Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

gicos

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Revista Española de Geriatría y Gerontología - Орган вираження суспільства, одне з товариств, яке переживає найбільший ріст у відношенні кількості філій. Журнал, заснований у 1966 році, що робить його найстарішим журналом цієї спеціальності на іспанській мові. В основному публікуються оригінальні наукові статті та огляди, а також клінічні записки, звіти, протоколи та вказівки щодо дій, узгоджені Товариством. Він охоплює всі галузі медицини, але завжди з точки зору догляду за пацієнтами похилого віку. Роботи виконуються в процесі рецензування, рецензування зовнішніми колегами.

Індексується у:

Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS та MEDLINE/PubMed

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Чи обумовлені симптоми пацієнта виключно його аортальним стенозом, чи існують інші фактори або супутні захворювання, які можуть виправдовувати або посилювати його?
  • Хронічне обструктивне захворювання легенів
  • Діабет
  • Поліфармація
  • Які можливості поліпшення стану здоров’я та якості життя є у пацієнта, якщо він проходить заміну клапана?
  • Оцінка крихкості
  • Чи можемо ми зменшити ризик поганих результатів у пацієнтів, сприйнятливих до імплантації транскатетерного клапана аорти?
  • Делірій
  • Порушення функції нирок
  • Як ми все це робимо?
  • Висновки
  • Конфлікт інтересів
  • Бібліографія

Аортальний стеноз (АС) є найпоширенішим захворюванням клапанів у літніх людей. Лікування полягає у заміні клапана або шляхом відкритої хірургічної операції, або у випадках хірургічних або непрацездатних пацієнтів із високим ризиком, що використовують транскатетерну імплантацію аортального клапана (TAVI). Однак близько 40% літніх людей, які отримували TAVI, мають погані результати через відсутність клінічного поліпшення або смерті. Цей огляд аналізує некардіологічні аспекти пацієнтів з АД, які можуть допомогти відповісти на 3 ключові питання: 1) Чи симптоматика, представлена ​​пацієнтом, винятково пов’язана з АД, чи існують інші фактори або супутні захворювання, які можуть виправдати або збільшити її? 2) які можливості поліпшення стану здоров'я та якості життя має пацієнт, якщо проводиться заміна клапана? 3) наскільки ми можемо зменшити ризик того, що заміна є марною?

Аортальний стеноз (АС) є найпоширенішим захворюванням клапанів у людей похилого віку. Лікування - це заміна клапана або шляхом відкритої хірургічної операції, або у випадку пацієнтів з високим хірургічним ризиком - за допомогою TAVI (транскатетерна імплантація аортального клапана). Однак майже 40% пацієнтів, які перенесли TAVI, мають погані наслідки для здоров'я або через смерть, або через те, що їхній клінічний статус не покращився. У цьому огляді розглядаються несерцеві аспекти пацієнтів з АС, що може допомогти відповісти на три ключові питання для оцінки цього стану до хірургічного втручання: 1) Чи симптоми, представлені пацієнтом, пояснюються виключно АС, чи існують інші фактори або супутні захворювання, які могли б їх виправдати або збільшити?, 2) Які можливості для поліпшення стану здоров'я та якості життя має пацієнт після заміни клапана? та 3) Як ми можемо зменшити ризик марної заміни клапана?

За деякими винятками, аортальний стеноз (АС) викликає симптоми (задишка, синкопе та стенокардія) лише тоді, коли він вже важкий, і в цих випадках смертність дуже висока, повідомляючи про показники 50% через 2-3 роки та після 88,4% через 5 років, із середньою виживаністю 1,8 року 1. Лікування полягає у заміні клапана, або шляхом відкритої хірургічної операції, або через шкіру (транскатетерна імплантація аортального клапана [TAVI]) 2. TAVI призначається лише пацієнтам з високим або непрацездатним хірургічним ризиком, і було показано, що він зменшує смертність, регоспіталізацію та інсульти порівняно з медичним лікуванням у цих випадках. Відкрита хірургічна операція рекомендується пацієнтам із середнім або низьким хірургічним ризиком, 2 хоча деякі останні дослідження показують переваги TAVI порівняно з хірургічними втручаннями у пацієнтів із середнім хірургічним ризиком 4,5, тому ця рекомендація наразі переглядається

Пацієнтам похилого віку з розвиненою АД важливо зробити адекватний відбір пацієнтів, щоб вирішити, яку техніку використовувати, або навіть якщо заміну клапана можна вважати марною. Це непросте запитання, якщо взяти до уваги, що більшість пацієнтів з тяжким перебігом АД - це пацієнти похилого віку зі значною супутньою супутньою патологією 6 та деякими функціональними, когнітивними та соціальними станами слабкості, які можуть зробити їх дуже вразливими до будь-якої стресової ситуації. У цьому сенсі відомо, що відсоток, близький до 40% пацієнтів, які перенесли TAVI, мав погані результати здоров'я або через смертність, або через стан здоров'я (функціональний, когнітивний чи соціальний) 3.7. Посилаючись на цю групу пацієнтів, у яких TAVI марний, Leon et al. вони називають їх когортною C 8 .

Таким чином, одним із можливих сценаріїв є те, що процедура збільшує виживання пацієнтів, які підтримують низьку якість життя. Отже, для визначення ефективності TAVI, крім виживання, слід включити інші заходи стану здоров’я, такі як якість життя, функціональне покращення та відсутність регоспіталізації. Арнольд та ін. 10 зробив глобальну пропозицію щодо визначення параметрів, що визначають поганий результат для здоров'я після заміни клапана, враховуючи 3 аспекти: смерть в межах передбачуваної межі виживання, якщо б вона не втручалася, оцінка менше 45 балів у анкеті з кардіоміопатії в Канзас-Сіті після заміни або покажіть зменшення на 10 і більше балів в тій самій анкеті після втручання.

Тому ми повинні поглибити свої знання про некардіологічні аспекти, пов'язані з АД. Мета цього огляду - спробувати відповісти на 3 запитання, які нам здаються вирішальними при оцінці стану пацієнта з АД, такі як: 1) Чи симптоматика, представлена ​​пацієнтом, пов’язана виключно з АД, чи існують інші фактори чи супутні захворювання, які можуть виправдати це? або збільшити його; 2) які можливості поліпшення стану здоров'я та якості життя має пацієнт, якщо проводиться заміна клапана? 3) наскільки ми можемо зменшити ризик того, що заміна матиме погані результати?

Чи є симптоми у пацієнта виключно наслідком його аортального стенозу, чи існують інші фактори чи супутні захворювання, які можуть виправдовувати або посилювати його?

Симптоми важкого перебігу АД обрамлені 3 основними опорами: задишкою, синкопе та стенокардією. Слід враховувати, що прояв стенокардії може бути дуже нетиповим у пацієнтів похилого віку, особливо у дуже старих (понад 80 років) та множинних патологічних захворювань, як це часто буває у пацієнтів з критеріями TAVI. Подібним чином, задишка та непритомність можуть бути симптомами, пов'язаними з дуже різними патологіями у цих пацієнтів. Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ), діабет та поліфармація є одними з найважливіших.

Хронічне обструктивне захворювання легенів

Іншими аспектами, які можуть бути актуальними при кількісному визначенні ХОЗЛ, є безперервна киснева залежність та відстань, яку пацієнт може пройти за 6 хв, обидва фактори тісно пов'язані з поганим прогнозом після TAVI 15,17,18. До цього часу не існує згоди щодо того, яка гранична точка в 6-хвилинному тесті ходьби визначає можливу марність виконання заміни клапана. Двір та ін. 17 ставлять відстань менше 50 м, але здається, що відстань менше 100 м пов'язана з малою користю від TAVI 18 .

Очевидним є те, що симптоми БА та ХОЗЛ дуже схожі, і в багатьох випадках важко оцінити, які симптоми відповідають кожній із патологій. У цьому сенсі Dvir та ін. 17 вказують на те, що рівень натрійуретичних пептидів мозку та оновлення PFR можуть керувати нами. Якщо сумніви не зникають, можна зробити балонну вальвулопластику; якщо спостерігається симптоматичне поліпшення, це може припустити, що заміна клапана може бути корисною 17 .

Показано, що діабет є змінною величиною, пов’язаною з захворюваністю та смертністю у пацієнтів із заміщенням клапанів 19-22, хоча деякі останні роботи викликають сумнів у цьому 23 .

У будь-якому випадку очевидним є взаємозв'язок між діабетом та серцевими ускладненнями у пацієнтів літнього віку, і, в свою чергу, зв'язок між діабетом, серцевими захворюваннями та функціональним статусом у цій віковій групі. Консенсус щодо лікування діабету 2 типу у людей похилого віку особливо відзначає цей взаємозв'язок та високу поширеність гіпоглікемії у віці старше 80 років, коли домагаються суворого контролю глікемії, що, у багатьох випадках, не має сенсу, враховуючи функціональний, когнітивний та соціальний статус та оцінка виживання пацієнта. Цей консенсус щодо атипових симптомів гіпоглікемії у цій віковій групі вражає, оскільки рівень сприйняття вегетативних та нейроглікопенічних симптомів нижчий, ніж у пацієнтів молодшого віку, з переважним функціональним дефіцитом (пов’язаним не тільки з гіпоглікемією, але й з нейропатією) та іншими симптомами, такими як падіння, розгубленість і втома 24. Це симптоматичне залицяння у пацієнта літнього віку з АД може призвести до завищення тяжкості клапанного пороку серця.

Люди похилого віку з АД часто зазнають великого тягаря супутньої патології та поліфармації. Слід пам’ятати, що понад 70% пацієнтів у віці старше 80 років є полімедикаторами і до 69% отримують невідповідні рецепти 25. Побічні реакції на лікарські засоби (ADR) у літнього населення, що проживає в громаді, становлять 35% і відповідають за 30% прийому пацієнтів старшого віку. Ця група людей схильна до ризику розвитку ADR через фармакокінетичні та фармакодинамічні зміни, що відбуваються із старінням. Крім того, багато НРС мають неспецифічні симптоми, такі як сплутаність свідомості, сонливість, запаморочення, падіння тощо. Загальновідомо, що такі препарати, як бензодіазепіни, антидепресанти, діуретики та антихолінергічні засоби, можуть мати пряму залежність від падінь та втоми у людей похилого віку 26. Ліки та АД - це 2 основні причини рецидиву синкопе у людей похилого віку 27. Обидва фактори дуже поширені серед населення старше 80 років, і тому багато разів вони збігаються у одного і того ж пацієнта, що може погіршити не тільки синкопе, але й втрату функціональних можливостей, таких як зниження рухливості через синдром після падіння.

Які можливості поліпшення стану здоров'я та якості життя має пацієнт, якщо проводиться заміна клапана?

На додаток до більш широко розповсюджених шкал хірургічного ризику, таких як оцінка Товариства торакальних хірургів (STS) 28 та Європейська система оцінки операційного ризику серцевої діяльності (EuroSCORE), для пацієнтів, яких оцінювали на TAVI, з'являються 29 різних шкал специфічного ризику, деякі з них аналізують лише фактори, пов’язані зі смертністю 30,31, а інші, де крім смертності аналізують результати здоров’я 9 .

Збронські та ін. 32 проаналізували валідність різних шкал ризику (EuroSCORE I, EuroSCORE II, STS, ACEF, Ambler's, OBSERVANT та SURTAVI) при прогнозуванні смертності через 30 днів після проведення TAVI, дійшовши висновку, що всі проаналізовані шкали мали низьку прогностичну здатність, що підтверджує потребу для міждисциплінарної оцінки для відбору пацієнтів з TAVI 32 .

Той факт, що оцінка слабкості не була включена в шкали ризику, а також не систематично оцінюється у пацієнтів похилого віку, сприйнятливих до заміщення аортального клапана, можливо, пов'язана з тим, що більшість центрів та хірургів не звикли до цього. змінна, як пояснюють автори, які розробили EuroSCORE II 36 .

Оцінка крихкості

Підходи до оцінки слабкості різноманітні. Серед них фенотип крихкості, запропонований Фрід та співавт. 39, що обрамляє такі характеристики: мимовільна втрата ваги (понад 5 кг або більше 5% маси тіла за останні 12 місяців), відсутність сил, втома, зниження швидкості ходьби та незначна щоденна активність. Однак в даний час немає єдиної думки щодо найбільш підходящого способу оцінки слабкості у людей похилого віку, тому запропоновано декілька показників та шкал (клінічна шкала слабкості 40, шкала скринінгу слабкості 39 дослідження серцево-судинних захворювань, комплексна оцінка слабкості 41, індекс слабкості 42). Існує консенсус щодо концепції слабкості, яка вважається клінічним синдромом, не еквівалентним інвалідності, що збільшує вразливість, при якій мінімальний стрес може спричинити функціональну інвалідність і яка може бути виправлена ​​або послаблена за допомогою адекватного втручання 43. Існує також згода, що його аналіз повинен включати такі аспекти, як: оцінка фізичної працездатності, включаючи швидкість та рухливість ходьби, стан харчування, психічне здоров'я та пізнання 44 .

Чи можемо ми зменшити ризик поганих результатів у сприйнятливих пацієнтів із імплантацією аскального клапана аортального транскатетера ?

Є кілька способів поліпшити результати після заміни клапана у пацієнтів літнього віку. Серед них ми виділяємо: 1) знати та компенсувати супутню патологію, яку представляє пацієнт; 2) зменшити модифікувані умови слабкості за допомогою адекватного глобального підходу; 3) зменшити ускладнення після заміни; Як завжди в цьому огляді, ми говоримо про несерцеві ускладнення, головним чином про наявність делірію та гострої ниркової недостатності, як дуже частих, так і великих прогностичних значень у пацієнтів, які перенесли кардіохірургічну операцію загалом та TAVI зокрема 50-54 .

Ми повинні мати на увазі, що крихкість - це динамічний стан, який, отже, можна покращити, застосовуючи адекватний підхід до змінних факторів, щоб пацієнт, який представляє неприйнятний хірургічний ризик через свою неміцність, міг працювати пізніше. VGI у цій галузі вкаже на можливі напрямки поліпшення: реструктуризація ліків, зміна цілей супутньої патології (артеріальна гіпертензія, діабет, ХОЗЛ тощо), поліпшення сили та м’язової маси за допомогою адаптованих фізичних вправ, модифікація харчових аспектів, анемія, дефіцит вітамінів (з особливою увагою до дефіциту вітаміну D і B12, який дуже поширений у віці старше 80 років), серед інших 43 .

З іншого боку, прогноз покращиться, якщо ми зможемо зменшити ускладнення після заміни:

Порушення функції нирок

Також було показано, що погіршення функції нирок після заміни клапана є змінною, пов’язаною із збільшенням захворюваності та смертності у пацієнтів з TAVI 52-54. Факторами, що схильні до його появи, є базовий стан функції нирок, вік, наявність ХОЗЛ, анемія та кровотеча в процедурі 52, застосування переливань 57 та зневоднення 54. Суперечливо, чи обсяг контрасту, який використовується в процедурі, є причиною погіршення функції нирок 53,54. Введення ізотонічного сольового розчину пропорційно форсованому діурезу з фуросемідом показало здатність запобігати нирковій недостатності після втручання 58. Тому необхідний адекватний контроль асоційованої патології до та після TAVI, а також усунення анемічних станів, станів дегідратації та низького рівня виходу як засіб профілактики гострої ниркової недостатності 53 .

Як ми все це робимо?

АС є найпоширенішим захворюванням клапанів серед людей похилого віку і в даний час являє собою одну з найбільших проблем кардіогетріатрії.

Для того, щоб визначити оптимальну терапевтичну стратегію, на додаток до знання уподобань пацієнта важливим є загальна оцінка, яка взаємозв'язує серцеву оцінку з VGI, що в даний час не є нормою в центрах, де проводять TAVI.

Необхідно узагальнити міждисциплінарні групи, до яких включаються експерти з ВГІ. Узагальнення міждисциплінарної роботи при оцінці цих пацієнтів дасть нам перспективу прогресу у заміні клапанів.

Догляд за дедалі старішим та складнішим населенням є проблемою охорони здоров’я першого порядку і вимагає переосмислення традиційної лікарняної організації, поділеної на служби. У цьому сценарії робота в стабільних міждисциплінарних командах є невід’ємною потребою, що, безсумнівно, призведе до надзвичайного збагачення медичних працівників та до більш гуманної допомоги пацієнтам.

Конфлікт інтересів

Автори не мають заявляти про конфлікт інтересів.