дітей підлітків
Комплексне лікування ожиріння в дитячому віці є пріоритетом для медичного працівника, який, зокрема, буде запобігати ряду захворювань, таких як високий кров'яний тиск, дисліпідемія, діабет, респіраторні захворювання та ортопедичні проблеми.

* Дитячий ендокринолог
Лабораторія гормональних досліджень

Ожиріння в дитячому та юнацькому віці з кожним днем ​​набуває все більший інтерес для професіоналів завдяки зростаючій поширеності, соціальному впливу та схильності до ожиріння у дорослому житті.

Ожиріння є найпоширенішим харчовим розладом у Сполучених Штатах з поширеністю 25% серед дітей та підлітків порівняно з 30% серед дорослого населення. Відсоток надмірної ваги у дітей та підлітків за останні два десятиліття зріс на 50%.

Комплексне лікування ожиріння в дитячому віці є пріоритетом для медичного працівника, оскільки цим ми б серед багатьох інших проблем запобігали ряду захворювань, таких як високий кров'яний тиск, дисліпідемії, респіраторні захворювання, діабет та ортопедичні проблеми. Психологічні, соціальні та економічні аспекти також повинні враховуватися при його управлінні та профілактиці.

Визначення та кількісна оцінка

Ожиріння визначається як надлишок жиру в організмі, що спричиняє значне збільшення ризику для здоров'я через тривалий дисбаланс між споживанням калорій та споживанням енергії.

Найбільш широко використовувані методи вимірювання ожиріння - антропометричні: співвідношення, зріст, вага, шкірна складка та просте обстеження пацієнта. Існують інші більш складні методи, такі як десинтометрія, ультрасонографія, імпеданс, комп’ютеризована осьова томографія, магнітно-резонансні та розріджувальні методи, які зазвичай використовуються в дослідницькій роботі.

Збільшення ваги використовується як клінічний критерій зростання більше 20% від ідеальної ваги за формулою:

(Фактична вага/Ідеальна вага для розміру дитини) x 100.

Ідеальна вага - це те, що відповідає 50-му процентилю для зросту та статі дитини.

Дуже корисним методом ожиріння є індекс маси тіла, який розраховується за формулою: ІМТ = вага/зріст2 (вага в кілограмах над зростанням у метрах у квадраті).

В даний час існують таблиці процентилів для класифікації ступеня ожиріння. Загалом, ожирінням називають, коли індекс маси тіла (ІМТ) перевищує 90-й процентиль або два відхилення вище вимірювань для вашого віку. Ожиріння класифікується за ІМТ, див. Таблицю 1.

Таблиця 1. Ступінь ожиріння за індексом маси тіла

Вимірюючи шкірну складку, оцінюють кількість підшкірного жиру, що відповідає приблизно 50% від загальної кількості жиру в організмі. Пристрій, що використовується, називається адипометром. Найчастіше використовуються складки - триципітальна, біципітальна, підлопаткова, надпідязикова та литкова складки. На практиці це робиться лише на рівні трицепсів. Він визначається як ожиріння, коли його товщина перевищує 95-й процентиль або стандартні відхилення вище середнього.

Співвідношення окружності живота/стегна є надійним показником. У чоловіків співвідношення більше 1, а у жінок 0,9 визначає ожиріння як андроїд, тоді як співвідношення менше 0,85 у чоловіків та 0,75 у жінок визначає ожиріння як гінекоїд. Чим більше взаємозв'язок між периметром живота та стегна, тим більше ожиріння живота, явище, яке збільшує ризик ішемічної хвороби серця

Класифікація

Ожиріння можна класифікувати як ідіопатичне та вторинне. Ідіопатичний або есенціальний, який також називають екзогенним, є найбільш частим і становить 95% усіх випадків ожиріння у дітей. Вторинна або синдромічна є частиною симптомів відомого стану і відповідає 5%.

З кількісної точки зору ожиріння класифікується як «андроїд» та «гінекоїд». Перший, який також називають вісцеральним, центральним або «яблучним» типом, має характеристику того, що накопичення жиру відбувається на центральному або центральному рівні. Другий, також званий периферичним ожирінням або типом "груша", представляє жир на периферичному рівні, переважно в стегні та у верхній частині стегон.

Інший спосіб класифікації - це відповідно до причин, див. Таблицю 2.

Таблиця 2. Класифікація ожиріння за причинами.

  • Сімейні та моногенні полігенні фактори
  • Прадер Віллі, синдроми Лоуренса Мун, Алатом, Коен і Карпентер
  • Псевдогідопаратиреоз

Екологічний

  • Практики годування матері
  • Малорухливе життя
  • Надмірне телебачення

  • Гіперкалорійна їжа
  • Зменшення частоти прийому їжі
  • Надлишок апетитної їжі

  • Гіперінсулінізм
  • Ювенільний діабет
  • Синдроми Моріака, Клайнфельтера та Тернера
  • Дефіцит гормону росту
  • Гіперкортицизм

Центральна нервова система

Підсумовуючи. Дитяче ожиріння є результатом взаємодії генетичних факторів та факторів навколишнього середовища, тому важко в кожному конкретному випадку обговорювати відносну важливість того чи іншого.

Генетичні фактори:

Сімейна асоціація ожиріння добре відома. Згідно з сімейною історією, якщо обидва батьки страждають ожирінням, може бути близько 80% потомства, а якщо ожирінням є лише один із батьків, захворюваність сягає 40%. Причина такої асоціації не дуже зрозуміла; однак численні дослідження показали, що генетичні та екологічні фактори мають критичний вплив.

Спочатку можна подумати, що сімейні звички, такі як смак до певної їжі та надмірне споживання та фізична активність (дефіцитні), можуть бути відповідальними за сімейну асоціацію, але дослідження на усиновлених дітях, а також на близнюках унівітіліно та бівітіліно чітко показали першість генетичних над факторами навколишнього середовища в патогенезі ожиріння.

Стюндарк та його колеги вивчили 540 дорослих, усиновлених у дитинстві, і виявили тісний взаємозв'язок між вагою усиновлених та індексом маси тіла їхніх біологічних батьків; цих стосунків з його усиновлювачами не існувало.

Дослідження, що порівнювали пари однояйцевих та бівітеллінових близнюків, показали, що серед перших пар кореляція параметрів ваги та висоти та товщини шкірних складок є дуже хорошою, набагато вищою, ніж серед бівітелінів. Було підраховано, що приблизно 70% змін цих параметрів зумовлені генетичними факторами.

Фактори навколишнього середовища:

Численні епідеміологи продемонстрували важливість навколишнього середовища в патогенезі дитячого ожиріння. Швидке зростання його поширеності в західному світі свідчить про те, що фактори навколишнього середовища стають все більш дозвільними для вираження генетичних тенденцій.

Легкий доступ до їжі, культурні та соціальні фактори, структура сім’ї, зниження фізичної активності, емоційні та психологічні фактори та багато іншого впливають на складну оцінку цих факторів, оскільки вони, як правило, пов’язані з генетично схильними людьми.

Дієтичні фактори:

Роль споживання в їжі залишається суперечливою. хоча багато людей із ожирінням часто заявляють, що вони їдять мало їжі, і деякі дослідження показали, що люди з ожирінням їдять менше їжі в порівнянні з нормальною вагою.

Дуже ретельні дослідження метаболічного балансу у дорослих пацієнтів із ожирінням показують, що їм не вдається схуднути, хоча дані про споживання калорій низькі. Однак інші дослідження показують, що людина з ожирінням не повідомляє про все споживання калорій і переоцінює фізичну активність, яку робить. Нас не повинен бентежити звіт про харчування пацієнта.

Зниження витрат енергії було визнано фактором довгострокового ризику набору ваги як у дітей, так і у дорослих.

Зменшення частоти прийому їжі, наприклад, одно- або дворазове харчування також також є ризиком ожиріння. Така ситуація пов’язана з високим рівнем ліпідів та інсуліну натще. Інсулін стимулює синтез ліпопротеїнів у печінці та ліпогенез у тканинах. Наприклад, збільшення частоти прийому їжі значно знижує рівень ліпопротеїдів та інсуліну.

Відбувається більша ожиріння при вживанні апетитних продуктів з високою калорійністю; люди з цими звичками набирають у 2,5 рази більше ваги, ніж звичайний контроль.

Було показано, що в сидячих умовах проживання всередину вуглеводи швидко метаболізуються, тоді як швидкість окислення жиру залишається незмінною. Надмірне споживання калорій з жиром призводить до позитивного енергетичного балансу та збільшення ваги.

Період після їжі

З іншого боку, кислоти із середньою ланцюгом, що містяться в багатьох дієтах, метаболізуються в постпрандіальний період, а не відкладаються негайно у вигляді жирів.

Отже, ці жири є альтернативою уникненню збільшення ваги через надмірне споживання, хоча найкращий спосіб зменшити відкладення жирів - зменшити їх споживання.

Нарешті, високий вміст вуглеводів у раціоні підвищує рівень інсуліну. Гіперінсулінізм у людей із ожирінням розглядається як компенсаторна адаптація до інсулінорезистентності; однак це збільшує індукований інсуліном ліпогенез та надмірне збільшення ваги.

Харчові звички засвоюються з дитинства, ВИХОВАТИ - наше обов'язок.

Ендокринні та метаболічні порушення

У ожиріння відбувається кілька ендокринних змін, які можуть зникнути після зменшення ваги. Ці зміни включають гіперінсулінізм, обумовлений резистентністю до інсуліну та змінами в гіпоталамо-гіпофізарній залозі та осі надниркових залоз, див. Таблицю 3.

Таблиця 3. Ендокринні та метаболічні порушення у дітей та підлітків.
Підшлункова залоза
Гіперінсулінізм та резистентність до інсуліну. Зниження вивільнення глюкагону.
Щитоподібна залоза
Без змін
Наднирники
Нормальний кортизол з посиленою продукцією та виведенням його метаболітів, передчасною адренохімією, нормальним циркадним ритмом. Підвищення рівня андрогенів та DHEA. Адреналін і нормальний норадреналін
Пролактин
Базова лінія, ослаблена реакція на тест на стимуляцію
Фактори зростання
Послаблення базового рівня та збільшення вивільнення гормону росту за допомогою тестів на подразнення гіпоталамусу або гіпофіза. Нормальні соматомедіни, нормальний або прискорений лінійний ріст.
Гіпофіз
Нормальний або підвищений ФСГ, нормальний ЛГ. Ранній початок статевого дозрівання з прискоренням скелетного віку. Яєчник: нормальний естрадіол, але підвищений рівень прогестерону, гіперандрогенія, гірсутизм та полікістоз яєчників
Яєчко:
Знижений рівень тестостерону в сироватці крові, нормальний рівень вільного тестостерону, передчасний пупарх, підвищений рівень естрогену, але відсутність фемінізації.

З іншого боку, ендокринні та метаболічні зміни як причина ожиріння дуже рідкісні. Це можуть бути синдром Кушинга, інсуліноми та гіпотиреоз.

Нейрохімічні та гіпоталамічні фактори:

Процес годування регулюється складним шляхом, який включає не тільки гіпоталамус, але ділянки мозку, нейромедіатори та метаболіти, що циркулюють. Роль гуморальних сигналів, таких як лептин, у регулюванні апетиту та ожиріння в організмі добре відома.

Кишкові гормони, такі як холецистокінін, забезпечують зворотний зв'язок з ділянками ЦНС для контролю апетиту, регулюючи кількість і частоту їжі; Введення антагоністів холецистокініну збільшує щоденне споживання їжі у повних щурів Цукера, але не в худих. Склад деяких продуктів харчування впливає на метаболізм нейромедіаторів на рівні мозку.

Ураження вентромедіальних ділянок гіпоталамуса, вторинні при запальних або інфекційних процесах, пухлини, такі як краніофарингіоми у дітей, або будь-який інший тип пошкодження гіпоталамуса, викликають гіперфагію.

Ускладнення:

У ожирілих дітей та підлітків може бути порушено кілька систем. Ризик ішемічної хвороби серця через збільшення ліпідів та гіперінсулінізму може бути вищим, ніж у решти населення, і навіть більше, якщо існує сімейна історія або виявлені інші фактори ризику, такі як високий кров'яний тиск.

Ожиріння супроводжується у третини дітей прискореним кістковим віком, раннім статевим дозріванням та порушеннями менструального циклу, такими як аменорея, олігоменорея та/або дисфункціональна кровотеча; У деяких з цих пацієнтів може спостерігатися гіперандрогенія з гірсутизмом та полікістоз яєчників.

Найбільш частими ортопедичними проблемами є епіфізарне ковзання головки стегна, хвороба Легг-Кальве Пертеса та схильність до genu algum.

Дерматологічні відхилення спостерігаються часто, особливо постійні фрикційні інфекції шкіри.

На додаток до вищезазначеного додаються психологічні розлади, які виникають через порушення поведінки та погану самооцінку.

У спортивній сфері їх взагалі виключають, що обмежує їх все більше і частіше є фактором, що сприяє подальшому сприянню ожирінню.

Оцінка та лікування

Спочатку слід провести повну історію хвороби та фізичний огляд для вивчення історії ризику ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії.

Потім замовляються лабораторні дослідження, такі як:

  • Ліпідний профіль для виключення гіперліпідемії.
  • Рівень інсуліну та глікемії, особливо коли ожиріння пов'язане з акантозом нігріканс та/або ваговий відсоток перевищує 140%.
  • Функція надниркових залоз та гонад у випадках гіперандрогенії та раннього статевого дозрівання відповідно. За даними клініки, деяким із цих пацієнтів потрібне внутрішньо-тазове УЗД.
  • Вік скелета у всіх пацієнтів.

Я згадую функцію щитовидної залози як крайній засіб лише з метою показати пацієнту, що їм не потрібна гормональна терапія щитовидної залози - препарат, яким часто зловживають при лікуванні ожиріння.

Після виключення ендокринопатії лікування спрямоване на створення адекватних та задовільних харчових звичок для віку пацієнта, що не зменшує їх розвитку та зростання в будь-який час.

Якщо можливо, план прийому їжі повинен готувати дієтолог. Не менш важливим є план вправ. Слід враховувати як дієтичні, так і фізичні вправи, щоб у них була включена вся родина.