Цей повний текст - відредагована та переглянута стенограма конференції, дана в рамках XVII чилійського конгресу з питань харчування, що проходив в Ікіке з 29 листопада по 2 грудня 2006 року.
Президент: д-р Франциско Мардонес Сантандер.

Вступ

  • Клас III або патологічне ожиріння, тобто індекс маси тіла (ІМТ) 40 кг/м2 або більше, або
  • Клас II або важке ожиріння, з ІМТ від 35 до 40 кг/м2 із супутньою патологією, що має медичне значення: цукровий діабет 2 типу, дисліпідемія, артеріальна гіпертензія, остеоартроз великих суглобів або синдром обструктивного апное сну.

Щодо цілей баріатричної хірургії, по-перше, не передбачається повернення пацієнта до ідеального стану, а скоріше те, що він/вона залишається у ситуації із зайвою вагою, що несе менше ризиків для здоров'я. Отже, цілями є:

  • Зменшити ІМТ до 30 кг/м2 або втратити принаймні 50% зайвої ваги;
  • підтримувати довгострокову втрату ваги, чого часто не вдається досягти за допомогою медичного лікування;
  • уникати дефіциту поживних речовин, що є одним з основних наслідків та страхів перед операцією;
  • покращити супутні захворювання, коли вони присутні
  • Поліпшити якість життя.

Поточні хірургічні процедури: види хірургічного втручання

Поточні хірургічні процедури були оцінені в численних мета-аналізах і узагальнені за двома способами: оперативні втручання обмежувальний, які обмежують здатність приймати їжу за рахунок зменшення шлункової ємності, включаючи регульований діапазон шлунка та операції обмежувальний-мальабсорбційний або змішані, які зменшують шлункову ємність і спричиняють часткове порушення всмоктування через байпас кишковий або Roux Y.

байпас Gastric en Y de Roux - це міжнародна довідкова техніка; Його виконання лапароскопічним шляхом збільшується, так що все більше людей віддають перевагу цій процедурі, не боячись великого рубця, залишеного лапаротомією. За допомогою цієї техніки розмір шлунка зменшується приблизно до 40 мл, і він з'єднаний з харчовою петлею, яка з'єднується з більш дистальною зоною, вона зазвичай становить від одного до півтора метрів і не поглинає поживні речовини (рис. 1А ).

Регульована шлункова стрічка - це набагато менш інвазивна процедура, її можна проводити лапароскопічно, і це лише зменшує ємність шлунка. Його ведення вимагає сильно посиленого післяопераційного контролю (рис. 1Б).

Резекція шлунка - нова, суто обмежувальна процедура, заснована на частковій резекції шлунка, при якій шлунковий зонд залишають близько до меншої кривизни, щоб забезпечити постійне обмеження споживання їжі. Ця процедура вимагає більш тривалих досліджень: протоколи її виконання лише впроваджуються в різних центрах Чилі, а накопичений досвід у світі становить лише два роки (рис. 1С).

ефекти

Фігура 1. A: Виведення шлунку Roux-en-Y; B: регульована стрічка шлунка; C: Рукава гастректомія.

У 2004 р. Було запропоновано розпорядження на міністерському рівні для керівництва хірургічними бригадами, які вже почали виконувати ці процедури, особливо шунтування шлунка, з метою регулювання, які центри можуть застосовувати процедуру та за яких умов. Метою пропозиції було встановити критерії хірургічного ведення пацієнтів із ожирінням та визначити умови та вимоги до розвитку баріатричної хірургії.

Був досягнутий консенсус щодо того, що:

  • Відповідальна мультидисциплінарна команда.
  • Правильне лікування до та після операції, особливо протягом першого року, з особливою увагою до прогресування втрати ваги, діагностики та контролю ускладнень, розвитку вже існуючих захворювань, толерантності та дотримання зазначеного режиму, прийому поживних речовин у їжі та добавках, техніка годування, перевиховання пацієнта та потреба в психологічній підтримці.
  • Лабораторні дослідження.
  • Активність та фізичні вправи.

Серед післяопераційних ускладнень основними є пізні ускладнення, які з’являються через 30 днів після операції і є переважно медичними через дефіцит поживних речовин через низьке споживання, погане всмоктування байпас або відсутність поживних речовин. До 70% пацієнтів з байпас вони можуть мати дефіцит вітамінів та мінералів, що призводить до змін шкіри та волосся, анемії та остеопорозу; Функціональні ускладнення, такі як синдром швидкого спорожнення або скидання і гіпоглікемія, внаслідок швидкого надходження простих вуглеводів до тонкої кишки. Також можуть виникати хірургічні ускладнення, такі як стеноз шлунково-кишкового анастомозу, анастомотична виразка або поперечна грижа.

Запобігання дефіциту поживних речовин

Потенційні дефіцити поживних речовин включають дефіцит заліза, кальцію, вітаміну В12, тіаміну, фолієвої кислоти та недоїдання білка, що пов’язано з процедурами байпасу. У жінок дітородного віку спостерігається анемія до 54%; Дефіцит заліза, вітаміну В12 та фолієвої кислоти також спостерігався. Причини цих недоліків різноманітні, серед них анатомічні зміни, відсутність споживання та відсутність кислотності шлунку для правильного перетравлення та засвоєння поживних речовин. Дослідження з цього приводу численні, і, залежно від серії та часу спостереження, найвищий рівень дефіциту заліза досягає 52% під час спостережень через 2 роки; при дефіциті вітаміну В12 у серії із однорічним спостереженням виявлено 70%; також спостерігається висока поширеність дефіциту фолатів (35%). Однією з труднощів цих досліджень є те, що неможливо визначити час подальшого спостереження та тип допомоги, яку отримували пацієнти, а також точки відсікання, які використовувались для визначення дефіциту заліза: відповідно до феритину, рівні гемоглобіну та ін. Тому існує багато дискусій щодо того, як аналізувати та інтерпретувати ці результати.

На рис. 2 видно, що існують труднощі з всмоктуванням, особливо в дванадцятипалій кишці та великій частині тонкої кишки, де всмоктування кальцію, заліза та жиророзчинних вітамінів є важливим, особливо вітаміни А та D. Хоча поживні речовини дістатися до зони, де всмоктується вітамін В12, усвоєння самому ускладнене.


Малюнок 2. Поглинання поживних речовин

дефіцит кальцію Це обумовлено: гіперпаратиреозом, вторинним до зменшення споживання, тобто організм реагує збільшенням синтезу паратгормону (ПТГ); зменшення поглинальної поверхні, викликане байпас шлунковий; погане засвоєння жиророзчинних вітамінів, що спричиняє дефіцит вітаміну D; Нарешті, цей дефіцит обумовлений непереносимістю лактози, що зменшує споживання молочних продуктів. Дефіцит кальцію підступний і субклінічний; його можна виміряти щорічною денситометрією кісток, головним чином у жінок у постменопусичному віці, і, якщо це можливо, слід вимірювати ПТГ, що може виявити низький рівень споживання кальцію та дефіцит раніше.

білкова недостатність це трапляється частіше при процедурах, які більше не робляться, таких як біліодигестивні диверсії. У дослідженні клінічної лікарні Чилійського університету, яке проводилося у хворих на байпас Шлунково було встановлено, що жоден пацієнт не мав гіпоальбумінемії через 6 місяців після операції, незважаючи на значне обмеження споживання, характерне для цього періоду (рис. 3); лімфоцити були низькими: близько 10% пацієнтів у цьому дослідженні мали лімфопенію через шість місяців, але це, мабуть, було пов'язано з іншими харчовими причинами, а не з недоїданням білка, як було показано в довгострокових дослідженнях (рис. 4).


Малюнок 3. Харчовий статус білка до і через шість місяців після байпас шлунковий: альбумінемія, г/дл (n = 27; медіана та 95% ДІ)


Малюнок 4. Поживний статус білка раніше байпас шлунковий і через шість місяців: загальні лімфоцити, клітини х мм3 (n = 27; медіана та 95% ДІ)

У дослідженні Фондецита, проведеному Департаментом хірургії клінічної лікарні Університету Чилі спільно з Департаментом харчування та INTA, вплив баріатричної хірургії при важкому та хворобливому ожирінні на здатність абсорбції, метаболізм та поживний статус цинку та заліза, з метою запобігання або кращого лікування деяких хронічних харчових та метаболічних ускладнень після баріатричної хірургії. Дефіцит заліза викликає найбільше занепокоєння, оскільки 80% пацієнтів, які перенесли операцію, - жінки, і багато з них дітородного віку, тому вони мають більш високий ризик розвитку анемії; але харчовий статус цинку також важливий, завдяки його участі в синтезі білка та підтримці волосся та шкіри.

В даний час проводяться вимірювання поглинання цинку та заліза, щоб визначити, чи є лише проблеми з всмоктуванням або проблеми з поглинанням. У попередньому аналізі цього дослідження через дванадцять місяців після втручання було виявлено зниження гемоглобіну та сироваткового феритину, хоча і без статистичної значущості, а зниження рівня міді в плазмі - статистично значущим. Пацієнти отримували вітамінно-мінеральні добавки, показані в суворому післяопераційному спостереженні; Незважаючи на це, рівень гемоглобіну явно знижувався до 18 місяців (рис. 5), відсоток жінок з анемією збільшився, а рівень ферритину в цей період знизився до 45,5% (рис. 6).


Малюнок 5. Після гемоглобіну байпас шлунковий (n = 73)


Малюнок 6. Після рівня феритину байпас шлунковий (n = 73)

З іншого боку, відбулося значне зниження мінеральної щільності кісток, особливо в хребті та тазі, що свідчить про те, що картина хвороби кісток тільки починається або що для витримки великих перевантажень у цій кістковій структурі потрібен компенсаційний механізм. . Жінки нормальної ваги та того ж віку мають нижчу щільність кісток, ніж жінки з ожирінням, навіть жінки, що зменшують свою вагу на рік, у хребті та тазу (рис. 7).


Малюнок 7. Зміни мінеральної щільності кісткової тканини байпас шлунковий (щоденні добавки Ca/vit D: 640 мг/250 МО - 1000 мг/800 МО) (1)

Запобігання дефіциту поживних речовин

Важливий внесок полівітамінів, які містять достатню кількість жиророзчинних та водорозчинних вітамінів, фолієвої кислоти та мінералів, особливо цинку; Крім того, комплекс В призначається для внутрішньом’язових ін’єкцій: 10000 мікрограмів ціанокобаламіну та тіаміну щомісяця протягом 3 місяців, а потім принаймні кожні 6 місяців та щонайменше 350 мкг/день перорального кристалічного В12, що сприяє підвищенню рівня плазми до нормальних значень. Щодо кальцію, слід вводити 1,5 г/день, супроводжуючи добавку з вітаміном D та враховуючи, що поглинання цитрату є кращим, ніж засвоєння карбонату.

Профілактичні пероральні добавки заліза запобігають дефіциту заліза у жінок з менструацією, але не запобігають анемії. Взагалі, залізо призначається при дослідженні дефіциту або при анемії, але не з профілактичною метою; найкраще засвоєння заліза відбувається у формі сульфату заліза або фумарату. У разі рефрактерної анемії або поганої переносимості перорального заліза пацієнтам слід доповнювати внутрішньовенним залізом, яке є дорогим і повинно вводитися кваліфікованими медсестрами в умовах стаціонару.

Зміни у витратах енергії викликають велике занепокоєння, оскільки важливо знати компоненти метаболічної адаптації, щоб запобігти набору ваги цим пацієнтам через дуже повільний обмін речовин. У дослідженні, проведеному у 31 пацієнта з субтотальною гастректомією та байпас шлунку en-Y de Roux, після того, як вони мали адекватне зниження ваги, вимірювали до- та післяопераційні витрати енергії та склад тіла. Через 6 місяців після баріатричної операції 77% втрати ваги відповідало жировій масі; пацієнти втратили близько 60% надлишкової ваги та близько 30% від початкової ваги, що є дуже хорошим результатом, оскільки зазвичай вважається, що медичне лікування було успішним, коли втрачається 10% від початкової ваги (рис. 8).


Малюнок 8. Знижена вага через 6 місяців після баріатричної операції. ІЦВ:% втрати початкової ваги; PEP:% втрати зайвої ваги; MG/PP:% ваги, зменшений як жирова маса (2)

Що стосується метаболічних показників між передопераційним та післяопераційним періодами, витрата енергії в спокої на одиницю нежирної маси зменшився, а, з іншого боку, частка окислення ліпідів зросла натощак. Різниця у витратах енергії була розрахована з урахуванням прогнозного рівняння для нежирної маси та жирової маси, рівняння, що виникло в передопераційному періоді; При застосуванні в післяопераційному періоді спостерігалася різниця в 83 калорії, тобто пацієнти спалювали на 83 калорії менше, в середньому, беручи до уваги безжирову масу та вік, на шостому післяопераційному місяці. Ці дані узгоджуються з наведеними в літературі щодо того, що у цих пацієнтів не спостерігається метаболічної адаптації; Деякі дослідження навіть показують, що витрати енергії на одиницю нежирної маси вищі за півтора роки (2).

Що стосується вирішення супутніх захворювань, то хворих на цукровий діабет було шість, і хвороба вирішена у всіх; серед пацієнтів з дисліпідемією роздільна здатність досягла 95%; з іншого боку, у гіпертоніків цей відсоток становив лише 50%. Метаболічна адаптація скоріше корелювала зі втратою жирової маси; відсоток зменшення маси жиру є параметром, який найкраще пов’язаний із падінням енергетичних витрат та початковими енергетичними витратами. Пацієнти з гіперметаболічними процесами, ймовірно з передопераційною гіпераліментацією, відчувають найбільше падіння енергетичних витрат, можливо, через втрату адаптивного механізму, який у них був спочатку, що полягає в гіперметаболізмі у відповідь на надмірне споживання їжі.

У цьому дослідженні було зроблено висновок, що: субтотальна резекція шлунка з байпас Шлунок Roux-en-Y - це ефективна процедура, яка спричиняє значне зменшення ваги та, особливо, маси жиру, протягом короткого терміну; і що метаболічна адаптація (зменшення споживання енергії в спокої) не пов’язана із втратою нежирної маси.

облисіння це дуже турбує пацієнтів. Ця проблема виникає частіше у жінок, ніж у чоловіків, і з’являється між третім та шостим післяопераційним місяцем, спонтанно відновлюючись після шостого місяця, але в багатьох випадках необхідна добавка для прискорення процесу відновлення. Факторами, пов’язаними з облисінням, є виражена втрата ваги, дефіцит цинку та заліза та гормональні зміни. Це слід вживати за допомогою високих доз добавки цинку та заліза, у разі зниження рівня сироваткового феритину.

синдром швидкого спорожнення або скидання після до байпас Шлунок характеризується шлунково-кишковими та вазомоторними симптомами після прийому солодкої їжі через гіперосмолярний ефект дисахаридів та гіперсекреції інсуліну з низькою реакцією на ендогенний глюкагон. Клінічна картина може бути ранньою або пізньою щодо прийому їжі та запобігти зупинці рафінованого цукру, але у разі стійких симптомів гіпоглікемії акарбозу можна вводити з кожним прийомом їжі. Цей препарат є інгібітором альфа-глюкозидази в кишечнику і може бути корисним у пацієнтів, нестійких до харчування.

моніторинг міждисциплінарною командою це найважливіше у профілактиці харчових та метаболічних ускладнень. У таблиці I наведено пропозицію щодо мінімального управління, з багатопрофесійним спостереженням та базовими оцінками, доступними у всіх лікарнях. Додаткові тести включають феритин у сироватці крові, рівень ПТГ з шостого місяця, а потім щорічно, та рівень вітаміну В12, якщо він не вводиться внутрішньом’язово.


Таблиця I. Супровід мультидисциплінарної команди: найкращий спосіб запобігти ускладненням