Нефрологія - офіційне видання Іспанського товариства нефрології. Журнал публікує статті про основні або клінічні дослідження, пов’язані з нефрологією, високим кров’яним тиском, діалізом та трансплантацією нирок. Журнал відповідає положенням системи рецензування, завдяки чому всі оригінальні статті оцінюються як комітетом, так і зовнішніми рецензентами. Журнал приймає статті, написані іспанською або англійською мовами. Нефрологія відповідає стандартам публікацій Міжнародного комітету редакторів медичних журналів (ICMJE) та Комітету з етичних публікацій (COPE).

Індексується у:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus та SCIE/JCR

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

функції

У пацієнтів з хронічними захворюваннями нирок, яким потрібен діаліз більше 90 днів, мало шансів відновити функцію нирок, достатньо для того, щоб мати змогу відмовитися від замісної ниркової терапії. У рядах із великих реєстрів частота цієї події коливається від 0,8 до 2,5% 1-5 .

Три місяці вважається достатнім періодом часу для того, щоб можливі інтеркурентні обтяжуючі фактори були скореговані та для того, щоб регенеративні механізми нирок досягли максимально можливого ступеня функціонального відновлення. З іншого боку, початок замісної терапії, особливо у різновидах гемодіалізу, супроводжується швидким зниженням залишкової функції нирок. Запальна реакція, пов’язана з явищами біосумісності та зменшенням ниркової перфузії, вторинною до ультрафільтрації та гіпотензивних епізодів, є факторами, пов’язаними з діалізом, які сприяють поступовому зникненню функції самих нирок 6,7. У зв’язку з усіма цими обставинами, після хронічного початку діалізу відновлення функції нирок є рідкістю. Крім того, є автори, які не рекомендують переривати хронічний діаліз з цієї причини, оскільки на їх досвіді період без діалізу, як правило, короткий і пов'язаний зі збільшенням смертності. .

У цій роботі ми розглядаємо випадки відновлення залишкової функції нирок, що спостерігалися протягом останніх 10 років. Мета полягає в тому, щоб дізнатись частоту цього явища та вивчити еволюцію цих пацієнтів, щоб визначити, чи варто розглядати цю можливість після початку періодичного діалізу.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ

Відповідно до Керівних принципів Іспанського нефрологічного товариства, нашими критеріями для початку лікування гемодіалізом у пацієнтів із хронічною хворобою нирок 5 стадії є швидкість клубочкової фільтрації менше 6 мл/хв у пацієнтів із незначною кількістю симптомів або більшими показниками у пацієнтів. з уремічними симптомами або серцевою недостатністю, яку неможливо контролювати за допомогою консервативного лікування 8 .

Клінічний протокол, проведений для всіх пацієнтів, які вступають у відділення гемодіалізу, включає дослідження клубочкової фільтрації за допомогою кліренсу сечовини та креатиніну. Кліренс розраховується з використанням концентрацій сечовини та креатиніну в сечі, зібраних за 24 години до початку першого сеансу діалізу на тижні, та концентрацій у зразку крові, отриманих безпосередньо перед початком діалізу. Перше дослідження, яке зазвичай проводять у перший тиждень лікування, вважається базовою швидкістю клубочкової фільтрації. Після початку регулярного лікування гемодіалізом залишкову функцію нирок визначають кожні два місяці 9 .

Спочатку час діалізу встановлюється на рівні 3,5 або 4 години на сеанс, залежно від того, чи суха маса менше або більше 60 кг, і, коли це можливо на думку відповідального лікаря, її намагаються розпочати з двох тижневих сеансів ( Понеділок та п’ятниця, або вівторок та субота). Ця схема двох тижневих сеансів зберігається до тих пір, поки залишковий кліренс сечовини перевищує 2,5 мл/хв 10. Як регулярне керівництво в нашому відділенні гемодіалізу, пацієнти, які два рази на тиждень діалізуються, приймають 80 мг фуросеміду в дні, коли вони не проходять діаліз.

Суха вага визначається насамперед клінічними критеріями. За останні п’ять років ми використовували векторний аналіз біоімпедансу в перші місяці лікування, щоб запобігти надмірному виснаженню об’єму. Для цього забезпечується, щоб вектор імпедансу після діалізу знаходився в межах еліпса 75% допуску в зоні, що відповідає дегідратації (верхній полюс еліпса) 11 .

Не було визначено критерію, що вказував би на переривання лікування діалізом через відновлення залишкової функції нирок. Як правило, ця можливість розглядалася, коли залишкова швидкість клубочкової фільтрації неодноразово перевищувала рівень 6 мл/хв, а пацієнт знаходився в стабільній клінічній ситуації.

З 1 січня 2001 року по 31 грудня 2010 року 224 пацієнти розпочали лікування періодичним гемодіалізом у відділенні гемодіалізу лікарні Рамон-і-Кахаль. З них 6 залишались на діалізі менше 90 днів (4 через смерть та 2 через відновлення функції нирок) і були виключені з аналізу. Решта 218 пацієнтів становлять досліджувану популяцію. 50% цих пацієнтів (110 випадків) розпочали лікування гемодіалізом через артеріовенозну фістулу (запланований початок), а решта 108 - з венозного катетера (позаплановий старт). Замінне лікування розпочали з двох сеансів для 73 пацієнтів та з трьох сесій щотижня для решти 145 пацієнтів. Методика гемодіалізу завжди застосовувалась із фільтрами з високопроникною біосумісною синтетичною мембраною (коефіцієнт ультрафільтрації більше 20 мл/год/мм рт.ст.) та ультрачистою рідиною для діалізу.

Розподіл клубочкової фільтрації є нормальним (тест Колмогорова-Смірнова), і для порівняння засобів ми використовували тест Стьюдента для парних і непарних даних. Якісні змінні порівняно з χ 2 за допомогою корекції Йейтса. Дані виражаються як середнє та стандартне відхилення. Значення p - РЕЗУЛЬТАТИ

З 218 інцидентів, які отримували регулярне лікування на гемодіалізі більше 90 днів, 17 (8%) відновили достатню функцію нирок, щоб можна було відмовитися від лікування діалізом. У таблиці 1 ми порівнюємо дані на початку лікування гемодіалізом 17 пацієнтів, які відновили функцію нирок, з рештою 201 пацієнтом. Поширеність хронічної інтерстиціальної нефропатії та аутоімунного захворювання була вищою у групі пацієнтів, які відновили функцію нирок, не досягнувши статистичної значущості у останніх. Початок лікування діалізом судинним катетером не вплинуло на еволюцію клубочкової фільтрації. Однак ймовірність функціонального відновлення була вищою у пацієнтів, які розпочинали замісне лікування двома тижневими сеансами. Між пацієнтами, які відновили функцію нирок, та тими, хто цього не зробив, не було статистично значущих відмінностей щодо віку (58 ± 15 проти 62 ± 16 років, p = 0,32), індексу супутньої захворюваності Чарльсона (5,9 ± 2,9 проти 6,4 ± 2,7, p = 0,46) та початкова швидкість клубочкової фільтрації (6,6 ± 1,8 проти 5,8 ± 2,3 мл/хв, p = 0,16).

Хоча відновлення залишкової функції нирок після початку лікування діалізом є рідкісною подією, це не слід вважати винятком. Ми спостерігали це у 8% пацієнтів, які розпочали лікування гемодіалізом у нашому відділенні за останні 10 років.

Більша ймовірність функціонального відновлення пов'язана з певною етіологією хронічних захворювань нирок, таких як аутоімунні захворювання, інтерстиціальні та судинні нефропатії 1-5,12-15. У нашій серії лише інтерстиціальна нефропатія мала вищу поширеність зі статистичною значимістю.

Вплив типу діалізу на шанси на відновлення функції нирок є спірним питанням. Вважається, що перитонеальний діаліз зберігає залишкову функцію нирок краще, ніж гемодіаліз, і в деяких серіях швидкість відновлення функції нирок вища у пацієнтів, які отримують перитонеальний діаліз 3,16-18. Однак інші публікації, які аналізували цю тему, роблять висновок, що шанси на відновлення функції нирок настільки ж низькі в обох формах лікування 1,5,19 .

У нашій серії пацієнтів, які отримували гемодіаліз, ми спостерігали швидкість відновлення залишкової ниркової функції, вищу, ніж опублікована у великих реєстрах пацієнтів. Згідно з деякими дослідженнями, ймовірність відновлення функції нирок більша у пацієнтів, які мають більш високу швидкість клубочкової фільтрації на початку замісної ниркової терапії 5,18. Ступінь ниркової недостатності, з якої наші пацієнти розпочали замісну ниркову терапію, є подібною до такої в інших серіях 3,5, і ми не спостерігали значної різниці в початковій швидкості клубочкової фільтрації між пацієнтами, які відновили функцію нирок, і тими, хто цього не зробив. За винятком більшої ймовірності одужання нирок у пацієнтів з хронічною інтерстиціальною нефропатією або з аутоімунними захворюваннями, нам не вдалося виявити інші фактори, які дозволяли б виділити групу пацієнтів з більшою ймовірністю функціонального відновлення на початку лікування гемодіалізом . Контроль артеріальної гіпертензії може бути причиною поліпшення залишкової функції нирок у одного з наших пацієнтів (випадок 6), але, схоже, він не зіграв відповідної ролі в решті проаналізованих випадків.

Повідомлялося, що використання інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту 26 або антагоністів рецепторів ангіотензину II у пацієнтів, які отримують перитонеальний діаліз, може уповільнити швидкість втрати клубочкової фільтрації. Цей тип ліків зазвичай не використовується в нашому відділенні гемодіалізу як антигіпертензивний препарат або для збереження залишкової функції нирок. Ми вводимо 80 мг фуросеміду щодня пацієнтам, які двічі на тиждень проходять діаліз, щоб уникнути надмірного збільшення ваги та полегшити більш вільне споживання води. Хоча фуросемід може допомогти підтримати діурез, не доведено, що він впливає на розвиток залишкової функції нирок у хворих на діаліз 20 .

Припинення лікування діалізом через поліпшення залишкової функції нирок є суперечливим. Відповідальні за реєстр хворих на нирки в Австралії та Новій Зеландії не рекомендують такої практики, оскільки бездіалізний період після відновлення функції нирок, як правило, був коротким і був пов'язаний зі збільшенням смертності. Однак наш досвід був іншим. Лише двоє пацієнтів померли від причин, які не пов'язані з лікуванням захворювань нирок, а період без діалізу становив більше одного року у 13 з них.

Періодичне визначення залишкової функції нирок регулярно проводиться у пацієнтів, які отримують перитонеальний діаліз, але це не є звичною практикою у всіх відділеннях гемодіалізу. Залишкова функція нирок має внутрішньо прогностичне значення, і її визначення має важливе значення для кількісної оцінки дози діалізу, знання факторів, що можуть впливати на її розвиток, та виявлення пацієнтів, яким може допомогти тимчасове переривання лікування діалізом.

Ми прийшли до висновку, що залишкова функція нирок не повинна невблаганно погіршуватися після початку лікування гемодіалізом, і що функціональне відновлення можливо у деяких пацієнтів. Регулярний моніторинг залишкової функції нирок та прийняття заходів щодо її збереження є процедурами, які можуть сприяти її підтримці і навіть одужанню.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає потенційних конфліктів інтересів, пов'язаних зі змістом цієї статті.