Слідкуй за нами на:
Контроль факторів ризику
Заходи гігієни дієти або модифікація способу життя
Безсумнівна ефективність медичних та хірургічних методів лікування не повинна змусити нас забувати про модифікації способу життя (МЕВ), які можуть забезпечити додаткові переваги за меншу ціну, хоча вони вимагають більших зусиль з боку пацієнта. Дані клінічних випробувань відсутні, і отримати їх дуже складно щодо того, чи утримання від куріння, втрата ваги, регулярні фізичні вправи, припинення надмірного вживання алкоголю та покращення дієти (менше солі, менше насичених жирів, більше фруктів, овочі та риба) зменшують ризик рецидивів ССЗ, але ці модифікації, ймовірно, допомагають 19,26. У будь-якому випадку, при вторинній серцево-судинній профілактиці дотримання пацієнтом норм, навіть при МЕВ, зазвичай є кращим.
Усі пацієнти, які перенесли інсульт (або ТІА), повинні отримати відповідну пораду щодо зміни способу життя: дієта, зниження ваги при надмірній вазі та регулярні фізичні вправи (С).
Хоча клінічних випробувань не існує, і вони, ймовірно, не будуть проводитися, когортні дослідження показали, що відмова від куріння призводить до зменшення ризику перенесення нових інсультів 27-29, що, за оцінками, становить 50% 26. Методологія втручання подібна до тієї, що обговорюється в розділі про первинну профілактику інсульту; Важливо пам’ятати, що пацієнти, які вже перенесли інсульт, зазвичай більш готові кинути палити 30 .
Усі люди, які перенесли інсульт (або ТІА), повинні кинути палити (В), для чого їм буде вказана тверда порада (В) або мотиваційне співбесіда (А), з можливістю лікування замінниками нікотину або бупропіону (А).
Контроль високого кров'яного тиску
Як і у випадку з первинною профілактикою, не може бути й мови про переваги зниження артеріального тиску у пацієнтів, які вже перенесли цереброваскулярну подію. У метааналізі 9 клінічних випробувань, в які було включено невелику кількість людей, які пережили інсульт, відносне зниження ризику при застосуванні антигіпертензивного лікування становило 29% 2 .
Попередні результати дослідження PATS 31 повідомили, що зниження АТ на 5 мм рт. Ст. І АД на 2 мм. Рт. У пацієнтів, які перенесли ТІА або інсульт без великих наслідків, при лікуванні на основі індапаміду, діуретику, значно зменшило ризик нового епізоду у 29%; ці результати були подібними у пацієнтів з нормотонічною та гіпертонічною хворобами.
Зовсім недавно дослідження PROGRESS 32 дійшло висновку, що терапевтична стратегія, заснована на діуретику (індапамід) та інгібіторі перетворюючого фермент ангіотензину (АПФІ), периндропілу, у пацієнтів з цереброваскулярними захворюваннями в анамнезі або ТІА зменшує на 43% появу новий інсульт (NNT 11, через 5 років); користь спостерігалася як у гіпертоніків, так і у нормотензивних пацієнтів, а також для будь-якого типу інсульту (ішемічного та геморагічного). У групі плацебо було більше смертельних інсультів, але різниця не була суттєвою. Зниження ризику інсульту у пацієнтів, які отримували лише периндоприл, не було значним у групі плацебо (можливо, через невелику вибірку в цій підгрупі).
У цьому дослідженні 32 існування кривої "J" не було продемонстровано, існування якої визначало б, що нижче оптимального та невідомого рівня артеріального тиску мозкова перфузія може бути знижена, що не робить інвалідом той факт, що у цих пацієнтів ми слід поступово знижувати показники артеріального тиску, уникаючи різких змін, які можуть пошкодити мозковий кровообіг.
-- Артеріальний тиск повинен бути знижений нижче 140/80 мм рт.ст. (А) і в ідеалі нижче 130/85 мм рт.ст. (С).
-- Терапевтична стратегія повинна базуватися на тіазидному діуретику та/або ІАПФ (A).
Контроль гіперліпідемії
Як і при первинній профілактиці, немає досліджень, які б повідомляли про ефективність гіполіпідемічного лікування при рецидивах інсульту, але дослідження SPARCL проводиться у пацієнтів з інсультом або ТІА та без ішемічної хвороби серця, з цією метою 33. Дослідження HPS 34 охопило 1820 пацієнтів з ТІА або інсультом, але вільних від ішемічної хвороби артерії, у яких було продемонстровано незначне зменшення на 10% появи нового інсульту (ішемічного або геморагічного); З іншого боку, частота великих судинних епізодів була значно зменшена (23%) (NNT 102, за 1 рік) 35. Подібним чином, дослідження PROSPER 36 включало 649 пацієнтів з інсультом, у яких не було продемонстровано зменшення рецидивів або затримки когнітивних порушень у літніх людей, що могло бути пов'язано з короткою тривалістю дослідження, оскільки інші клінічні випробування показали, що зменшення при інсульті зазвичай значущий через 3 роки. Клінічних випробувань з іншими препаратами, крім статинів, немає.
Терапевтичної мети, яку потрібно досягти, не було точно визначено, але можуть бути зроблені ті ж міркування, що і при первинній профілактиці інсульту.
-- Пацієнтів з інсультом або ТІА в анамнезі слід лікувати статином для профілактики коронарних подій (A).
-- Терапевтичною метою буде підтримка рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (LDL-C) .Контроль діабету
Немає досліджень щодо впливу глікемічного контролю на попередження рецидивів у пацієнтів, які перенесли інсульт. Однак рекомендується хороший контроль за всіма додатковими перевагами, які він має для пацієнта 19 .
Хороший контроль глікемії рекомендується хворим на цукровий діабет, які перенесли інсульт (C).
Мета-аналіз продемонстрував за допомогою аспірину 25% зниження частоти серцево-судинних нападів, не смертельних випадків або серцево-судинної смерті у пацієнтів, які раніше перенесли інсульт або ТІА.25; зокрема, запобігали 36 епізодів на кожні 1000 пацієнтів, які отримували лікування протягом 2 років. Ця перевага переважала збільшення екстракраніальних основних кровотеч. Розрахована оптимальна доза аспірину становила 75-150 мг/добу.
Асоціація інших антиагрегантів недостатньо вивчена, за винятком дипіридамолу (400 мг/добу) та аспірину (50 мг/добу), ефект яких удвічі більший, ніж обидва монопрепарати окремо 2 для профілактики інсульту (немає коронарний інфаркт), хоча дипіридамол може спричинити розширення коронарних судин та викликати стенокардію при навантаженні 37, тому не рекомендується регулярно застосовувати цю комбінацію. В іспанському дослідженні 600 мг/день трифлусальної терапії у 2113 пацієнтів з ТІА або інсультом протягом 30 місяців було подібним до 325 мг/день аспірину для профілактики інсульту або інфаркту міокарда, але з меншою кількістю ускладнень кровотечі 38 .
Клопідогрель трохи перевершує аспірин у профілактиці інсульту, 39 тому він є альтернативою, коли аспірин не можна застосовувати, і навіть може бути найкращим у пацієнтів з попереднім інсультом, захворюваннями периферичних судин, ішемічною хворобою, діабетом, після коронарної операції 2 або якщо інсульт з’являється у пацієнтів, які вже отримували аспірин 26, хоча на даний момент його висока ціна обмежує його застосування. Поєднання аспірину та клопідогрелю покращує ефективність обох препаратів окремо при нестабільній стенокардії 40, але це не доведено при інсульті, оскільки результати дослідження МАТЧ 41 не показують, що існує перевага асоціації над застосуванням клопідогрелю ізолювати у зменшенні рецидивів інсульту у пацієнтів з попереднім ТІА або інсультом; навпаки, нефатальні крововиливи збільшуються. В даний час тиклопідин не використовується через проблеми з токсичністю порівняно з більшою безпекою клопідогрелю.
-- Аспірин (75-150 мг/добу) слід застосовувати для зменшення рецидивів атеротромботичних ішемічних інсультів (А).
-- У пацієнтів, які не можуть лікуватися аспірином, альтернативою є клопідогрель (75 мг/добу) (А) або трифлусал 600 мг/добу (А). Якщо нічого з перерахованого не можна використовувати, можна вказати дипіридамол (200 мг/12 год) (B).
-- TAO показаний, з терапевтичною метою INR 2-3, у пацієнтів з кардіоемболічним ішемічним інсультом, пов’язаним з фібриляцією передсердь (A) або іншими захворюваннями серця, навіть якщо вони не перебувають у фібриляції передсердь (загалом, рекомендація B ступеня) . У пацієнтів із протезними клапанами терапевтичною метою буде INR 2,5-3,5 (B).
-- ТАО не слід застосовувати після некардіоемболічного інсульту, за винятком деяких особливих ситуацій: атеромаортальної, веретеноподібної аневризми базилярної артерії або дисекції шийної артерії (С).
-- У літніх людей з лейкоараозом слід уникати прийому ТАО (С).
Примітка: Існує значна клінічна суперечка щодо оптимальної дози аспірину для профілактики серцево-судинної системи. Зокрема, що стосується цереброваскулярної профілактики, опубліковані дослідження включають дуже мінливі дози від 30 до 1300 мг/добу, які також різні для кожної клінічної ситуації, що ускладнює стандартизацію однієї дози для всіх випадків. Немає постійних доказів того, що низькі дози менш ефективні, ніж високі, але вони безпечніші 49. У пацієнтів із встановленим ТІА або інсультом мета-аналіз дійшов висновку, що доза з найкращим співвідношенням ризик/користь становить 75–150 мг/добу 25. При гострих інсультах проводяться лише клінічні випробування з дозами від 160 до 300 мг/добу, тому ми не маємо експериментальної підтримки щодо використання менших доз 49. У пацієнтів із фібриляцією передсердь застосовували дози від 75 до 325 мг/добу, хоча ця остання доза - та, з якою існує більше доказів 50. Це причина, яка виправдовує те, що рекомендована доза в кожній клінічній ситуації в цьому протоколі є різною.
Каротидна ендартеректомія знижує ризик інсульту або смерті у пацієнтів із симптоматичним стенозом (ТІА або інсультуючий інсульт) іпсилатеральної внутрішньої сонної артерії більш ніж на 70%, на 48% за 2,5 роки. У пацієнтів із 50-69% стенозом зниження ризику становить 27% за 5 років. При стенозі менше 50% ризик зростає на 20% за 2 роки 51. Ці результати застосовні лише тоді, коли рівень хірургічних ускладнень менше 6%.
Рішення про втручання ґрунтується не лише на ступені стенозу, але й на існуванні інших факторів, що підвищують ризик, якщо воно не втручається (вік, жінка, гіпертонія, іпсилатеральний прикус) або в результаті хірургічного втручання саме втручання 37, 51 (ішемічний або геморагічний інсульт, смерть, інфаркт міокарда, місцеві неврологічні ураження, аневризми, тромбоз глибоких вен.). Інші клінічні ситуації, в яких хірургічний ризик зростає, складають 52: жінки, хвороби периферичних артерій, старші 75 років, хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ), хвороби серця, АТ> 180 мм рт.ст. та важка оклюзія контралатеральної сонної артерії.
Хірургічне втручання також не показано, якщо інсульт є серцево-емболічним, або якщо є лейкоараоз, важка інвалідність або суттєва медична супутня патологія 19. У деяких підгрупах пацієнтів користь більша, ніж у інших: ТІА, амавроз фугакс, інсульт з мінімальними наслідками або пацієнти з помірним внутрішньочерепним та важким позачерепним стенозом. При 50-69% стенозу його можна випробувати людям похилого віку або пацієнтам із симптомами півкулі, що не мають сітківки, внутрішньочерепним стенозом або неправильними бляшками 19 .
Анастомоз між поверхневою скроневою артерією та середньою мозковою артерією не є корисним для профілактики інсульту у хворих на ТІА або попередній інсульт та внутрішній сонний стеноз 2,19 .
Дослідження CAVATAS 53 порівнювало ангіопластику з каротидною та хребцевою ендартеректомією та не показало, що перше перевершує це, тому його використання слід обмежити контрольованими клінічними випробуваннями або коли ендартеректомія не може бути виконана 2,54 .
-- Каротидна ендартеректомія показана пацієнтам із симптоматичним стенозом> = 70%, без важкого неврологічного дефіциту та протягом 180 днів після ішемічного інсульту. Це справедливо лише для центрів з частотою ускладнень після операції нижче 6% (A).
-- Ендертеректомія може бути зроблена у чоловіків із нещодавніми симптомами півкулі та 50-69% стенозом (C).
-- Ендартеректомія не рекомендується при стенозах менше 50% (А).
-- Каротидна ангіопластика може бути показана, якщо ендартеректомія технічно неможлива, протипоказана або у разі рестенозу після ендартеректомії або якщо обструкція не обумовлена атеромою (C).
-- Пацієнти повинні отримувати клопідогрель та аспірин до, під час та до 1 місяця після ангіопластики (С). Хоча ця рекомендація включена до Європейського посібника з лікування інсульту 2003 року, 2 з огляду на результати дослідження MATCH 41, хоча вона не проводилась у післяопераційних хворих, ймовірно, її слід переглянути.
Замісна гормональна терапія
Дослідження 664 жінок у постменопаузі, які перенесли ТІА або інсульт, які отримували естрогени протягом 2,8 років, не тільки виявило, що нефатальні інсульти не зменшувались, але також виявило, що у них клінічний перебіг гірший і кількість смертельних випадків збільшився на 55. Як і при первинній профілактиці, застосування ЗГТ не можна рекомендувати при цьому показанні (A).
Зниження гомоцистеїну
Хоча, як ми вже бачили, взаємозв'язок між гіпергомоцистеїнемією та атеротромботичною хворобою є сильним 56,57, опубліковано клінічне випробування на 3680 дорослих, які пережили інсульт без інвалідності та лікувались протягом 2 років у 2 складах високих або низьких доз вітаміну B 6, B 12 і фолієва кислота. У цьому дослідженні показники гомоцистеїну зменшувались на 2 мкмоль/л між обома групами без значного зменшення появи нових інсультів, 58 що могло бути пов’язано з низьким досягнутим зниженням через обмежене спостереження час, оскільки в штатах Якщо зернові культури вже збагачені фолієвою кислотою або тому, що результати когортних досліджень включають деяку упередженість, що робить користь від зниження значень гомоцистеїну невідтворюваною (як це було при ЗГТ) 59 . На даний момент, до публікації ще 2 досліджень (WATCH та HOPE-TOO), не можна рекомендувати добавки вітамінів для зниження рівня гомоцистеїну в профілактиці інсульту (A), хоча рекомендація дотримуватися середземноморської дієти, багатої вітаміни та фолієва кислота підтримуються (С).
У таблиці 3 узагальнено вплив, який вищезгадані втручання для первинної та вторинної профілактики інсульту мають на щоденну клінічну роботу сімейного лікаря, виміряну як NNT за 2 роки. Нефармакологічні втручання не були включені до таблиці 60 .