Для того, щоб зменшити ризики, пов'язані з позовами про відшкодування шкоди, слід використовувати конкретні приклади та цифри для опису небезпеки хірургічного втручання.
Коли подається позов через відомий хірургічний ризик
Три типові ситуації:
1. Перфорація кишечника під час лапароскопії
60-річна жінка з Мічигану, в анамнезі якої було кілька операцій на малому тазу, включаючи видалення внутрішніх статевих органів, поскаржилася на біль у животі та внизу живота. Для усунення скарги гінеколог зробив діагностичну лапароскопію. Однак під час процедури сталася травма кишечника, розвинувся перитоніт, і для відновлення стінки кишечника була потрібна відкрита операція на черевній порожнині. Ранова інфекція, а також кілька гриж, що розвинулися в хірургічних рубцях. Грижі вимагали операції тричі.
Жінка подала позов до суду, оскільки вважала, що лікар неправильно діагностував, що спричиняє біль, до проведення операції; він повинен був робити відкриту операцію на черевній порожнині, а не лапароскопію, і просити загальної хірургічної консультації для консультації та подальшого обстеження. На його думку, травми кишечника не сталося б, якби лапароскопія була проведена належним чином.
За словами гінеколога, лапароскопія була виправданою, травма кишечника є відомим ризиком процедури. Він стверджував, що відкрита хірургічна операція не зменшила б ризик травмування кишечника, перфорацію лікували негайно, а пацієнта зцілили після травми. Суд виніс виправдувальний вирок.
2. Пошкодження стегнового нерва під час гістеректомії
Лейоміоми в нижній частині матки були виявлені в 2005 році у 39-річної жінки в Каліфорнії. Тканина в зоні ураження загинула, стався пролапс, що призвело до операції. Приблизно через тиждень після операції пацієнт знову з’явився в лікарні через біль та кровотечу. Лікар, який замінив пацієнта гінеколога, рекомендував гістеректомію після огляду, який він зробив.
Після процедури пацієнт почав скаржитися на оніміння в передній і бічній зонах правого стегна. Неврологічна рада виявила пошкодження стегнового нерва. У жінки розвинувся стійкий параліч стегнового нерва, що впливає на її ходу; з цієї причини відбулася фізіотерапія та реабілітація.
Пацієнт подав позов до лікаря, стверджуючи, що під час операції лікар ненавмисно встановив саморозкриваючий пристрій або не виправив положення гачків, що рухаються під час процедури.
Лікар заперечив, що він поводився недбало. На його думку, пошкодження стегнового нерва є відомим ризиком хірургічного втручання в малому тазу. Він також підкреслив, що наявні скарги пацієнта не мали жодної основи, оскільки лише незначні ступені сенсоричного та рухового паралічу мали місце в найближчий післяопераційний період. Суд відхилив позов.
3. Смерть внаслідок лапароскопічного ускладнення
Індійська жінка зробила вишкрібання бджіл, щоб видалити меншу суміш матки. Під час процедури спостерігалася невелика перфорація на стінці матки. Потім була проведена лапароскопія для відновлення стінки матки. Пацієнта відправляли додому з інструкціями звертатися до лікаря у разі виникнення ускладнень.
Коли стан пацієнтки погіршився вдома, чоловік відвів її до кабінету лікаря. Звідти його відправили в лікарню для екстреної операції з приводу травми кишечника. У жінки розвинулася кишкова смерть, розвинувся септичний шок з поліорганною недостатністю і помер наступного тижня.
Її чоловік подав до суду на гінеколога за те, що він не виявив пошкодження тонкої кишки під час лапароскопії. Лікар аргументував, що травма кишечника є відомим ускладненням лапароскопічного втручання, і звернув увагу пацієнта на повідомлення про будь-які скарги. Коли пацієнт з’явився, він розпізнав ускладнення та ефективно його лікував.
Суд виніс виправдувальний вирок.
Передумови правової оцінки
Коли після втручання виникає відоме ускладнення і за ним подається позов, виникають два важливі питання: відсутність інформованої згоди та визнання та лікування ускладнення. Для захисту від таких випадків документація повинна відображати, що ускладнення було встановлено своєчасно та адекватно вирішено. Багато ускладнень трапляються без необережності, але вони занадто часто призводять до позовів про відшкодування збитків. В описаних випадках захист був успішним, але також прикро, що судовий процес взагалі відбувся.
Коли у пацієнта несподівано виникають ускладнення або лікування неефективне, часто припускають, що щось пішло не так, і тому винен медичний персонал. Таким чином, халатність переслідується, коли реальною основою звинувачення може бути процес інформованої згоди. Поліпшуючи якість інформованої згоди, пацієнти будуть краще розуміти ризики лікування та мати більш реальну картину очікуваного результату лікування. Таким чином, ймовірність судових позовів може бути зменшена, якщо результат не є досконалим.
Для кількісної оцінки вигоди та ризиків слід використовувати конкретні приклади; їх слід описати або проілюструвати малюнками, враховуючи сприйняття пацієнта та рівень спілкування. Не слід використовувати такі терміни, як "низький ризик" або "висока ймовірність", оскільки пацієнт не обов'язково думає так само, як лікар. Якщо пацієнт отримає письмову листівку, що включає ризики/переваги та відомі ускладнення, пацієнт не буде розчарований результатом, і буде менше судових позовів за відомі ускладнення.
Сучасна OB/GYN • Т. 53, № 7/2009 липня
Пошкодження пуповини внаслідок внутрішньоутробного зондування катетера
У 2003 році жінка в штаті Кентуккі чекала своєї другої дитини. Під час вагітності догляд здійснював акушер. Ультразвукові дослідження проводились двічі під час вагітності, що підтвердило маргіналіста плацентарної превії. На терміналі пацієнт відвідав лікарню через вагінальні виділення. Його прийняли через слабкість болю і почали приймати окситоцин для зняття болю. Був встановлений внутрішньоматковий катетер, що зондує тиск, в якому виявляли кров. Вирішили кесарів розтин, дитина народилася через 45 хвилин. Значення Апгар становило 0/0, і, хоча його реанімували, дитина померла через 23 дні.
Жінка подала позов проти персоналу, який доглядав за нею. Він заявив, що причиною смерті стала травма пуповини під час введення катетера. За його словами, через знахідку УЗД, яка підтверджує передню плаценту, вагітність була високим ризиком, і слід було зробити кесарів розтин, щоб уникнути використання внутрішньоутробного катетера тиску, таким чином запобігаючи травмування пуповини. Він також стверджував, що під час поранення пуповини обвинувачені не відразу народили плід.
За словами підсудних, на підставі попереднього ультразвукового обстеження, передній пиріг був у крайньому положенні, тому вважалося, що стан зникне без ускладнень. За їхніми словами, пошкодження пуповини було наслідком аномального анатомічного стану, і плід народився негайно, коли в катетері з’явилася кров.
Згідно з вироком, акушер повинен виплатити збитки в розмірі 617 883 долари.
Сучасна OB/GYN • Т. 53, № 7/2009 липня
Лапароскопія була необгрунтованою?
Жінка в штаті Меріленд у середині сорока років відвідала свого гінеколога через біль у животі. Після того, як УЗД показало трубку яєчників, лікар рекомендував хірургічне втручання, щоб з’ясувати причину болю та при необхідності видалити кісту та яєчники. Після операції у пацієнта діагностували травму товстої кишки. Колостомія та дві додаткові операції потрібні для обструкції товстої кишки, прямокишково-вагінального свища та рубців.
У судовому процесі проти гінеколога жінка стверджувала, що втручання було непотрібним, а травма кишечника сталася через необережність.
Лікар стверджував, що операція необхідна для з’ясування та лікування причини болю. За його словами, перфорація не сталася під час процедури, а сталася через дивертикуліт пацієнта.
Присяжні присудили 3,5 мільйони доларів збитків, але ця сума зменшилася до 702 000 доларів через обмеження моральної шкоди в цій державі.
Сучасна OB/GYN • Т. 53, № 7/2009 липня
Параліч Ерба був спричинений неточною оцінкою розміру плода
Жінка з Нью-Джерсі зробила УЗД у 2002 році на 39-му тижні вагітності, а рентгенолог оцінив розмір плода в 4000 грам. Через тиждень під наглядом кваліфікованої акушерки пацієнтка народила вагінально, непрохідність плеча, і у новонародженого розвинувся параліч Ерба. Вага при народженні становила 5650 грамів.
Пацієнт подав позов до рентгенолога за звинуваченням у необережному недооцінці розмірів плода. Через це черговий лікар вирішив зробити вагінальні пологи замість кесаревого розтину. Також пацієнт подав позов до акушерки за використання занадто великої сили під час пологів після зіткнення з перешкодою плеча.
Позасудове врегулювання було досягнуто за 1,2 мільйона доларів компенсації, 60% повинно виплатити акушерка і 40% рентгенолог.
Сучасна OB/GYN • Т. 53, № 7/2009 липня
Запізніле виявлення абсцесу таза
44-річна жінка в Техасі народила вагінально в 2004 році. Приблизно через 24 години після пологів вона помітила біль навколо лобкової кістки і їй було важко ходити. Акушер діагностував симфізіоліз.
Жінку звільнили через три дні після пологів, а потім, через два дні, їй неодноразово діагностували симфізіоліз в кабінеті. Через два дні він викликав швидку допомогу, і його повернули до лікарні через сильний біль у спині та правій нозі. Рентген малого тазу підтвердив симфізіоліз, а МРТ показав скупчення рідини в клубово-м’язовому м’язі з правого боку. Діагностували Ішію, а пацієнта направили до невролога.
Вона зустрічалася зі своїми лікарями ще два рази, які не виявляли симптомів інфекції до 15 дня після пологів. У цей час, однак, спостерігалася лихоманка, нудота, блювота, озноб, головний біль та інші симптоми. КТ підтвердило абсцес малого тазу. Пацієнт скаржився на біль у суглобах, у якого діагностовано бактеріальний ендокардит та септичний артрит. Була проведена успішна операція на серці.
Вона подала в суд на акушерки. Він звинуватив їх у тому, що вони пізно розпізнали абсцес та спричинили артрит. Це стримує жінку на роботі та сприяє депресії.
Лікарі стверджують, що пацієнтка має спадкову схильність до симфізіолізу, а абсцес малого тазу розвинувся після пологів.
Суд виніс виправдувальний вирок.
Сучасна OB/GYN • Т. 53, № 7/2009 липня
Затримка кесаревого розтину
Жінка в штаті Невада відвідала лікарню в 1995 році 9 годин тому через стікання навколоплідних вод та зменшення руху плода. Через три години, коли вона потрапила до пологового відділення, було виявлено амніотичну рідину меконію. Крива частоти серцевих скорочень плода не показала мінливості. Через три години було проведено кесарів розтин.
Новонароджений потребував реанімації, був інтубірований, мав гіпоксичне пошкодження мозку та діагностував постійну залишкову інтелектуальну недостатність. Зараз 12-річна дитина навіть не може відповідати на прості запитання, не вміє читати і може легко заплутатися.
Пацієнт подав позов до лікарні та лікарів, які надавали йому допомогу, оскільки, за його словами, персонал лікарні не повідомляв свого акушера про те, що він прибув до лікарні або кесарів розтин не був зроблений вчасно.
За словами захисту, на момент прибуття пацієнтки не було ознак того, що плід перебуває у незадовільному стані. За їхніми словами, пошкодження плода вже сталося в матці, а плід вже був пошкоджений, коли мати потрапила до лікарні. Тому результат не був би сприятливішим, навіть якби пологи відбулися раніше. Претензія була обґрунтована тим, що на підставі патологоанатомічного дослідження плаценти геморагічний ендоваскуліт, ймовірно, розвинувся за кілька днів до госпіталізації.
Суд зобов'язав лікарню та медсестер сплатити 5 мільйонів доларів збитків.
Сучасна OB/GYN • Т. 53, № 7/2009 липня
Пошкодження сфінктера внаслідок хірургічного введення щипців
31-річна жінка з Пенсільванії використовувала плоскогубці під час пологів у 2003 році. Розвинулася бар’єрна травма на чверть градуса, а потім запор, і було важко контролювати випорожнення кишечника. Він не зміг зайнятися сексом. Через дев'ять місяців була проведена відновна операція.
Пацієнт подав до суду на лікаря, відповідального за пологи, стверджуючи, що він все ще відчуває труднощі з дефекацією та має проблеми зі статевим актом. За його словами, операція захоплення не була правильним рішенням, вона була застосована занадто рано, коли внутрішньоутробний центр плода знаходився лише на 2 см вище міжспінна площини.
Гінеколог заявив, що не поводився з необережністю, оскільки бар'єрна травма є відомим ускладненням вагінальних пологів, яке може виникнути без хірургічного введення щипців. На його думку, пацієнт наразі не має проблем. Сторони, поки суд присяжних відкликався для винесення рішення, домовились про діапазон збитків, який може варіюватися.
Присяжні присудили жінці 1 726 000 доларів США як збиток.
Сучасна OB/GYN • Т. 53, № 7/2009 липня
Дитячий церебральний параліч через затримку в операційній
В кінці 1999 року, через два дні після терміну, до лікарні повідомили жінку з Іллінойсу. Догляд за вагітністю здійснював сімейний лікар. Пацієнт отримував окситоцин, але приблизно через 9 годин було помічено, що пологи не прогресували, варіабельність серцевого ритму плода зменшилась і відбулося уповільнення. Потім один акушер підняв можливість кесаревого розтину, але запропонував почекати ще годину, щоб побачити, чи прогресують пологи. Однак незабаром після цього відбулася гіперстимуляція маткових м’язів, тахікардія плода та обрано кесарів розтин.
Дитина народилася приблизно через 50 хвилин після прийняття рішення. Він страждав від гіпоксичного ішемічного пошкодження мозку та діагностовано спастичний церебральний парез з урахуванням усіх чотирьох кінцівок. Дитина прикута до інвалідного візка, її можна годувати лише через шлунковий зонд, але його інтелектуальні здібності нормальні, і він також може спілкуватися за допомогою спеціальних технологій.
Під час судового позову після пологів звинувачували в тому, що медперсонал не припиняв введення окситоцину, а оскільки кесарів розтин відбувся приблизно через 50 хвилин після прийняття рішення, оперативна зала не була надана вчасно для проведення процедури.
Присяжні присудили пацієнтові збитки в розмірі 12 мільйонів доларів за виявлення того, що операційна була недоступна вчасно через упущення медсестер. Оскільки раніше була досягнута позасудова домовленість з акушером та лікарнею про те, що максимальна сума, що підлягає сплаті, може становити 1,6 мільйона доларів та 3 мільйони доларів, відповідно, сума компенсації була зменшена до 4,6 мільйона доларів. Через позасудове врегулювання вирок зобов’язав лікаря загальної практики та персоналу виплатити решту 7,4 мільйона доларів.
Сучасна OB/GYN • Т. 53, № 7/2009 липня