Муцинозні карциноми яєчників - новини в діагностиці з точки зору патологоанатома

Анотація:

Ключові слова: яєчник, муцинозна карцинома, метастазування

Ключові слова: Для цієї статті не визначено ключових слів

Вступ

Первинний муцинозний рак яєчників є відносно рідкісним і становить близько 2-3% усіх видів раку яєчників. 10% всіх муцинованих пухлин яєчників є злоякісними. Гістологічно це переважно кишкові карциноми (1). В останні роки відбувся значний прогрес у розумінні цих нововведень. Хоча муцинозні пухлини яєчників класифікуються як поверхневі епітеліальні пухлини яєчників, це походження доводиться не у всіх випадках. Також можливе походження зародкових клітин (наприклад, асоціація з тератомою), або зв’язок з пухлиною Бреннера є відносно поширеним (2, 3).

Клінічна знахідка

Муцинозні карциноми яєчників здебільшого вражають жінок після п’ятого десятиліття життя, але ми рідко спостерігаємо це у молодих жінок (навіть у дитинстві). Фактори ризику для цієї групи пухлин чітко не визначені. Попередником муцинозної карциноми, ймовірно, є муцинозна цистаденома/прикордонна пухлина. Муцинозна карцинома здебільшого асоціюється з одним яєчником (зустрічається приблизно в 70-80% випадків на першій стадії захворювання), вона рідко поширюється за межі яєчника в порожнину очеревини (4).

Прогноз

Муцинозні карциноми I стадії мають прекрасний прогноз із 90% 5-річним виживанням. Первинні карциноми, що спостерігаються на запущеній стадії, рідкісні; в більшості випадків запущена хвороба насправді є більше метастазуванням муцинозної карциноми в яєчник іншого походження. Однак первинні муцинозні карциноми з перитонеальним поширенням, швидше за все, мають гірший прогноз, ніж серозні карциноми з подібним ступенем захворювання (5). Гістологічно експансивний тип інвазії вважається прогностично кращим, ніж деструктивний (інфільтративний) тип інвазії. На відміну від інших типів раку яєчників (наприклад, серозна карцинома високого ступеня), муцинозна карцинома має відносно низьку чутливість до хіміотерапії (1).

Макроскопічна патологічна знахідка

Макроскопічно первинні муцинозні карциноми досягають порівняно великих розмірів (медіана близько 20 см), мають гладку поверхню, твердо-кістозний характер, тоді як кістозні простори заповнені слизовим вмістом. Вони також можуть містити ділянки некрозу та кровотечі. Залучення яєчників, як правило, одностороннє (у переважній більшості випадків) (1, 2, 3).

Мікроскопічна патологічна знахідка

Муцинозні карциноми кишкового типу, як правило, архітектурно добре диференційовані, вони, як правило, пов'язані з компонентом муцинозної цистаденоми або муцинозної прикордонної пухлини.

Ми виділяємо дві основні форми інвазії при муцинозній карциномі.

Експансивний тип інвазії (більш поширений) складається з помітно агрегованих залозистих структур з мінімальною кількістю строми між залозами (рис. 1). Такі інвазивні вогнища повинні мати мінімальний розмір не менше 5 мм (діаметр) або площу не менше 10 мм 2 (1, 3).

яєчників

Фіг. 1: Муцинозна карцинома яєчників з експансивним типом інвазії (фарбування гематоксилін-еозином, 4х лінзи).

Другий тип інвазії - деструктивна інвазія (рідше зустрічається у первинних новоутвореннях) з хаотичною інфільтрацією строми яєчника пухлинними залозами (рис. 2) або ізольованими клітинами (іноді з характером клітин ущільненого кільцевого типу). Десмопластична реакція строми є відносно поширеною (2, 3).

Малюнок 2: Муцинозна карцинома яєчників з деструктивним (інфільтративним) типом інвазії (фарбування гематоксилін-еозином, 4х кришталик).

З цитологічної точки зору, пухлинні клітини мають переважно циліндричну форму, демонструючи різну внутрішньоцитоплазматичну продукцію муцину (переважно виявляється вже в зафарбованих гематоксилін-еозином препаратах), зі змінним ступенем атипії. Новоутворення може також включати келихоподібні клітини, клітини Панета або нейроендокринні клітини (4).

Імунофенотип

Більшість муцинозних карцином є цитокератином 7 позитивними, із змінною позитивністю цитокератину 20 (переважно фокальною). Можлива ядерна імуногістохімічна експресія CDX2 (маркер диференціації кишечника). Інші маркери, такі як p16, рецептор естрогену, рецептор прогестерону або WT1-, зазвичай є негативними (рис. 3-6) (6). Застосування імуногістохімічних маркерів у диференціальній діагностиці муцинозних пухлин яєчників показано в таблиці No. 2.

Фіг. 3: Імуногістохімічна позитивність цитокератину 7 при муцинозній карциномі яєчників (цитоплазматична позитивність візуалізується в коричневій формі, 10-кратна мета).

Фіг. 4: Фокальна імуногістохімічна позитивність цитокератину 20 (цитоплазматична) в частині муцинозної пухлини яєчників (4х кришталик).

Фіг. 5: Імуногістохімічна ядерна позитивність CDX2 у муцинозній карциномі яєчника (коричневі ядра, кришталик 20x).

Фіг. 6: Імуногістохімічне дослідження рецепторів естрогену, без експресії при муцинозній карциномі яєчника (10-кратна кришталик).

Молекулярна патологія

Первинні муцинозні карциноми порівняно часто містять мутацію KRAS (приблизно 75% випадків). Ідентичні мутації також виявляються в області навколишньої муцинозної прикордонної пухлини або цистаденоми (якщо вона присутня поблизу раку), що підтверджує думку, що попередниками муцинозної карциноми є муцинозна цистаденома та муцинозна прикордонна пухлина (3, 7). Також приблизно в 20% випадків деякі дослідження (також наш особистий досвід) показали посилення та надмірну експресію гена HER2 (що може мати терапевтичне значення в майбутньому, подібне раку молочної залози або шлунка) (1, 8, 9).

Диференціальна діагностика

Відрізнити муцинозну карциному від інших первинних пухлин яєчників у більшості випадків просто і можливо на основі оцінки звичайних зафарбованих гематоксилін-еозином препаратів. Однак набагато серйознішою проблемою диференціальної діагностики є відмінність від метастатичної муцинозної карциноми, особливо коли рак яєчників є першим клінічним проявом захворювання. Найбільш поширеними джерелами метастатичної муцинозної карциноми яєчника є шлунково-кишковий тракт (червоподібний відросток, товста кишка, шлунок), панкреатикобіліарний тракт, шийка матки, рідше дихальні шляхи та інші ділянки. Морфологічні характеристики, що дозволяють відрізнити первинне від вторинного новоутворення, наведені в таблиці No. 1.

Первинна муцинозна карцинома яєчників Метастатична муцинозна карцинома яєчника
Латеральність Односторонній (> 95%) Двосторонні (75%)
Розмір новоутворення Переважно більше 10-13 см Зазвичай менше 10 см
Макроскопічні особливості Мультицистоз, можливі тверді ділянки, гладка поверхня Вузловий характер із залученням поверхні, але іноді можлива і гладка поверхня
Локалізація пухлини Інтрацистична, строма яєчників Поверхневі вузлики, залучення коркової строми
Мікроскопічні особливості Переважно експансивний тип інвазії, добре диференційований муцинозний епітелій Інфільтративний/деструктивний характер росту в десмопластичній стромі
Екстраоваріальна інвалідність Здебільшого відсутні Часто присутній

Таблиця No1: Можливості розрізнення первинної та метастатичної муцинозної карциноми в яєчнику.

Однак слід зазначити, що морфологічні ознаки, наведені в таблиці No. Хоча вони дають змогу у великій кількості випадків відрізнити первинну та метастатичну муцинозну карциному, можливі також винятки, які не регулюються цими правилами. Наприклад, відомі метастази муцинозної карциноми шлунково-кишкового тракту, які можуть морфологічно ідеально імітувати первинні новоутворення яєчників (при односторонньому залученні, гладку поверхню яєчників, навіть з ділянками, які морфологічно імітують муцинозну прикордонну пухлину або муцинозну кісту). (1, 2, 3, 4)

Імуногістохімія може надати певну допомогу у цих проблемних випадках (табл. 2), але в деяких випадках це може не призвести до успіху (через неспецифічний імунофенотип муцинозного раку яєчників) (6). Сьогодні не існує однозначно надійного позитивного імуногістохімічного маркера первинної муцинозної карциноми яєчників. Імуногістохімічне обстеження для розмежування первинної та метастатичної муцинозної карциноми представлено в таблиці No. 2.

Товста кишка Підшлункова залоза Шлунок Ендоцервікс (AdenoCa) Легкі (AdenoCa) Первинні МК яєчники
CK7 - + змінна + + +
CK20 + -/+ змінна - -/+ +/-
CDX2 + змінна змінна -/+ +/-
DPC4/SMAD4 Втрата вираження у 10% Втрата вираження у 50% + + + +
TTF1 - - - - + -
с16 - - - + - -

Таблиця No2: Імуногістохімічна диференціальна діагностика первинних та вторинних муцинозних карцином яєчників. (MK - муцинозна карцинома, AdenoCa - аденокарцинома, CK - цитокератин)

Муцинозні пухлини яєчника та псевдомиксома очеревини

В останні роки було доведено, що майже всі випадки т.зв. pseudomyxoma peritonei (PMP) пов’язані з муцинозним новоутворенням апендикса первинного класу (LAMN), при цьому ураження яєчників є вторинним. Для муцинозних пухлин яєчників, асоційованих з ПМП, рекомендуються такі терміни: дисемінований перитонеальний аденомуциноз (ДПАМ) або дескриптивний опис «залучення вторинної пухлини із низькоякісними апендикулярними муцинозними новоутвореннями». Термін ПМП є лише клінічним, а не патологічним. Муцинозні пухлини очеревини з низькою ступенем морфології прогностично відрізняються від муцинозних карцином, які мають гірший прогноз. У разі ураження очеревини порожнини муцинозною карциномою можна використовувати термін муцинозний карциноматоз очеревини (1, 3).

Періопераційна біопсія при муцинозних карциномах яєчників

Висновок

Первинні муцинозні карциноми яєчників зустрічаються рідко. Навпаки, метастатичні муцинозні карциноми іншого походження (особливо шлунково-кишкового тракту) зустрічаються частіше. Недоліком патологічної діагностики є той факт, що метастатичні муцинозні пухлини в яєчнику можуть достовірно морфологічно імітувати первинні муцинозні новоутворення яєчників (включаючи муцинозну прикордонну пухлину або навіть цистаденому/цистаденофіброму). Незважаючи на те, що макроскопічне та мікроскопічне дослідження з обширним відбором зразків новоутворень у багатьох випадках може дозволити відрізнити первинне від вторинного походження муцинозної карциноми, походження новоутворення в деяких випадках може залишатися неясним. Імуногістохімічний аналіз також корисний, але в даний час немає конкретного позитивного маркера, який би однозначно ідентифікував первинну муцинозну аденокарциному яєчників. Для патологоанатома дуже важливо знати докладні анамнестичні та клінічні дані про пацієнта, що може значно вдосконалити та пришвидшити сам діагностичний процес. Тому співпраця патологоанатома, хірурга, гінеколога та онколога є важливою для однозначного і остаточного діагнозу.

Література: