Короткий зміст керівних принципів Глобальної ініціативи з обструктивних захворювань легенів 2020 (GOLD)

настанови

Скорочення та скорочення: ACO (синдром перекриття астми та ХОЗЛ) - синдром перекриття астми та ХОЗЛ, FVC - вимушена життєва ємність, ХОЗЛ - хронічна обструктивна хвороба легень, FEV1 - форсований об’єм видиху за 1 секунду, LABA - антагоніст β2 тривалої дії, LAMA - антагоніст мускаринової дії тривалої дії, mMRC - модифікована диспное шкала MRC, PaCO2 - парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові, PaO2 - парціальний тиск кисню в артеріальній крові, SABA - короткочасний антагоніст β2, SAMA - мускариновий антагоніст короткої дії, SpO2 - насичення гемоглобіном киснем, NIV - не -інвазивна вентиляція.

Вступ

У грудні 2019 року було опубліковано оновлення Глобальної ініціативи щодо хронічної обструктивної хвороби легенів (GOLD) на 2020 рік. Це дослідження збирає найважливішу практичну інформацію з цього документа. Жодних серйозних змін до керівних принципів не внесено. Рекомендації щодо фармакологічного лікування хронічної обструктивної хвороби легенів (ХОЗЛ), включаючи коригування процедури на основі наявності задишки та загострень, не змінились. Однак для обґрунтування цих рекомендацій була надана додаткова інформація. Важливою зміною керівних принципів, наголошених авторами, є з'ясування ролі нефармакологічних процедур. Крім того, розділ про перекриття астми та ХОЗЛ (OAC) було видалено. Співіснування астми та ХОЗЛ є частим та клінічно значущим, однак автори рекомендацій GOLD підкреслюють, що це дві окремі хвороби, хоча вони поділяють деякі патофізіологічні механізми та деякі клінічні характеристики (наприклад, еозинофілія або варіативна відповідь на них). ліки).

Визначення та діагностика

Визначення ХОЗЛ та його діагноз не змінилися. ХОЗЛ діагностується на основі спірометрія, проведена після введення бронходилататора: 10-15 хвилин після введення 400 мкг сальбутамолу або 30-45 хвилин після введення 160 мкг іпратропію броміду (або обох препаратів). ХОЗЛ діагностується, якщо зв’язок між об’ємом форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1) та вимушеною життєвою ємністю (ФВК) становить 15 с). Для проведення оцінки слід використовувати найвищі значення FEV1 та FVC будь-якої з 3 технічно прийнятних кривих. Значення FEV1 та FVC цих 3 кривих не повинні відрізнятися більше ніж на 5% або 150 мл (залежно від того, яка з цих відмінностей більша). Для оцінки співвідношення FEV1/FVC використовуйте значення технічно правильної кривої, сума FEV1 та FVC якої є найбільшою. Слід також перевірити, чи використовує лабораторія правильні прогнозовані значення.

Класифікація ХОЗЛ

Принципи оцінки та класифікації ХОЗЛ не змінились. Оцінка в цілому включає:

1) Виконання спірометрії на пацієнті після вдихання бронходилататора. На підставі результатів цього обстеження визначається тяжкість перешкоди (→ таблиця 1).
2) Перевірка наявності та інтенсивності симптомів, оцінена за:

до) Тест CAT (www.catestonline.org); результат ≥10 (діапазон 0-40) вказує на високу інтенсивність симптомів.

б) Анкета CCQ; результат> 1-1,5 свідчить про високу інтенсивність симптомів.

Також може бути використана шкала mMRC, але слід враховувати, що вона використовується лише для оцінки задишки (результат ≥2 вказує на високу інтенсивність).

3) Наявність та тяжкість загострень в анамнезі та ризик подальших загострень (ризик загострень зростає, серед іншого, зі ступенем порушення функції легенів та загостреннями в анамнезі).
4) Наявність та інтенсивність супутніх захворювань.

Пацієнтів класифікують на групи A-D відповідно до наявності симптомів та ризику загострення ХОЗЛ (рис.).

Дія при ХОЗЛ

Після первинної оцінки пацієнтів із ХОЗЛ слід:

1) пояснити пацієнту природу захворювання та вказати, який вплив вплив факторів ризику може мати на прогресування ХОЗЛ: відповідно до рекомендацій GOLD, розуміння пацієнтом природи захворювання є вирішальним
2) застосовувати заходи для зменшення впливу факторів ризику, особливо вживання тютюну
3) запропонувати вакцину проти грипу та пневмококової хвороби
4) консультувати пацієнта щодо звичок здорового способу життя, включаючи правильну дієту та фізичні вправи (важливо усвідомити пацієнта, що фізичні вправи безпечні та корисні при ХОЗЛ), а також про методи боротьби з задишкою
5) розробити письмовий план дій.

Нефармакологічне лікування

Відмова від куріння

Відмова від куріння в цьому випадку має вирішальне значення: це втручання з найбільшим впливом на перебіг ХОЗЛ та на подальше життя пацієнта. Ефективними є як консультування, так і замісна нікотинова терапія, а також медикаментозне лікування (вареніклін, бупропіон або нортриптилін). Варто пам’ятати, що навіть короткочасне консультування (3 хвилини), спрямоване на переконання курця кинути палити, збільшує відсоток людей, які кинули палити. Ефективність та безпека використання електронні сигарети при лікуванні тютюнової залежності не було достовірно продемонстровано. Використання електронних сигарет, ймовірно, пов'язане з ризиком розвитку гострої дихальної недостатності (понад 2000 людей вже були госпіталізовані в США через цей синдром, а кілька десятків людей померли).

Профілактичні щеплення

У пацієнтів з ХОЗЛ щеплення від грипу знижує ризик серйозних інфекцій нижніх дихальних шляхів (що вимагає госпіталізації) та ризик смерті. вакцинація проти пневмококової хвороби (Вакцини PCV13 та PPSV23) знижує ризик загострення ХОЗЛ та позалікарняної пневмонії; він показаний у всіх пацієнтів із ХОЗЛ ≥65 років. Вакцина PPSV23 також рекомендується пацієнтам молодшого віку зі значними супутніми захворюваннями (включаючи захворювання серця або легенів).

Дихальна реабілітація

Неінвазивна вентиляція

Неінвазивна вентиляція є стандартною процедурою у пацієнтів із загостренням ХОЗЛ із загальною гострою дихальною недостатністю. Для пацієнтів із стабільним періодом ХОЗЛ це може бути корисним лише для окремих пацієнтів із хронічною гіперкапнією. Переваги цього методу лікування були продемонстровані головним чином у нещодавно госпіталізованих пацієнтів, особливо з важкою гіперкапнією, що зберігається протягом дня (парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові [PaCO2] ≥52 мм рт. Ст.).

Інвазивне лікування

У деяких пацієнтів корисні результати отримує інвазивне лікування:

1) операція зменшення об’єму легенів: у пацієнтів з важкою емфіземою переважно у верхніх головних частках та з обмеженою фізичною працездатністю, незважаючи на реабілітацію
2) буллектомія: у пацієнтів з великими булами (її видалення пов'язане зі зменшенням задишки та поліпшенням функції легенів та толерантності до зусиль).
3) трансплантація легенів: у пацієнтів, яким правильно діагностовано дуже важкий ХОЗЛ, це покращує якість життя та фізичну активність, а також здатність до фізичних навантажень.
4) бронхоскопічні процедури зменшення об’єму легенів: у деяких пацієнтів з розвиненою емфіземою ці втручання (імплантація клапанів, використання пружин або абляція парою) покращують толерантність до фізичних навантажень, стан здоров’я та функцію легенів.

Фармакотерапія

Важливою новинкою в посібниках GOLD 2019 стало введення кількість еозинофілів у крові як один із факторів, який слід враховувати при прийнятті рішення про використання інгаляційних глюкокортикоїдів. Рекомендації у цій галузі не змінились, але з цього приводу було представлено більше інформації. Докази того, що ефективність інгаляційних глюкокортикоїдів залежить від кількості еозинофілів, походять від:

1) аналіз post hoc рандомізованих досліджень, що порівнюють інгаляційний глюкокортикоїд у комбінації з антагоністом β2 пролонгованої дії (LABA) та лише LABA
2) аналізи (заплановані до початку випробування), які порівнювали лікування трьома препаратами (мускариновий антагоніст тривалої дії [LAMA], LABA та інгаляційний глюкокортикоїд) з лікуванням двома бронходилататорами або лише з LAMA, з інгаляційним глюкокортикоїдом та LABA та з поєднання LAMA та LABA
3) дослідження інгаляційної суспензії глюкокортикоїдів