні у пацієнтів із серцевою недостатністю спостерігалося поліпшення кровотоку в периферичних скелетних м'язах після фізичної підготовки, яке спочатку було на 20-40% нижчим під час субмаксимальної та максимальної працездатності, спричинюючи дисфункцію ендотелію та, таким чином, знижену здатність до розширення судин під час фізичних вправ - залежна фізична навантаження. релаксуючий фактор, одержуваний ендотелієм (NO) (1, 9).
Згідно з мета-аналізом (9), фізична підготовка збільшує максимальне споживання кисню на піку вправи (VO2max) в середньому на 2,2 мл/кг/хв, тривалість вправи на 2,4 хв, потужність навантаження на 15 Вт, перевірена дистанція 6-хвилинним тестом на ходьбу, подовженим на 41 м. Поліпшення потужності максимальної потужності та збільшення субмаксимальної потужності шляхом зміщення анаеробного порогу та збільшення пікового споживання кисню (VO2max) є очікуваними механізмами адаптації до фізичної активності. В результаті покращення фізичних навантажень пацієнти відзначають покращення якості свого життя. Якість життя пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю (ІХС) корелює з задишкою та втомою під час звичайної повсякденної діяльності, з почуттям депресії.
Фізичне тренування у хворих на ХСЗ регулюється тими ж принципами, що і при інших захворюваннях серця:
- безпеки,
- регулярність,
- інтенсивність,
- тривалість і частота.
В даний час у фізичному тренуванні в кардіореабілітації використовуються такі види вправ:
- витривалість, інтервальний, динамічний, ізометричний, протистоїть стандартним фазам тренувального блоку:
- 1. опалення, 2. основне 3. розслаблююче (12).
Відомо, що ефект від тренувань не залежить від етіології серцевої недостатності. Включення пацієнта з ХСЗ до програми реабілітаційного навчання вимагає досвіду лікування ХСЗ, а також фізичних навантажень пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. Попередні дослідження включали кардіотерапію у пацієнтів зі стабільною стадією NYHA II - III стадії. Однак переваги фізичного тренування, що визначаються індивідуально з використанням реабілітаційних методологій, також можуть бути досягнуті на етапі III-IV NYHA. Згідно з рекомендаціями Робочої групи з реабілітації серця Європейського кардіологічного товариства від 2001, доповнений у 2006, належить до функціонального класу NYHA IV. серед відносних протипоказань до фізичних вправ. Конкретні протипоказання включають важкі обструктивні розлади клапана, особливо аортальний стеноз, активний міокардит. Фракція викиду лівого шлуночка (EF) нижче 40% спочатку виключала можливість регулярних тренувань.
Критерії включення до навчання пацієнтів із ХСН, наведені в таблиці 1, враховують безпеку як один з основних принципів раціонального навчання.
Клінічна відповідь попереджає про необхідність модифікувати або перервати тренування та поступово регулювати навантаження для індивідуального тренування. Критерії переривання, а також необхідність модифікації заходів індивідуального навчання наведені в Таблиці №. 2.
Що стосується індивідуальної ситуації, бажано, щоб пацієнти з нижчими та середніми функціональними порушеннями регулярно тренувались. У стабілізованих пацієнтів з функціональним класом NYHA I - III без злоякісних шлуночкових дисритмій та інших протипоказань навчання показано, як показано в таблиці 1. Основою є аеробне динамічне навантаження в діапазоні 20-30 хвилин 3 - 5 разів на тиждень в рівень індивідуального субмаксимального навантаження, доповнений щоденною ритмічною розминкою. Тренінг можна проводити під наглядом фізіотерапевта, тренера або самостійно вдома, після визначення інтенсивності тренувань. Підійдуть вправи на біговій доріжці, швидка ходьба. Ізометричні вправи на опір давно не рекомендувались, але вони не протипоказані (6), а в останні роки в програму були включені елементи сили у вигляді перевіреної максимально можливої сили, розробленої для ізольованих груп м’язів, що називається 1 об/хв (максимум одне повторення). Їх додають лише після індивідуального засвоєння аеробних динамічних тренувань не раніше як через два тижні з інструкцією пацієнта робити вправи з натренованим фізіологічним режимом дихання, без маневру Вальсальви.
Аеробні вправи належить до золотого стандарту пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю. У клінічній практиці, особливо ходьба, їзда на нерухомому велосипеді, розминка, біг підтюпцем, плавання, веслування на першому етапі тренувань. Пацієнтам з важкими порушеннями серцевого ритму, ортопедичними, неврологічними чи іншими важкими супутніми захворюваннями ми рекомендуємо фізичні вправи, фізичні вправи в приміщенні, допоміжні фізичні вправи з малою кількістю вправ і низькою частотою повторень. При тренуванні в полі, напр. їзда на велосипеді, навіть на повільних швидкостях близько 12 км/год, необхідно витримати навантаження близько 50 Вт, якщо взяти до уваги фактори навколишнього середовища, що впливають на стрес від тренувань, такі як. зустрічний вітер, пересічена місцевість. Тому аеробні вправи не рекомендуються для функціональної групи NYHA III.
В тренування на велоергометрі швидкість під час фази розслаблення встановлюється на мінімальне навантаження, для ризику пошкодження внутрішніх суглобових структур коліна, відповідно. ми не залишаємо щиколотку на велосипеді т. зв на холостому ходу, "педалювання" без опору. Під час тренувань на ходьбі його швидкість регулюється відповідно до частоти серцебиття, визначеної ергометрично у фазі вправ, мінімальний темп у фазі релаксації.
Біг підтюпцем при швидкості 80 м/хв є нижньою межею швидкості, що дозволяє комфортно рухати кінцівками, оскільки споживання кисню представляє потужність близько 1 Вт/1 кг маси тіла, і тому ми не рекомендуємо його як граничну високу навантаження для пацієнтів з більш запущеною стадією CHZZ, а також для вправ великих груп м’язів. Ходьба при швидкості нижче 50 м/хв відповідає 0,3 Вт/кг маси тіла. Плавання з зануренням представляє підвищене навантаження внаслідок збільшення навантаження на лівий шлуночок, збільшення легеневого капілярного тиску в клині. Плавання зі швидкістю 20-25 м/хв являє собою навантаження, еквівалентне 100-150 Вт, і не рекомендується для NYHA III та IV (8, 16).
Елементи гімнастика, Тренування з гімнастики додаються для поліпшення координації рухів, гнучкості, сили м’язів, а також дихальної здатності. Для збільшення інтенсивності навантаження все частіше застосовуються вправи, що повторюються, що повторюються. Повторення вправ із 70% 1RM рекомендується проводити в невеликій кількості повторень, скорочуючи невеликі групи м’язів із співвідношенням фази навантаження та розслаблення, наприклад 1: 2. Тренування дихальних м’язів у хворих на ХСН застосовується через гіпотрофію дихальних м’язів та неекономну вентиляцію при збільшеному м’язовому зусиллі. Рекомендована інтенсивність 25 - 35% від максимального тиску на вдиху (PI макс.)
U пацієнти з низькою фізичною підготовкою після інтервальних тренувань покращення вентиляційного порогу та піку VO2 вже було показано через 3 тижні. Інтервальне тренування виявляється більш вигідним для тренування скелетних м’язів без підвищеного серцево-судинного стресу. Робочі фази тривалістю 30 секунд, а потім фаза релаксації 60 секунд з використанням інтенсивності 50% максимальної потужності, виявилися успішними на практиці. Під час фази релаксації пацієнти можуть їздити на велосипеді з навантаженням 10 Вт. Також рекомендуються інші комбінації хронометражу тренувальних фаз, наприклад 15 с/60 с, 10 с/60 с як ритмічні вправи з максимальним скороченням 60-80 % максимальної сили м’язів. Залежно від обраних термінів етапів навчання, таким чином протягом одного 15-хвилинного тренування практикується 10-12 робочих фаз. У функціональній групі NYHA III та IV ми завантажуємо менші групи м’язів в окремі елементи вправ.
Наслідки тренувань очевидні через 4 тижні за традиційною програмою у вигляді підвищення аеробних можливостей. Максимальний час для досягнення оптимальної реакції на поліпшення спіроергометричних параметрів становить 16 - 26 тижнів. Перші тижні тренувань у клінічно стабільних пацієнтів з дуже низькою фізичною підготовленістю показали більш виражену швидшу адаптацію до фізичних вправ, ніж у пацієнтів з вищою фізичною формою. Однак наслідки 3 - 4-тижневого тренування втрачаються протягом наступних 3 тижнів бездіяльності.
Самі етапи навчання мають свої закони. Порядок збільшення інтенсивності тренувань рекомендується таким: тривалість, частота, інтенсивність. Для деяких авторів підвищення інтенсивності навантаження є пріоритетом. На початковій фазі тренувань рівень навантаження низький, напр. 40-50% максимального VO2 до досягнення 10-15-хвилинної основної фази тренування. Під час вдосконалення фази поступового збільшення інтенсивності навантаження з 40% поступово до 70% від пікового споживання O2 або вищого допустимого навантаження, іншою основною метою є збільшення досягнутої інтенсивності навантаження до 15-20 хвилин. Досягнення 30-хвилинного інтервалу основної фази навчання не є головною метою у розпліднику.
Навчальні заходи в режимі фізичних вправ пацієнтів із ЗСН в даний час недостатньо налагоджені, і все ще потребують ретельної оцінки та перегляду нещодавно запроваджених методик навчання. Найбільш підходящі форми фізичних вправ у рамках медичної реабілітації під професійним наглядом або індивідуальних індивідуальних тренувань не визначаються на фіксованій основі. Складання короткострокових планів реабілітації та навчання пацієнтів, особливо у функціональних групах NYHA III та IV, необхідне за погодженням із фахівцями, кардіологами, реабілітологами, фізіотерапевтами та тренерами, але також обов'язково вимагає доброї співпраці з боку пацієнта його близьких. Тільки таким чином можна тривалий час підтримувати стабільність пацієнтів, покращувати їх функціональний стан та брати участь разом з усією лікувальною командою в поліпшенні якості їх життя.
Література
Нові можливості фізичної активності при хронічній серцевій недостатності
Катаріна СЛАДЕКОВА
(З відділення фізіотерапії та реабілітації Національного інституту серцево-судинних захворювань, Братислава, доктор медичних наук К. Кладекова)