ОГЛЯД СТАТТІ

засобами

Передопераційне лікування лікарськими засобами у пацієнтів з гіпертонічною хворобою *

Передопераційне фармакологічне ведення пацієнтів з гіпертонічною хворобою

Д-р КЛАУДІО НАЗАР Ж. 1, Міжнародний ХРИСТІАН ГЕРЕРА Ф. 2, АЛЕХАНДРО ГОНСАЛЕЗ А. 1

1 Відділ анестезіології.
2 Стажер медицини.
Медичний факультет, Понтіфійський університет католицького де Чилі. Сантьяго, Чилі.

Частка пацієнтів старшого віку з гіпертонічною хворобою, які потребують хірургічного втручання, зросла за останні роки. Цим пацієнтам потрібна передопераційна оцінка з урахуванням використовуваних ліків, лабораторії та зображень. Адекватне фармакологічне ведення пацієнтів з артеріальною гіпертензією в періопераційному періоді запобіжить серцево-судинні ускладнення. Тому команда охорони здоров’я повинна переконатися, що пацієнти з гіпертонією будуть оперовані в оптимальних умовах.

Ключові слова: Гіпертонія, передопераційна оцінка, ліки.

Гіпертонія - це хвороба з високою поширеністю серед чилійського населення, яка досягає майже 75% у групі старше 65 років. В хірургічній галузі кількість пацієнтів літнього віку, які страждають на артеріальну гіпертензію, значно зросла, що змушує нас провести адекватну та детальну передопераційну оцінку пацієнта з гіпертонічною хворобою, щоб дізнатись про їх стан на момент операції. і вимагати необхідних лабораторних та/або візуалізаційних досліджень. Адекватне консультування пацієнта щодо управління передопераційними антигіпертензивними препаратами спрямоване на зменшення ускладнень протягом періопераційного періоду, як через призупинення, так і на підтримку. Таким чином, він прагне встановити заходи, які дозволяють пацієнту зіткнутися з хірургічною процедурою в найкращих можливих умовах.

Ключові слова: Високий кров'яний тиск, передопераційне лікування, гіпотензивні препарати.

Вступ

Зі збільшенням тривалості життя населення, пов’язаним із вдосконаленням хірургічних методів, частіше спостерігають пацієнтів старшого віку, які перебувають на операціях все більшої складності. Поряд з цим у цих пацієнтів спостерігається збільшення поширеності патологій, не пов’язаних із причиною хірургічного втручання, а також використання фармакологічної терапії для контролю цих супутніх захворювань 2 .

Серед найпоширеніших супутніх захворювань серед чилійського населення є артеріальна гіпертензія, яка, згідно з Національним обстеженням здоров’я 2009 року, присутня у 26,9% населення 3. Якщо аналізувати за віковою групою, то в межах 45-64 років поширеність артеріальної гіпертензії сягає 43,8% населення, тоді як у осіб старше 65 років вона сягає 74,6%.

Локальних даних щодо поширеності цього стану у хірургічних пацієнтів не виявлено; однак, Errando et al .4 посилаються на те, що поширеність популяції може бути екстрапольована на групу пацієнтів, які перенесли хірургічне втручання. Дані, отримані в нашому закладі з обчислювального реєстру візитів до анестезії 28 810 пацієнтів, свідчать про поширеність середньої та важкої артеріальної гіпертензії у 18,6%, що нижче, ніж у Національному огляді здоров’я. Цю різницю можна пояснити незнанням пацієнтом свого гіпертонічного стану або недостатньою кількістю звітів у комп’ютерній системі. Згідно з дослідженням Кеннеді та співавт. 5, 50% хірургічних пацієнтів споживають принаймні один гіпотензивний препарат, коли показана операція 5 .

Споживання ліків у передопераційний період є важливою проблемою в хірургічному контексті. У популяції, яка споживає будь-які ліки до операції, було виявлено збільшення до 3 разів хірургічних ускладнень порівняно з популяцією, яка не вживає наркотики 5 • 6. Серед післяопераційних ускладнень, які страждають від пацієнтів, які вживають наркотики, 5% безпосередньо пов’язані із призупиненням цього 5 .

У літературі є рекомендації, які прагнуть орієнтувати клініциста на лікування хронічних ліків у пацієнтів у передопераційний період, маючи низький рівень наукових доказів, переважна більшість яких ґрунтується на думці експертів. У нашій країні відсутні клінічні вказівки з цього приводу, а вказівки, які препарати слід призупинити, і час на це ґрунтується на досвіді клініциста, тому можна спостерігати різні тенденції серед лікарів, які стикаються з передопераційними ведення пацієнта хірургічним.

Цей огляд спрямований на оновлення управління передопераційними препаратами, які найбільш використовуються пацієнтами з гіпертонічною хворобою, які перенесуть планові оперативні втручання, та окреслить рекомендації щодо продовження або призупинення для кожного з них.

Аналіз за типом антигіпертензивного препарату

Інгібітори антагоніста рецептора ангіотензину-перетворювача ангіотензину II (iECA-ARA II)

ACEI та ARA II є найбільш широко використовуваними препаратами у пацієнтів з гіпертонічною хворобою та мають широко доведену ефективність, особливо у популяції пацієнтів із серцево-судинними факторами ризику та ішемічною хворобою серця 7 .

Було виявлено дослідження, які намагаються керувати його використанням в передопераційний період, але наполягають на тому, що питання продовжує залишатися суперечливим і спиратися на думку експертів для надання своїх рекомендацій.

Як негативний ефект від їх застосування, обидва препарати були пов’язані з появою гіпотонії протягом 30 хв після введення анестетика, що обумовлює необхідність використання вазопресорних препаратів для відновлення гемодинаміки (внутрішньовенне введення ефедрину 4-8 мг, фенілефрину 25-50 мкг внутрішньовенно ), в деяких випадках невмілий до вживання наркотиків у звичайних дозах, вимагаючи збільшення доз для контролю гіпотонії з наступними ризиками, які це тягне за собою 8 .

Недавні дослідження 9 пов’язують розвиток цих гіпотензивних епізодів із збільшенням післяопераційної захворюваності, часто нирковою недостатністю і навіть смертю, що контрастує з тим, що було виявлено введенням анестетиків Miceli та співавт. Та збільшенням смертності. Крім того, Colson et al. 11 показали, що у пацієнтів, які продовжували застосовувати ACEI/ARA II у передопераційний період, можна спостерігати поліпшення функції нирок, пропонуючи захисну роль для останніх.

Серед видів хірургічних втручань, при яких ефект від застосування CAI вивчався в передопераційний період, є серцево-судинні втручання. Ouzounian et al 12, оцінили вплив цих препаратів на пацієнтів, які перенесли операцію в обхід коронарний, дійшовши висновку, що між передопераційною терапією АПФІ та несприятливими післяопераційними наслідками не було взаємозв'язку 12, що веде себе скоріше як не пов'язаний фактор.

Comfere та співавт. 7 порівнювали ефекти суспензії із підтримкою ACEI та ARB у передопераційному періоді, виявивши збільшення кількості післяопераційних епізодів гіпертонічної хвороби, які було важко впоратись у групі пацієнтів, які призупинили прийом препарату за день до операції. Зі свого боку, Бертран та співавт. 13 дійшли висновку, що в післяопераційному періоді розвиток артеріальної гіпертензії був однаковим у обох груп пацієнтів, що підтверджує невизначеність щодо поведінки, яку слід дотримуватись цій родині препаратів у передопераційний період.

Castanheira та співавт. 1, на основі систематичного огляду та консенсусу експертів (опитування), рекомендують призупинити ACEI та ARA II за 24 години до операції. Незважаючи на це, пропонується оцінити показання для кожного пацієнта, оскільки певні випадки, такі як неконтрольована гіпертензія або серцева недостатність із систолічною дисфункцією, мали б користь від продовження ACEI/ARA II, але подбавши про підтримання адекватного інтраопераційного моніторингу та волемізації до введення анестетика та початку операції 9 .

Бета-блокатори

Існувала тенденція до призупинення прийому препаратів бета-адреноблокаторів до операції, стверджуючи, що їх негативна хронотропна дія збільшує ризик брадикардії та гіпотонії 14. В даний час дослідження оцінили використання бета-адреноблокаторів у пацієнтів, які перенесли судинну хірургічну операцію, встановивши, що їх суспензія пов'язана з підвищеним ризиком розвитку ішемії міокарда з впливом на післяопераційну захворюваність та смертність. По тому ж напряму досліджень Брокке та співавт. 16 виявили зниження смертності через 30 днів у пацієнтів, які перенесли серцеву операцію. Постулюється, що за рахунок зниження симпатичного тонусу, а отже, і серцевої реакції на хірургічний подразник, потреба міокарда в кисні зменшується, навіть сприяючи контролю розвитку аритмій під час хірургічного втручання. Крім того, рефлекторні реакції на гіповолемію зменшуються, саме тому в періопераційному періоді необхідний моніторинг стану рідини пацієнта.

Через позитивні ефекти бета-блокаторів та призупинення їх у передопераційному періоді, особливо у хроничних споживачів, пов’язане зі збільшенням розвитку ішемії, захворюваності та смертності, 14 рекомендується зберігати ці препарати перед операцією та подальше його продовження якомога швидше.

Блокатори кальцієвих каналів

У медичній літературі відсутні порівняльні дослідження між суспензією та продовженням блокаторів кальцієвих каналів у передопераційному періоді. Обмежені дані свідчать про зв'язок між вживанням цих препаратів та зниженням смертності в післяопераційному періоді. Цей ефект пояснюється тим, що блокатори кальцієвих каналів забезпечують більшу гемодинамічну стабільність, зменшують ішемію та аритмії у хірургічного пацієнта 17. Також виявлено підвищений ризик кровотечі у пацієнтів, які хронічно використовують блокатори кальцієвих каналів, але ці дані суперечливі 14 .

Жодних основних ускладнень не було описано через суспензію блокаторів кальцієвих каналів.

Незважаючи на обмежені дані, рекомендується продовжувати застосовувати блокатори кальцієвих каналів перед хірургічною процедурою, враховуючи ймовірну користь від зменшення післяопераційної смертності 1,14,17 .

Діуретики

Також не було порівняльних досліджень щодо використання або припинення прийому діуретиків (тіазидів та петлі) у передопераційний період. Kheterpal та співавт. 18 показали вищий ризик гіпотонії у тих пацієнтів, які перебувають на лікуванні діуретиками, асоційованими з ACEI/ARB II, такий самий ефект виявляється і у пацієнтів, які застосовують лише ACEI/ARB II.

Через його механізм дії виявлено зміни гідроелектролітів, включаючи калемію та натріємію, тому клініцист повинен уважно ставитися до передопераційного рівня калію та натрію в сироватці крові, а також до обсягу крові пацієнта. Крім того, діуретики є основною причиною гіпонатріємії у дорослих пацієнтів, 19 тому пацієнтів з цим станом слід активно шукати в передопераційній оцінці.

Рекомендація передбачає припинення прийому діуретиків за 24 години до або вранці хірургічного втручання, поновлюючи їх після відновлення прийому рідини через рот пацієнтом 1,2 .

Висновки

У нашому закладі ми рекомендуємо пацієнтам споживати свої антигіпертензивні препарати невеликим ковтком води, якщо вони показані в той самий день операції, щоб підтримувати умови голодування до операції, хоча клінічних досліджень, що підтверджують це, не проводиться.

Необхідно розробити більше порівняльних досліджень, що оцінюють ефекти продовження або призупинення прийому антигіпертензивних препаратів, щоб можна було встановити клінічні рекомендації, що спрямовують лікування лікарськими засобами в передопераційний період, з метою підвищення безпеки хірургічних втручань для пацієнтів і, отже, припинити існуючі суперечки.

Список літератури

1. Castanheira L, Fresco P, Macedo A. Вказівки щодо лікування хронічних ліків у періопераційний період: систематичний огляд та офіційний консенсус. J Clin Pharm Ther. 2011; 36: 446-67. [Посилання]

2. Juvany R, Mercadal G, Jodar R. Періопераційне лікування хронічних ліків, не пов’язаних з хірургічним втручанням. An Med Interna 2004; 21: 291-300. [Посилання]

3. Міністерство охорони здоров’я Уряд Чилі, Медичний факультет Університету Католицького університету Чилі, Соціальна обсерваторія Університет Альберто Уртадо. Національний огляд здоров’я 2009–2010 р. Том II, V. Результати, Артеріальний тиск: 13–35. [Посилання]

4. Errando CL, Vila M, Armário P. Артеріальна гіпертензія та хірургічний пацієнт. Преподобний Есп Анестезіол Реанім. 2009; 56: 465-6. [Посилання]

5. Кеннеді Дж. М., ван Рій А. М., Спірс Г. Ф., Петтігрю Р. А., Таккер І. ​​Г. Поліфармація в загальнохірургічному відділенні та наслідки відміни препарату. Br J Clin Pharmacol. 2000; 49: 353-62. [Посилання]

6. Noble DW, Kehlet H. Ризики переривання медикаментозного лікування перед операцією. BMJ 2000; 321: 719-20. [Посилання]

7. Comfere T, Sprung J, Kumar M, Draper M, Wilson D, Williams B, et al. Інгібітори ангіотензинової системи у загальній хірургічній популяції. Анест Аналг. 2005; 100: 636-44. [Посилання]

8. Ashraf W, Wong D, Ronayne M, Williams D. Настанови щодо передопераційного введення домашніх ліків пацієнтам. J Perianesth Nurs. 2004; 19: 228-33. [Посилання]

9. Auron M, Harte B, Kumar A, Michota F. Антагоністи системи ренінгангіотензину в періопераційній обстановці: клінічні наслідки та рекомендації для практики. Postgrad Med J. 2011; 87: 472-81. [Посилання]

10. Miceli A, Capoun R, Fino C, Narayan P, Bryan AJ, Angelini GD, et al. Вплив терапії інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту на клінічний результат у пацієнтів, яким проводиться шунтування коронарних артерій. J Am Coll Cardiol. 2009; 54: 1778-84. [Посилання]

11. Colson P, Ribstein J, Mimran A, Grolleau D, Chaptal PA, Roquefeuil B. Вплив інгібування ангіотензинперетворювального ферменту на артеріальний тиск та функцію нирок під час операції на відкритому серці. Анестезіологія 1990; 72: 23-7. [Посилання]

12. Ouzounian M, Buth KH, Valeeva L, Morton CC, Hassan A, Ali IS. Вплив передопераційного застосування інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту на клінічні результати після серцевої хірургії. Енн Торак Сург. 2012; 93: 559-64. [Посилання]

13. Bertrand M, Godet G, Meersschaert K, Brun L, Salcedo E, Coriat P. Чи слід припинити прийом антагоністів ангіотензину II перед операцією? Анест Аналг. 2001; 92: 26-30. [Посилання]

14. Мулук В., Макферсон Д. Управління пероперативними ліками. UpToDate Inc. Доступно за адресою www.uptodate.com (доступ 23 квітня 2012 р.). [Посилання]

15. Shammash J, Trost J, Gold J, Berlin J, Golden M, Kimmel S. Періопераційна абстиненція бета-блокаторів та смертність у судинних хірургічних хворих. Am Heart J. 2001; 141: 148-53. [Посилання]

16. Ten Broecke P, De Hert S, Mertens E, Adriaensen H. Вплив передопераційної бета-блокади на періопераційну смертність при коронарній хірургії. Br J Anaesth. 2003; 90: 27-31. [Посилання]

17. Wijeysundera D, Beattie W. Блокатори кальцієвих каналів для зменшення серцевої захворюваності після некардіохірургічної операції: мета-аналіз. Анест Аналг. 2003; 97: 634-41. [Посилання]

18. Kheterpal S, Khodaparast O, Shanks A, O'Reilly M, Tremper K. Хронічний інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту або блокатор рецепторів ангіотензину в поєднанні з діуретичною терапією асоціюється із збільшенням епізодів гіпотонії в некардіохірургічній хірургії. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008; 22: 180-6. [Посилання]

19. Андроге Х, Мадіас Н. Гіпонатріємія. N Engl J Med. 2000; 342: 1581-9. [Посилання]

* Отримано 8 листопада 2012 року та прийнято до друку 12 січня 2013 року.

Автори не згадують про конфлікт інтересів.

Листування: д-р Клаудіо Назар Дж. Марколета 367, 3 поверх, Сантьяго, Чилі. Факс: 6327620. Поштовий індекс: 6510260. [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Роман Діас # 205, оф. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


суспільство@cirujanosdechile.cl