Рекомендувати документи
МЕДИЦИНА ДЛЯ ПРАКТИКИ
www.solen.cz ISBN 978-80-87327-04-3
Біль Med. Pro Praxi 2009; 6 (доповнення А)
MUDr. Марек Хакл, к.т.н. Центр лікування болю, АРК, ФН у св. Anny v Brně Pekařská 53, 656 91 Брно [електронна пошта захищена]
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6 (доповнення А) | Ліки для практики
Біль Med. Pro Praxi 2009; 6 (допов. А) Опубліковано як додаток до журналу Medicína pro praxi Журнал уривковано до Bibliographia Medica Čechoslovaca
Підготував SOLEN, с. р. о., видавець журналу Medicína pro praxi Адреса редактора: SOLEN, s. р. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, www.solen.cz, e-mail: [захищено електронною поштою] Відповідальний редактор: Mgr. Хана Рейхелова, [захищена електронною поштою] Графічний дизайн та верстка: DTP Solen, [захищена електронною поштою] Відділ продажів: Міхаела Кенігова, [захищена електронною поштою] Видавець не несе відповідальності за дані та думки авторів окремих статей чи реклам. Відтворення вмісту дозволяється за прямої згоди редакції. ISBN 978-80-87327-04-3
Ліки для практики 2009; 6 (доповнення А) | www.medicinapropraxi.cz
Марек Хакл Вступ
проф. MUDr. Мілослав Крісяк, доктор медичних наук Досягнення фармакотерапії болю
MUDr. Нові погляди на тривале лікування опіоїдами
MUDr. Марек Хакл, доктор філософії, доктор медичних наук Радован Гріб Фармакологічне лікування хронічного непухлинного болю
MUDr. Інгрід Нідермаєрова Фармакологічне лікування мігрені та головного болю напруги
MUDr. Інгрід Нідермаєрова Хронічний щоденний головний біль, діагностика та лікування
проф. MUDr. Карел Павелка, доктор медичних наук Нові перспективи лікування гіперурикемії та подагри
MUDr. Дана Вондрачкова Лікування хронічного болю за допомогою опіоїдних пластирних форм
MUDr. Дана Вондрачкова Невропатичні болі та їх лікування у хворих на рак
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6 (доповнення А) | Ліки для практики
Досягнення у фармакотерапії болю У статті привертається увага до можливостей вдосконалення фармакотерапії болю шляхом вироблення найкращих рекомендацій та рекомендацій щодо лікування болю, розроблених в Чехії та за кордоном за останні кілька років. Дано коментарі та посилання на кілька рекомендацій, доступних в повному обсязі в Інтернеті: рекомендації щодо фармакотерапії гострого болю, хронічного неракового болю, ракового болю, головного болю, післяопераційного болю, рекомендації EULAR щодо лікування остеоартриту та рекомендації EFNS з питань фармакологічного лікування невропатичного болю. Коротко згадуються нові знеболюючі препарати, запроваджені нещодавно в Чеській Республіці. Друга частина статті присвячена ризикам фармакотерапії болю з огляду на повторні висновки щодо ризиків при лікуванні нестероїдними протизапальними препаратами, опіоїдами, парацетамолом
Ліки для практики 2009; 6 (доповнення А) | www.medicinapropraxi.cz
і дипірон. Дані посилання на заяву Американської асоціації серця щодо використання нестероїдних протизапальних препаратів та на деякі документи IASP щодо ефектів та використання опіоїдних анальгетиків. Ключові слова: фармакотерапія болю, рекомендації, рекомендації, знеболюючі засоби, побічні реакції. Мед. Pro Praxi 2009; 6 (доповнення A): A6 - A14
Прогрес у фармакотерапії болю за останні роки не досягнуто, але невеликими етапами, наприклад, розробкою рекомендованих методів фармакотерапії болю, навчанням, як трохи підвищити ефективність або зменшенням ризику больової фармакотерапії, введенням нових препаратів з деякими перевагами (більш тривалий ефект, легше застосовувати, дешевше). тощо). Якщо ми можемо скористатися цими можливостями, ми можемо досягти значного поліпшення фармакотерапії болю за допомогою цих кроків. Мета цієї оглядової роботи - привернути увагу до деяких з цих можливостей.
Фармакотерапія гострого болю Рекомендовану процедуру фармакотерапії гострого болю (13) можна легко отримати на веб-сайті Товариства загальної медицини Чеської медичної асоціації JEP (www.svl.cz). Ця процедура в основному базується на результатах незалежних мета-аналізів ефективності анальгетиків при гострому болі з точки зору доказової медицини (з Оксфордської ліги знеболюючих препаратів - (1)). Оксфордська ліга знеболюючих припускає, що нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ), комбінації парацетамолу з високими (але все ж прийнятними) опіоїдами та метамізолом мають найбільшу ймовірність знеболюючого ефекту при гострому болю на додаток до сильних опіоїдів ( наприклад, морфін) (рис. 1).). Парацетамол лише пригнічував гостре захворювання
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6 (доповнення А) | Ліки для практики
Рисунок 1. Ефективність анальгетиків при гострому болі за даними анальгетиків Оксфордської ліги метамізол 500 диклофенак 50 ібупрофен 400
парацетамол 650 + трамадол 75 парацетамол 600 + кодеїн 60
парацетамол 600/650 трамадол 75 плацебо кодеїн 60 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% відсотків пацієнтів із принаймні 50% полегшенням гострого болю
міорелаксанти. Однак їх слід вводити лише короткочасно та в індивідуально достатній дозі (через значні відмінності у доступності після перорального прийому, наприклад для толперизону, мефеноксалону). Переважно можна використовувати тетразепам, який має майже 100% біодоступність і тривалий період напіввиведення (13-45 год), так що можна вводити 1-2 таблетки максимум на ніч. Центральні міорелаксанти часто надають седативний ефект, лише після сонливості тіоколхікозидів рідко буває. У разі дуже сильних гострих болів у спині можлива інфузійна терапія або сильні опіоїди. Інші загальні болі - це болі в суглобах при артрозі. Відповідно до EULAR (18), парацетамол є препаратом першого вибору при остеоартрозі. У разі успіху (це близько 40% пацієнтів) його можна давати протягом тривалого часу. У разі несправності
парацетамол переходить на нижчі та, залежно від розвитку, більш високі дози НПЗЗ (якщо це не протипоказано, особливо при шлунково-кишкових та серцево-судинних ризиках). Як правило, перевагу віддають НПЗЗ з коротким періодом напіввиведення, а у разі постійного та нічного болю перевагу надають НПЗЗ з більш тривалим періодом напіввиведення. Як рекомендує EMEA, НПЗЗ слід вводити у мінімально можливій дозі протягом найкоротшого часу. НПЗЗ та парацетамол також можна поєднувати. У разі недостатньої дії парацетамолу або НПБ, або їх комбінації, можна застосовувати опіоїди (18). Питання діагностики та терапії головного болю розглядається у нещодавно розробленій рекомендованій процедурі (15), яку можна отримати на веб-сайті Товариства загальної медицини Чеської медичної асоціації JEP (www.svl.cz). На основі результатів метааналізу рандомізованих контрольованих досліджень
Ліки для практики 2009; 6 (доповнення А) | www.medicinapropraxi.cz
парацетамол з опіоїдами є одним із найбільш часто призначаються анальгетиків у США. У нашій країні вони є Попелюшкою серед анальгетиків, чому сприяє наполегливість наших органів з категоризації наркотиків у негативному ставленні до відшкодування витрат за цей вид наркотиків. Результатом є більш високе споживання більш небезпечних НПЗЗ у Чеській Республіці, що небажано, особливо для людей старше 65 років. Новим ін’єкційним знеболюючим з хорошим знеболюючим ефектом і дуже хорошою переносимістю є ін’єкційний парацетамол (Перфальган) для внутрішньовенної інфузії (1 г для дози вагою більше 33 кг, 0,5 г для дози вагою 10-33 кг). Завдяки своїй ефективності та особливо м’якості він особливо вигідний при післяопераційних болях. Ін’єкційний парацетамол вже є поширеним ін’єкційним знеболюючим засобом при післяопераційному болі в деяких країнах (Бельгія, Франція, Португалія, Швейцарія та ін.).
Фармакотерапія хронічного непухлинного болю Рекомендовану процедуру фармакотерапії хронічного непухлинного болю (12) також можна отримати на веб-сайті Товариства загальної медицини Чеської медичної асоціації JEP (www.svl.cz). Процедура використання опіоїдів при хронічному непухлинному болі обговорюється більш докладно в цій рекомендованій процедурі. Хронічний біль є загальним явищем. Згідно з недавнім масштабним опитуванням 15 000 респондентів у 15 європейських країнах, хронічний біль (6 місяців і більше) спостерігався приблизно у 19% європейців (6). У Чехії, згідно з попереднім опитуванням, хронічний біль (тривалість більше 3 місяців) спостерігався у 36% з 324 респондентів (14). Особливим питанням, що швидко розвивається (як у фундаментальних дослідженнях, так і в клінічній терапії), є фармакотерапія нейропатичної терапії
біль. Тут використовуються деякі старі та новіші антидепресанти (наприклад, амітриптилін, венлафаксин, дулоксетин) або протиепілептичні засоби (наприклад, карбамазепін, габапентин, прегабалін). Більш детальну оцінку досягнень фармакотерапії невропатичного болю можна знайти, наприклад в EFNS (Європейська федерація неврологічних товариств - (5)) рекомендована процедура. Опіоїдні анальгетики іноді можуть застосовуватися при невропатичному болю, про що свідчать результати мета-аналізу рандомізованих клінічних випробувань. Нові препарати від хронічного непухлинного болю: протягом останніх років благотворний ефект нового протиепілептичного препарату прегабаліну та антидепресантів дулоксетину та венлафаксину було продемонстровано при нейропатичному болі, особливо при діабетичній нейропатії. Зараз ці препарати також є на ринку в нашій країні (Lyrica та, наприклад, Cymbalta, Effectin). З’явились інші опіоїдні анальгетики з пролонгованим ефектом, напр. трамадол, що діє 24 години (Noax Uno), та кілька нових потужних опіоїдних анальгетиків, придатних для лікування хронічного болю (див. нижче фармакотерапію ракових болів).
Фармакотерапія пухлинного болю Рекомендована процедура фармакотерапії хронічного болю в пухлині (25) базується на трирівневому рейтингу знеболюючих препаратів ВООЗ, який рекомендував використовувати неопіоїдні анальгетики при слабкому болі, додавати слабкі опіоїди при помірному болі та переходити на важкі опіоїди при сильному болі. Однак, згідно з Оксфордською лігою знеболюючих препаратів, слабкі опіоїди значно рідше мають знеболюючий ефект, ніж неопіоїдні НПЗЗ. Перехід від неопіоїдних анальгетиків (1-й рівень сходів) до
Ризики знеболюючих препаратів Ризики розвитку НПЗЗ Ризик розвитку шлунково-кишкових побічних ефектів НПЗЗ загальновідомий. Дослідження на тисячах пацієнтів показали, що ризик шлунково-кишкових кровотеч після НПЗЗ збільшується
Ліки для практики 2009; 6 (доповнення А) | www.medicinapropraxi.cz
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6 (доповнення А) | Ліки для практики
явище - сенсибілізація та гіпералгезія. Гіпералгезія виникає переважно у деяких невиліковно хворих пацієнтів і має характер невропатичного болю. Рекомендується зменшити дозу опіоїдів, обертати опіоїд або застосувати субанестетичну дозу кетаміну (3, 24).
Ліки для практики 2009; 6 (доповнення А) | www.medicinapropraxi.cz
після НПЗЗ, а також після тривалого вживання великої кількості парацетамолу (7).
Ризики метамізолу Ризик розвитку агранулоцитозу після метанізолу іноді здається завищеним (у деяких країнах метамізол не використовується через це, в інших метамізол є основним неопіоїдним знеболюючим засобом). Дуже рідкісний агранулоцитоз (максимум близько 1 випадка на кілька тисяч рецептів, а радше до декількох десятків тисяч рецептів) після метамізолу є оборотним (якщо його вчасно виявити та лікувати - найпоширенішими клінічними симптомами є лихоманка та фарингіт). Ризик смерті від серйозних побічних реакцій оцінюється настільки ж низьким для метацетолу, як і для парацетамолу (20-25 смертей у 100 мільйонів осіб, що зазнали ризику) і приблизно в 20 разів нижчим, ніж для диклофенаку (2). Проте метамізол не повинен бути знеболюючим препаратом першої лінії. Стаття підготовлена за підтримки дослідницького проекту MSM0021620816
Література 1. Оксфордська таблиця анальгетиків при гострих болях. [он-лайн] 2008. Доступно за адресою WWW: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/ booth/painpag/Acutrev/Analgesics/Leagtab.html. 2. Андраде SE, Мартінес C, Walker AM. Порівняльна оцінка безпеки ненаркотичних анальгетиків. Журнал клінічної епідеміології 1998; 51: 1357–1365. 3. Angst MS, Clark JD. Індукована опіоїдами гіпералгезія - якісний систематичний огляд. Анестезіологія 2006; 104: 570–587. 4. Антман Е.М., Беннет Дж.С., Догерті А, Фурберг С, Робертс Х, Тауберт К.А. Використання нестероїдних протизапальних препаратів оновлення для клініцистів - наукова заява Американської асоціації серця. Тираж 2007; 115: 1634–1642 Також доступно на WWW: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/115/12/1634. 5. Attal N, Cruccu G, Haanpaa M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P. EFNS
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6 (доповнення А) | Ліки для практики
Інгібітори Х-2 парекоксиб та вальдекоксиб після серцевої хірургії. New England Journal of Medicine 2005; 352: 1081–1091. 18. Павелка К. Лікування болю при артрозі. Біль 2006; 9:20. Рекомендована процедура EULAR доступна на веб-сайті WWW: http: // ard. bmj.com/cgi/content/full/64/5/669. 19. Прескотт Л.Ф. Парацетамол, алкоголь і печінка. Br. J. Clin. Фармакол. 2000; 49: 291–301. 20. Рокита Р. Біль у спині. Плзень: Адела - графічна студія 2008. у друці. 21. Сігер Дж. М., Хокі С.Дж. АВС верхніх відділів шлунково-кишкового тракту - Нетравлення та нестероїдні протизапальні препарати. Британський медичний журнал 2001; 323: 1236–1239. 22. Seifert B, Dítě P, Bureš J, Pavelka K, Forejtová Š, Hep A, Jirásek V, Koudelka T, Lukáš K, Štolfa J, Vencovský J, Vojtíšková J. Ризики та профілактика побічних ефектів нестероїдних протизапальних засобів та ацетилсаліцилової кислоти . Міждисциплінарні рекомендації щодо консенсусу для лікарів загальної практики. Практика. Препарат. 2006; 86: 38–42. 23. Ševčík P, Málek J, Bejšovec D, Gabrhelík T, Křikava I, Lejčko J, Mach D, Mixa V, Vojtíšková M. Лікування гострого післяопераційного болю. Рекомендована процедура. 2008 р. Доступно з веб-сторінки: http: // www. pain.cz/file-content/Bolest_CSARIM_130308_1_.pdf. 24. Солом’яна О. Зменшення болю у вмираючих пацієнтів. Хутір Клін Фармаколь 2007; 21: 59–61.
25. Sláma O, Vorlíček J, Ševčík P, Hakl M, Doležal T. Фармакотерапія хронічного болю в пухлині. Рекомендована процедура 2004. Доступно з WWW: http://www.svl.cz/Files/nastenka/ page_4766/Version1/Pharmacotherapy-pain.pdf. 26. Уоткінс П.Б., Капловіц Н., Слаттері Дж. Т., Колонез К.Р., Колуччі С.В., Стюарт П.В., Гарріс С.К. Підвищення рівня амінотрансферази у здорових дорослих, які отримували 4 г ацетамінофену щодня - рандомізоване контрольоване дослідження. Jama-Journal Американської медичної асоціації 2006 р .; 296: 87–93.
проф. MUDr. Мілослав Крісяк, доктор медичних наук Кафедра фармакології, 3-й медичний факультет, Карлів університет, Руська 87, 100 34 Прага 10 [email protected]
Ліки для практики 2009; 6 (доповнення А) | www.medicinapropraxi.cz
Нові думки щодо тривалого лікування опіоїдами MUDr. Центр лікування та дослідження хворобливих станів імені Іржі Козака при реабілітаційній клініці 2-го медичного факультету Карлового університету та лікарні університету Мотола, Прага В останні роки в розвинених країнах зростають зусилля щодо створення стандартизованих процедур лікування опіоїдами. Така сама тенденція просувається в нашій республіці. Проривом у застосуванні опіоїдів став Франкфуртський консенсус, який відбувся ще в 1998 році. Опіоїди є одними з найпотужніших препаратів для лікування найсерйозніших захворювань та важких хворобливих станів, хоча їх детальне використання в загальних і менш стандартних ситуаціях не завжди правильно. У наступному тексті ми окреслимо основні терміни та правила вживання опіоїдів незалежно від етіології захворювання. Ключові слова: опіоїди, проривний біль, випадковий біль, ноцицептивний біль, невропатичний біль, рейтинг знеболюючих препаратів ВООЗ.
Останні погляди на тривалу опіоїдну терапію В останні роки в розвинених країнах зростають зусилля щодо створення стандартизованих процедур опіоїдної терапії. Подібна тенденція просувається в Чехії. Проривом у застосуванні опіоїдів став консенсус у Франкфурті, який відбувся у 1998 р. Опіоїди є сильнодіючими препаратами, призначеними для лікування найсерйозніших захворювань та больових синдромів, однак їхнє детальне використання в загальних, а також менш стандартних ситуаціях не завжди правильно. У цій роботі викладено основні терміни та принципи вживання опіоїдів незалежно від етіології захворювання. Ключові слова: опіоїди, проривний біль, випадковий біль, ноцицептивний біль, невропатичний біль, знеболюючі сходи ВООЗ. Мед. Pro Praxi 2009; 6 (доповнення A): A15 - A24
Список скорочень GIT - шлунково-кишковий тракт IASP - Міжнародна асоціація з вивчення болю
NSA - нестероїдні протиревматичні препарати OTFC - пероральний трансмукозановий цитрат фентанілу ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров’я TTS - трансдермальна терапевтична система
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6 (доповнення А) | Ліки для практики
Таблиця 1. Рейтинг знеболюючих препаратів ВООЗ III. ступінь - сильний біль II. ступінь - помірний біль I. ступінь - слабкий біль Неопіоїдний анальгетик
Слабкі опіоїди + неопіоїдний анальгетик
Сильні опіоїди ± неопіоїдний анальгетик
± коанальгетики та допоміжні препарати
ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я
Загальна схема фармакотерапії болю відповідно до Методичних вказівок фармакотерапії болю (3) Класичним і вже встановленим керівництвом з фармакотерапії болю є триступеневий рейтинг знеболюючих засобів ВООЗ щодо ракових болів. Згідно з триступеневим рейтингом ВООЗ, рекомендується починати з неопіоїдних анальгетиків (етап 1 або етап) при слабкому болі. Якщо цього недостатньо (помірний біль), слід додати слабкі опіоїдні анальгетики (етап 2, ступінь), а якщо цього недостатньо (сильний біль), слабкі опіоїди слід замінити сильними опіоїдами (етап 3, ступінь). Крім того, застосування т.зв. ад’ювантні анальгетики (коанальгетики), які можуть полегшити деякі типи болю, та ад’юванти, призначені для лікування побічних ефектів анальгетиків. Рейтинг ВООЗ був розроблений для хронічної терапії ракових болів, де вона проходить "знизу вгору", тобто. від більш слабких анальгетиків до більш сильних. На відміну від цього, при гострому болі застосовується процедура «зверху вниз», тобто. спочатку віддають перевагу більш сильним та швидшим діям фармакотерапії. Крім того, рейтинг ВООЗ часто створює враження, що слабкі опіоїди знеболююче сильніші за неопіоїдні анальгетики, що при гострому болі не підтверджено (насправді спростовано) метааналізами численних клінічних досліджень (див. Нижче) (3, 10). ).