Моя мета цього круглого столу - відповісти на питання, які ми задаємо собі щодня під час консультації:

ожиріння

- Що я можу робити з дітьми із зайвою вагою?

- Хто буде ожирілими дорослими?

- Як і в якому віці я це роблю?

- Чи можу я передбачити успіх свого втручання?

Екзогенне ожиріння - це харчова хвороба, яка визначається надлишком жиру в організмі в результаті вживання дієти з калорійністю, що перевищує потреби дитини.

З 1998 р. ВООЗ вважає ожиріння глобальною епідемією. У дитячому та юнацькому віці це найпоширеніший метаболічний розлад, а також основна незадекларована хвороба. Поширеність у розвинутих країнах за останні 15 років потроїлася (13).

Ожиріння має багатофакторну етіологію, де принципово важливе значення мають вільна доступність їжі, зміна харчових звичок, малорухливий спосіб життя чи психологічні та соціальні фактори. Однак очевидно, що існують генетичні фактори, які схильні до ожиріння, як це було доведено в ході досліджень у сімействах унівітеллінів та бівітеллінів або близнюків. Однак лише невелика кількість ожирінь є моногенними, і переважна більшість має полігенну основу. (10)

Визначення ІМТ - це дуже специфічний метод вимірювання жиру в організмі, і його легко застосувати у наших консультаціях. Сьогодні це розглядається консенсусом:

ІМТ> 85: ПЕРЕВАГА

ІМТ> 95: ОЖІРЕННЯ

Ожиріння - це хронічне захворювання, результати якого при лікуванні, як дієтичному, так і зміні активного та/або фармакологічного способу життя, є дуже обмеженими, тому ПРОФІЛАКТИКА - ПРІОРИТЕТ (14) та багато іншого, знаючи, що:

- 30% дорослих страждали ожирінням у дитинстві. (1)

- Ожиріння, яке починається в дитинстві, може мати гірші наслідки, ніж ожиріння, яке починається у зрілому віці. (1)

- Можна очікувати, що захворюваність та смертність, що перевищують ожиріння, можуть перевищувати рівень, спричинений тютюном. (2).

Стратегії профілактики поділяються на:

1- УНІВЕРСАЛЬНА ПРОФІЛАКТИКА

2- ВИСТАВЛЕННЯ НАСЕЛЕННЯ НА РИЗИК АБО ВИБОРНА ПРОФІЛАКТИКА

3- ЛІКУВАННЯ ДИТИНИ З ПЕРЕВІРШЕННЯМ ТА ЦІЛІ

Важливість профілактики стає все більш очевидною. Однак сьогодні ефективність цих програм ще не продемонстрована, дані обмежені (3).

Наступні рекомендації ґрунтуються на документі консенсусу Іспанської асоціації педіатрії, Іспанського товариства громадського харчування та Іспанського товариства вивчення ожиріння, які в основному побудовані навколо так званих "критичних періодів ожиріння" (перший рік, до 6 років та підліткового віку). (4)

1- УНІВЕРСАЛЬНА ПРОФІЛАКТИКА

- Сприяння грудному вигодовуванню. В ідеалі він повинен досягати 6 місяців життя. Було продемонстровано захисний ефект для майбутнього ожиріння, і його тривалість обернено пов'язана з ризиком ожиріння. (2)

- Правила дієтичного харчування: Педіатр повинен періодично стежити за харчуванням та користуватися перевагами відвідувань дитини, щоб пам’ятати, що вживання промислової випічки, солодощів, закусок, солодких безалкогольних напоїв має бути обмеженим, а алкогольні напої заборонені (у підлітків).

- Зменшення їжі з високим вмістом жиру. Буде рекомендовано адекватне споживання мононенасичених жирів (оливкова олія) та поліненасичених (соєва олія, риба та ін.), А також зменшення вмісту насичених жирів (холодне м’ясо, тістечка, морозиво тощо)

- Уникайте надмірного споживання білка. У дитячому віці надлишок споживання білка сприяв би диференціації преадипоцитів до адипоцитів через збільшення виробництва IGF1, що також сприяло б жировому відновленню 1-го дитинства. Однак ця гіпотеза ще не підтверджена. (5)

- Сприяйте споживанню складних вуглеводів. Слід обмежити вуглеводи з високим глікемічним індексом та швидким всмоктуванням, які спричиняють швидке підвищення рівня глюкози та інсуліну в крові після їжі з подальшою гіпоглікемією, що викликає почуття голоду та сприяє новому прийому їжі, яка сприяє ожирінню дитини, тим самим встановлюючи порочне коло. Тому солодкі безалкогольні напої та цукри з харчових продуктів не рекомендуються, а також рекомендуються складні вуглеводи (з низьким глікемічним індексом та повільним засвоєнням), такі як крупи, фрукти, овочі та бобові.

- Проста схема базується на харчовій піраміді: на нижчому рівні знаходяться злаки, овочі, фрукти, бобові, овочі, сир та йогурт, які повинні бути основою раціону та прийматися щодня. В середині - нежирне м’ясо, риба та яйця, які слід їсти кілька разів на тиждень. У верхній частині - червоне м’ясо, яке слід їсти в невеликій кількості (кілька разів на місяць). Цей тип дієти повинен бути адаптований до нашого середовища, з урахуванням особливостей середземноморської дієти (оливкова олія як основний внесок жиру в раціон) та кулінарної підготовки за допомогою варіння та запікання, уникаючи додавання соусів.

Щоб запобігти невідповідним харчовим звичкам, вік, у якому повинні навчатися діти, становить від 3-4 років.

Ми будемо з цими порадами також займатися профілактикою таких захворювань, як атеросклероз, діабет, дисліпідемія, ССЗ та інші дегенеративні або злоякісні захворювання, пов'язані з дієтою

- Сприяння більшій фізичній активності: Очевидне зниження фізичної активності у дітей з раннього віку за останні 20-30 років пояснюється багатьма факторами:

- Модернізація будинку та будівель (наприклад, ліфт)

- Масове використання механізованого транспорту

- Небезпека, яку представляють ігри в самих урбанізаціях

- Поширення сидячих розважальних заходів

- Найбільше часу приділяється інформаційним технологіям: телебаченню, відеоіграм, мобільній телефонії, Інтернету та персональному комп'ютеру. Телевізор заслуговує на особливий коментар. Це, мабуть, діяльність, на яку наші діти витрачають найбільше часу. Перегляд телевізора зменшує фізичну активність, а також сприяє прийому їжі, яку рекламує сам телевізор.

Основними профілактичними заходами, які може вказати педіатр, є:

- Рекомендуйте не їсти під час перегляду телевізора

- Скоротіть години телевізора. Уникання телевізора в дитячих кімнатах

- Залучення дитини до дрібних домашніх справ.

- Спробуйте робити структуровані фізичні навантаження (плавання, їзда на велосипеді, біг, танці тощо)

- Залучайте сім’ю до цього більш активного способу життя з менш сидячими вихідними.

2 - ВИЗНАЧЕННЯ НАСЕЛЕННЯ НА РИЗИКУ:

- Сімейна історія: Якщо один із батьків страждає ожирінням, ризик ожиріння у зрілому віці потроюється, а якщо обидва страждають ожирінням, коефіцієнт шансів (АБО) збільшується до більш ніж 10. Ожиріння до 3-річного віку батьків є більш передбачуваним майбутнього ожиріння, ніж власна вага (2)

- Періоди клінічного значення: У дитячому віці є 3 критичні періоди ожиріння: 1-й рік, до 6 років та підлітковий вік. Після зниження ІМТ, що починається на 2-му році життя, може відбутися ранній відскок жирової тканини, який, якщо це відбувається до 6 років, збільшує ризик ожиріння в подальшому.

Подібним чином, у дошкільному віці ожиріння передбачає можливе ожиріння в майбутньому.

Після 10 років ожиріння батьків є менш важливим, ніж ожиріння дитини, для прогнозування ожиріння у дорослому віці. Таким чином, підліток із ожирінням має 80% ризику ожиріння у зрілому віці. (У дитини з ожирінням у віці 4 років 20% ризику ожиріння в майбутньому)

- Немовлята матерів з гестаційним діабетом народжуються великими, і хоча вони згодом знижуються до норми, вони мають більший ризик ожиріння в майбутньому (2).

3 - ЛІКУВАННЯ ДИТИНИ З ЗАЙМОВОЮ ВАГОЮ

Мультидисциплінарна програма, що поєднує обмеження в харчуванні, підвищену фізичну активність, продовольчу освіту та модифікацію поведінки, є основою лікування.

Поведінкова терапія: вона заснована на вивченні самоконтролю, стратегій контролю стимулів у сімейному оточенні, модифікації стилю харчування щодо здорового збалансованого харчування, модифікації моделей фізичної активності з особливою мотивацією до рекреаційних занять із соціальними підкріплення через сім'ю. Улюблені позитивні повідомлення, що покращують самооцінку. Проблеми, пов’язані з нав'язливими та тривожними думками, вирішуються за допомогою когнітивних методів. (6, 1)

Самоконтроль входить до керівних принципів психологічного лікування. Пацієнт повинен оцінити своє споживання, не вимагаючи глибоких знань, але чітко знаючи, що вони роблять щодо того, що вони їдять, як вони це роблять та вправи, які вони виконують.

Сімейне втручання дуже важливо, оскільки сімейні моделі дуже впливові. Програма може бути скомпрометована, якщо хтось із батьків надмірно жорсткий або стурбований, або існує несвідоме ставлення до дисциплінарного вживання їжі або прихильності. Батьки повинні нести повну вагу лікування для дітей віком до 5 років. Дітям від 5 до 9 років буде покладено певну відповідальність, але сім'я буде пильною та відповідальною. У віці старше 9 років дитина отримуватиме більший рівень відповідальності, і вже в підлітковому віці роль сім'ї значно зменшується (7)

Дієтичне лікування: диференціація низькокалорійних дієт від дієтичної гігієни, інформація про тимчасово заборонені продукти, доцільні стандарти харчування, рекомендації щодо приготування їжі тощо. Після ознайомлення з бібліографією я посилаюся на статтю групи дитячої ендокринології лікарні госпіталю де Крус із вичерпним та докладним поясненням дієтичних норм та норм поведінки. (7)

Фізичні вправи: Буде шукатися та, яка спочатку є більш привабливою і з реальними можливостями робити це. Будемо намагатися злегка різко і не напружено починати, щоб уникнути подальшого відмови. Настійно рекомендується уникати придбання гімнастичних інструментів або подібних для домашнього використання (стаціонарний велосипед, наприклад), нормою є відмова після періоду нудьги.

Вправа повинна бути:

- Шукайте найбільш підходяще з пацієнтом та родиною

- Мало залежності від багатьох людей

- Попрактикуйтеся з 2 або 3 людьми для подібних цілей

- Шукайте грайливий аспект

Однак таке лікування є складним і часто засмучує, і з тією особливістю, що в дитячому віці втрата ваги повинна бути досягнута при збереженні поздовжнього зростання. Тому цікаво знати, які стратегії мультидисциплінарного лікування є більш ефективними.

Ми провели пошук найкращих доказів із використанням методології EBM, яка є найкращим на сьогодні методом лікування надмірної ваги у дитячому віці, і ми виявили, що після проведення бібліографічного пошуку, відбору найкращих статей, в даному випадку систематичних оглядів, критичного читання та проведення CAT, (TVC) (доповідь на критично оцінену тему), ми дійшли висновку, що бракує вагомих доказів про ефективність тих втручань, на яких ґрунтується визначена стратегія. Наші висновки, засновані на систематичних оглядах (8, 9, 11), а також висновки, зроблені CAT з Мічиганського університету (12), такі:

ПОТОЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПЕРЕВАГИ В ДИТИНСТВІ ЗАСНОВАНО НА МОДИФІКАЦІЇ ЖИТТЯ

Лікування надмірної ваги у дітей засноване на запобіганні сидячому способу життя та пропаганді фізичних навантажень разом із залученням сім’ї, як необхідної підтримки для набуття здорових харчових звичок.

Коментарі систематичних оглядів:

- Немає доказів того, що будь-яке фармакологічне лікування є ефективним для лікування дитячого ожиріння

- Низькокалорійні дієти менш ефективні в середньостроковій перспективі, ніж модифікація способу життя

- Запобігти ожирінню можна, змінивши спосіб життя, наприклад, збільшивши фізичну активність або зменшивши телевізійний час

- Випробування показують подібні результати порівняння зростаючої фізичної активності та зменшення сидячої поведінки.

- Для успішного лікування необхідна підтримка сім’ї.

- Чим раніше втручання, тим кращі результати

- Модифікація звичок за допомогою поведінкової терапії є важливим компонентом у лікуванні дитини із зайвою вагою

- Діти краще за батьків реагують на зміни у поведінці з кращими результатами.

- Виглядає розумним уникати програм масового скринінгу для дітей, що страждають ожирінням, і обмежувати пропозицію лікування відібраними пацієнтами, і завжди в рамках контрольованого, мультидисциплінарного підходу.

Після цього круглого столу ми сподіваємось надати ще більше даних, щоб підтвердити, що:

ОЖИРЕННЯ - ЧАСТЕ, СЕРЬОЗНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ, ТРУДНЕ ЛІКУВАННЯ, І ТЕ, ЩО ВПЛИВАЄ НА ЦІЛЕ СУСПІЛЬСТВО. ЦЕ ПЕРШИЙ КАТЕГОРІЙНИЙ ВИКЛИК ДО ГРОМАДСЬКОГО ЗДОРОВ’Я ТА ПЕДІАТРІЯ МАЄ МАТИ ПРИОРИТЕТНУ РОЛЬ, І ПРОФІЛАКТИКУ ТА ЛІКУВАННЯ ТА ПІДВИЩЕННЯ СУСПІЛЬСТВА, ПРИЄДНАННЯ ДО СИЛ ІНСТИТУЦІЙ, ШКОЛ, МЕДІА І ДР. ЗМІНИТИ ЗУПИНИТИ ЦЮ НОВУ ЕПІДЕМІЮ

PS: - Я включаю до Бібліографії популярну книгу Хуана Мадріда Конеси (ендокринолога) про ожиріння за її практичність, науково обґрунтований, розважальний формат і зручний для читання тим батькам, яким це може бути цікаво. (п'ятнадцять).

1) Денніс М. Стайн. Ожиріння в дитинстві та підлітковому віці. Clin.Ped.NA 2001; 4: 867–896

2) Комітет з питань харчування. AAP. Профілактика дитячої надмірної ваги та ожиріння. Педіатрія 2003; 112: 424

3) Campbell K, Waters E, O`Meara S. Втручання для запобігання ожирінню у дітей (Cochrane Review). База даних Cochrane Sys Rev 2002; 2

4) Serra I, Aranceta J, Perez C, et al. Критерії профілактики ожиріння серед дітей та молоді: консенсусний документ AEP. AEP-SENC-SEEDO, редактори.

5) Хоппе C, Molgaard C, Thomsen BL. Споживання білка у віці 9 місяців пов’язане з розміром тіла, але не з жиром у 10-річних датських дітей. Am J Clin Nutr 2004; 79: 494-501

6) Бустос Лозано G, Морено Мартін F, Кальдерін Марреро, Массачусетс. Порівняльне дослідження між медичними порадами та когнітивно-поведінковою груповою терапією при лікуванні дитячого ожиріння. Esp Pediatr 1997; 47: 135

7) Martul P, Rica I, Vela A. Лікування ожиріння у дітей та підлітків. Esp Pediatr 2002; 56:17

8) компакт-диск Summerbell, Ashton V, Campbell KJ. Втручання для лікування ожиріння у дітей (огляд Кокрана). База даних Cochrane Sys Rev 2003; 3.

9) Леонард Х, Епштейн, Мішель Д. Майєрс. Лікування дитячого ожиріння. Педіатрія 1998; 101: No 3 Supplem: 554

10) Пеньяльва А, Дієгес С. Ожиріння. Посередники. Майбутні методи лікування. Педіатр Contn 2003; 1 (2): 86-9

11) Шотландська мережа міжвузівських настанов. Порушення ожиріння у дітей та молоді. 2003. www.sign.ac.uk

12) Mc Nally P . Дієта та/або програми фізичних вправ як методи лікування дитячого ожиріння. CAT університет Мічигану. Кафедра педіатрії. www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/CATS

13) Aranceta J. Serra LI. Дитяче та юнацьке ожиріння. Енкідне дослідження. Ред. Массон 2001

14) Далмау Дж., Віторія І. Профілактика ожиріння у дітей: здорові звички. Педіатр Contin 2004; 2 (4): 250-4

15) Мадрид Конеса Дж. Надмірна вага та ожиріння, як їх запобігти, як лікувати. Еспаса-практичний. 2002 рік